中医诊断学第三章舌诊舌苔

普通高等教育“十五”国家级规划教材中医诊断学,第三章 舌 诊王 勇,2018/1/24,1,中医诊断学,第三节 望舌苔,舌苔,是舌面上的一层苔状物。正常之苔是由胃气蒸动胃阴上潮于舌所形成,异常之苔则是由胃中浊气上泛于舌所致。由于患者的胃气有强弱,病邪有寒热,故可形成各种不同的病理性舌苔。望舌苔要注意苔质和苔色两方面的变化。现代研究证实, 丝状乳头是形成舌苔的基础，乳头间夹杂有食物残渣、脱落细胞、细菌、唾液等。望诊遵经望舌诊法提纲：舌常有胎也，无苔者虚也。胎垢薄者，形气不足；胎垢厚者，病气有余。白胎者病在表；黄胎者病在里；灰黑胎者，病在少阴。胎色由白而黄，由黄而黑者，病日进；胎色由黑而黄，由黄而白者，病日退。,2018/1/24,2,中医诊断学,一、苔质,苔质即舌苔的质地、形态。主要包括舌苔的厚薄、腻腐、润燥、剥落等。（一）薄、厚苔特 征：舌苔的厚薄以“见底”、“不见底” 作为衡量标准。透过舌苔隐约可见舌质者，称为薄苔；不能透过舌苔见到舌质者，称为厚苔。临床意义：主要反映邪正的盛衰和邪气之深浅。辨 证：薄苔提示外感疾病初期在表，病情轻浅，或内伤轻证；厚苔提示表邪入里，或胃肠宿食或内有痰湿；舌苔由薄转厚提示邪盛入里；反之则是正复邪却。,2018/1/24,中医诊断学,3,薄 苔,示邪盛病进,示正复邪却,厚 苔,2018/1/24,4,中医诊断学,（二）润、燥苔特 征：干湿适中，不滑不燥，曰“润苔”；舌面水分过多，伸舌欲滴，扪之湿滑曰“滑苔”；舌苔干燥，扪之无津，曰“燥苔”；舌苔干而粗糙，扪之碍手，曰“糙苔”。临床意义：主要反映津液盈亏和输布情况。辨 证：润苔正常表现、若病亦示津液未伤。滑苔主寒、痰饮、主湿。燥苔示津液已伤或津液输布障碍。糙苔热盛伤津之重证,2018/1/24,中医诊断学,5,润 苔,糙 苔,2018/1/24,6,中医诊断学,（三）腻、腐苔特 征：苔质细腻致密，颗粒细小，融合成片，如涂有油腻之状，称为腻苔。苔质疏松，颗粒粗大，形如豆腐渣堆积舌面，称为腐苔。若舌上黏厚一层，有如疮脓，则称脓腐苔。临床意义：主要测知阳气与湿浊之消长。皆主痰浊、食积；脓腐苔主内痈。腐苔为阳热有余，腻苔属阳气被遏。辨 证：薄腻多食积；厚腻多湿热;白腻而滑为痰浊、寒湿;黄腻而厚为痰热、湿热、暑湿等邪内蕴,2018/1/24,中医诊断学,7,腐 苔,腻 苔,腻 苔,2018/1/24,8,中医诊断学,（四）剥苔、类剥苔特 征：舌苔部分或全部剥落，剥落处光滑无苔者为剥苔；若剥落处仍有新生苔质颗粒，或舌乳头可见者，则为类剥苔。临床意义：主胃气不足，胃阴枯竭或气血两虚，亦是全身虚弱的一种征象。辨 证：舌红苔剥多为阴虚；舌淡苔剥或类剥苔多为血虚， 或气血两虚；镜面舌，舌质红绛则属阴虚重证。,2018/1/24,中医诊断学,9,花剥苔,类剥苔,2018/1/24,10,中医诊断学,注意剥苔与类剥苔之区别的同时，还应熟悉以下几个问题：一是剥苔有前剥、中剥、根剥、花剥和镜面舌之异。二是地图舌是指舌苔大片剥落，边缘突起，且剥落部位时时移动。三是剥落部多与其相对应的脏腑病变有关。四是舌苔之有无及消长变化的意义。（即测知胃气、胃阴的存亡，反映邪正盛衰，判断疾病的预后）五是先天性剥苔与病理性剥苔的区别。（前者常见于舌面人字沟之前，呈现菱形，多因先天发育不良所致。）,2018/1/24,中医诊断学,11,(五)偏、全苔特 征：舌苔遍布舌面，称为全苔。舌苔仅布于某一局部，称为偏苔。 临床意义：全苔主邪气散漫。偏苔示邪聚局部。辨 证：苔仅见于舌中，常是痰饮、湿浊停聚中焦；苔偏于左或右，提示肝胆湿热,2018/1/24,中医诊断学,12,全 苔,偏 苔,2018/1/24,13,中医诊断学,（六）真、假苔特 征：舌苔紧贴舌面，刮之难去者，称为有根苔，此属真苔。舌苔不紧贴舌面，刮后舌质光洁者，称为无根苔，即是假苔。临床意义：辨别疾病的轻重、预后。辨 证：病之初、中期，见真苔为胃气壅实，病情较深重；久病见真苔，说明胃气尚存；新病见假苔，病情较轻；久病见假苔，病情危重,2018/1/24,中医诊断学,14,讨论：剥苔、腐苔和假苔是否属无根苔？,二、苔色,（一）白苔特 征：舌面上所附着的苔垢呈现白色。临床意义：主表证、寒证、湿证，亦见于正常人或热证。辨 证：苔薄白而润，可为正常舌象；或表证初起、里证轻者、阳虚内寒；苔薄白而干，多是风热表证；舌苔薄白而滑，主外感寒湿，或水湿内停。苔白厚腻，主湿浊内停；或为痰饮食积。苔白厚而干，主痰浊湿热内蕴；食积化热；积粉苔舌质干红，主温病秽浊湿邪与热毒相结。苔白而燥裂，主燥热伤津。,2018/1/24,中医诊断学,15,薄白苔,白厚腻苔,2018/1/24,16,中医诊断学,（二）黄苔特 征：淡黄苔（微黄苔）、深黄苔（正黄苔）、焦黄苔（老黄苔）。临床意义：主热证、里证。（淡黄热轻，深黄热重，焦黄热极）。辨 证：薄黄苔风热表证，或风寒化热入里。黄腻苔湿热蕴结、痰饮化热，或食积化腐。黄糙苔、焦黄苔主邪热伤津，燥结腑实之证。黄滑苔痰饮化热；或气血亏虚，复感湿热之邪。,2018/1/24,中医诊断学,17,淡黄苔,深黄苔,焦黄苔,2018/1/24,18,中医诊断学,（三）灰黑苔特 征：浅黑苔即灰苔，深灰苔即黑苔，二者常并称。临床意义：主阴寒内盛，或里热炽盛。辨 证：灰黑色浅而润多主寒；色深而燥多属热；灰黑苔，舌面湿润，属阳虚寒湿内盛或痰饮内停。黄腻灰黑苔，属湿热内蕴，日久不化。焦黑苔，舌质干裂起芒刺，属热极津枯。苔黄赤兼黑（霉酱苔），属宿食湿浊久积， 湿热挟痰。,2018/1/24,中医诊断学,19,灰苔,黑苔,2018/1/24,20,中医诊断学,第四节 舌象分析要点及舌诊意义,一、舌象分析的要点（一）察舌的神气和胃气神气舌质红活荣润谓之有神，板硬枯暗谓之无神。概括为舌质的荣枯。荣舌：舌色红润鲜明，活动灵敏，津液充足，虽病属善候，预后良好。枯舌：干枯晦暗，运动失灵，津液枯竭，属恶候，病势危重。,2018/1/24,中医诊断学,21,胃气：有根苔谓之有胃气；无根苔谓之无胃气。有根苔：（1）舌苔紧贴舌面，坚敛牢着；（2）舌苔松厚，刮之舌面仍有苔迹；（3）厚苔脱落，有苔能随之而生。无根苔：（1）舌苔似有似无，甚则光剥如镜；（2）苔厚松腐，刮之即去，舌面光滑，舌苔不易复生。可见，其胃气主要表现为舌苔的生长情况。,2018/1/24,中医诊断学,22,（二）舌体和舌苔的综合分析舌质：舌神：反映生机之有无，舌有神则生机在，舌无神则生机灭；舌色：反映气血之寒热变化，色淡为寒，色深为热，深入血分则色紫或青舌形反映阴阳之虚实变化，形质胖嫩为阳气不足，形质尖瘦为阴血不足，苍老起刺为邪气暴实，齿痕裂纹为正气久虚。舌态：反映危重证候，舌痿软为脏虚至极，舌强硬为邪闭厥阴，歪斜、颤动、短缩均为病邪直中而深入肝肾的证候。,2018/1/24,中医诊断学,23,舌苔苔色：反映寒热燥湿等六气的无形变化，色白为寒为湿，色黄为热为燥，邪入三阴则色灰或黑。苔形：反映痰食水湿等浊物的有形变化，苔厚为有形浊邪内盛，苔少为有形津液不足，苔厚而兼腻主痰湿、兼腐主食积、兼滑主水饮、兼糙主粪结。苔的分布：反映病位的变化。舌苔满布为邪气散漫，舌苔聚集为邪气内结；苔的分布反映邪气的分布，如显于舌尖为邪在上焦，显于舌中为邪在中焦，显于舌根为邪在下焦，显于一边为邪在一侧。,2018/1/24,中医诊断学,24,1、舌苔或舌质单方面异常一般无论病之新久，提示病情尚属单纯。2、舌苔和舌质均出现异常（1）舌苔与舌体变化一致，提示病机相同，主病为两意义之综合。舌质红、苔黄而干主实热证。舌淡嫩苔白润主虚寒证。舌红绛干裂苔焦黄干燥热极伤津。（2）舌苔与舌体变化不一致，则应具体分析两者的病因病机及其相互关系，进行综合判断。淡白舌黄腻苔虚寒之体复感湿热之邪。红绛舌白滑腻苔外感热病营分有热，气分有湿；或素体阴虚火旺，复感寒湿之邪戒食积停滞。,2018/1/24,中医诊断学,25,淡白舌黄腻苔,红绛舌白滑腻苔,2018/1/24,26,中医诊断学,（三）舌象的动态分析外感病：舌苔由薄变厚表邪入里。舌质由常转红绛邪热充斥入之营血。内伤病：舌苔骤退示胃气将绝。舌质由暗渐复淡红病情好转。,2018/1/24,中医诊断学,27,二、临床意义（一）判断邪正盛衰舌质：气血充盛舌体红润。气血不足舌色淡白。舌苔：胃气旺盛舌苔有根。胃气衰败舌苔无根。,2018/1/24,中医诊断学,28,（二）区别病邪性质舌质：燥热为病舌红而干。瘀血内阻舌质紫暗或见瘀点、瘀斑。舌苔：外感风寒苔多薄白。外感风热苔多薄黄。,2018/1/24,中医诊断学,29,（三）辨别病位深浅舌质：邪入营分舌绛。邪入血分舌绛紫。舌苔：邪在卫分苔薄白。邪入气分苔白厚而干。,2018/1/24,中医诊断学,30,（四）推断病势进退舌色淡红转红至绛而紫热入营血舌苔薄白转黄至灰而黑邪热渐甚（五）估计病情预后观察舌体之荣枯和舌苔之有根、无根可判断病情的预后。,2018/1/24,中医诊断学,31,舌诊小结,舌诊在辨证中占居重要地位。舌通过经络气血与脏腑密切相关，舌质可反映脏腑气血的虚实，舌苔可辨别邪气的浅深和胃气的存亡，大抵气病察苔，血病观质。舌淡主虚寒，舌红主热证，青紫为寒（润），为热（燥），白苔主表证、寒证，但亦见于里证及热证；黄苔主里证、热证，但亦见于寒证；黑苔则为寒（润），为热（燥），临证时，舌质与舌苔当综合判断。,2018/1/24,中医诊断学,3