周围神经病概述

周围神经病概述,西安交通大学第一附属医院神经内科 党静霞,1,目录,周围神经病的概念周围神经的解剖和生理周围神经病的发病机制周围神经病的临床表现周围神经病的临床类型周围神经病的辅助检查周围神经病的诊断思路周围神经病的治疗,2,周围神经病概念,周围神经病(Peripheral neuropathy)： 是指由周围运动、感觉和自主神经的功能障碍和结构改变所导致的一组疾病,3,目录,周围神经病的概念周围神经的解剖和生理周围神经病的发病机制周围神经病的临床表现周围神经病的临床类型周围神经病的辅助检查周围神经病的诊断思路周围神经病的治疗,4,周围神经的解剖与生理,周围神经系统：包括位于脊髓软脊膜以及脑干(嗅神经和视神经除外)之外的所有神经结构,10对颅神经，有1个或多个神经节.脊神经相对规则地与脊髓相连.脊髓自上而下分出31对脊神经，包括8对颈神经、12对胸神 经、5对腰神经、5对骶神经和1对尾神经,5,脊神经组成以及分布,6,生理和解剖回顾,周围神经的生理简要回顾 运 动 感 觉 自主神经,有髓纤维,有髓纤维,薄髓纤维 无鞘纤维,薄髓纤维 无鞘纤维,肌肉运动 触觉 冷觉 热觉 心率血压控制 振动觉 痛觉 痛觉 出汗 胃肠 泌尿生殖功能,华山医院神经科,感觉神经分类,根据直径的大小的不同感觉神经纤维可分为A、B、C三型,8,神经纤维和神经传导,神经纤维：有髓纤维：朗飞结无髓纤维,神经冲动的传导：在无髓纤维沿神经纤维连续依次传导，速度较慢在有髓纤维由一个郎飞结到另一个郎飞结跳跃式传导，速度较快,有髓纤维发生髓鞘变性后，施万细胞增殖使郎飞结增多，都可使神经传导速度减慢,9,目录,周围神经病的概念周围神经的解剖和生理周围神经病的病因及机制周围神经病的临床表现周围神经病的临床类型周围神经病的辅助检查周围神经病的诊断思路周围神经病的治疗,10,周围神经的病因及机制,遗传,解剖因素,免疫因素,血管源性,毒物,感染因素,营养、代谢障碍,11,特殊部位病变-解剖因素,周围神经通过许多狭窄的孔隙(椎间孔和颅底神经孔)以及外周的沟及管道(如正中神经行走于腕管，尺神经行走于肘管，腓总神经走行于腓骨小头下等)这些特殊部位是导致外周单神经易于产生嵌压的解剖学基础,特殊部位的解剖因素,12,免疫因素,细胞免疫或体液免疫可攻击神经髓鞘成份产生神经病变血液中的循环抗体与郎飞节处的髓鞘蛋白特异地结合，导致电传导阻滞伴或不伴有相连轴索或髓鞘的损害补体依赖的体液免疫反应也会对神经根或周围神经轴索产生损害选择性损害Schwann细胞或其细胞膜，引起周围神经脱髓鞘而轴突相对完好由于神经根及后根神经节处无血脑屏障，易被免疫、中毒等攻击。,免疫介导的周围神经病变,13,血管性病变、营养代谢障碍,血管性病变周围神经的血液供应来自局部动脉小动脉或微动脉病变，如结节性多动脉炎、糖尿病、结缔组织病变、HIV感染等导致弥漫性或局灶性的动脉病变，阻塞神经营养动脉而引起周围神经病变营养、代谢障碍营养障碍，如VitB1、VitB12等缺乏，导致神经髓鞘形成障碍神经的肌醇代谢紊乱，髓鞘及其脂质的合成和成分的异常,14,带状疱疹病毒感染麻风分支杆菌偏好侵入细小 的有髓神经纤维的许旺细胞和无髓神经纤维轴突在大的有髓纤维由于郎飞结处为绒毛，直径太小，细菌难以入侵，阻止了麻风杆菌沿有髓纤维扩散在麻风患者的小有髓神经纤维轴突的许旺细胞中可见到抗酸杆菌生长，这可以解释为何麻风性PN患者痛温觉减退而反射保留,感染因素,15,毒物作用,毒物选择性损害Schwann细胞或其细胞膜，引起周围神经脱髓鞘特异性地损害神经细胞体、轴膜或轴突转运器目前明确可引起周围神经病变的毒物白喉杆菌毒素：直接作用于后根神经节及其邻近的运动和感觉神经阿霉素：后根处蛋白质合成受阻，继之产生神经损害砷中毒：砷与最大的感觉运动神经的轴浆结合，影响周围神经的轴浆转运长春新碱：损害微管转运系统而损害周围神经,16,基本病理过程,17,典型的病理改变,节段性脱髓鞘(segmental demyelination)周围神经纤维上发生局限性髓鞘破坏，而轴索基本正常。电生理特征：末端潜伏时延长、神经传导速度减慢、CB。主要见于：CIDP，AIDP，CMT等。沃勒变性(wallerian degeneration)周围神经纤维轴突断裂后，其远端的轴突和髓鞘变性，称为“前向死亡”(dying forward)轴突变性(axonal degeneration) 多种原因导致胞体蛋白合成障碍或轴浆运输障碍，导致远端轴突得不到足够的营养，产生逆行死亡(dying back)或长度依赖性。电生理特征：CAMP波幅明显降低，传导速度基本正常。见于：营养、代谢、毒物等。,18,目录,周围神经病的概念周围神经的解剖和生理周围神经病的发病机制周围神经病的临床表现周围神经病的临床类型周围神经病的辅助检查周围神经病的诊断思路周围神经病的治疗,19,临床表现,运动障碍感觉障碍腱反射改变 自主神经功能障碍 畸形和营养障碍,临床表现,周围神经疾病的症状和体征的分布特征对临床诊断有重要的参考价值,20,运动障碍,运动障碍的表现：刺激性症状：束颤、痉挛、痛性痉挛麻痹症状：肌力下降、肌萎缩某些临床体征的价值肌肉萎缩是运动神经元或运动轴索损害的一个显著特征瘫痪严重，而肌肉萎缩不明显，与瘫痪程度不一致，提示神经轴索受损相对较轻，而以髓鞘脱失为主。慢性轴索性周围神经病时，肌肉萎缩程度与无力通常相一致,21,感觉障碍,刺激性症状：异常、过度、过敏、疼痛麻木或感觉异常，如烧灼感、麻刺感、蚁行感、触电感或痛觉过敏等，这些症状在手、足部特别明显疼痛通常是糖尿病、酒精-营养障碍和淀粉样变神经病的表现。主要累及足部，手部受累较少见 麻痹性症状：感觉减退、消失可表现为痛温觉、触觉、振动觉、位置觉等丧失。但根据大、小纤维受累的程度，感觉障碍的程度可能不一样。,22,感觉性共济失调和震颤,感觉性共济失调当本体感受器传入受累而运动功能相对完好时，可出现步态和肢体运动共济失调，这主要与周围神经中的脊髓后索纤维受累有关 感觉性共济失调（通常不伴有肢体无力）可见于糖尿病周围神经病(假性脊髓痨)、 GBS变异型和某些感觉性周围神经病震颤多发性周围神经病也可出现快速的动作性震颤在某些累及粗纤维的神经病中，如自身免疫性周围神经病以及某些类型的CIDP，患者可出现频率较慢的震颤，同时伴有动作笨拙，有时这种震颤类似于小脑病变引起的意向性震颤,23,腱反射改变,与病理改变有关腱反射在脱髓鞘病变时常消失，而在轴索损害时，除非出现肌无力，腱反射可保留与病变神经的种类有关在某些小纤维病变、麻风性神经病变、多发(数）性单神经病变时，腱反射常保留，甚至在痛温觉和自主神经功能显著丧失时腱反射仍保留累及到大的有髓纤维的周围神经病则早期即发生腱反射减退，与肌肉无力不成比例,24,自主神经功能障碍,在某些多发性神经病中，可发生手足疼痛、出汗减少甚至无汗以及体位性低血压等症状其它如无泪、无唾液、阳痿、膀胱和直肠括约肌功能障碍等常见疾病淀粉样变所致周围神经病某些类型的遗传性多发性小纤维神经病糖尿病周围神经病GBS的一种特殊类型全身性自主神经功能障碍,25,畸形和营养障碍及其它,儿童期起病的慢性多发性神经病常可引起手、足和脊柱的畸形遗传性周围神经病中，30患者可发生足部畸形，20患者可发生脊柱畸形营养障碍运动神经纤维的中断而导致其所支配的肌肉出现失神经支配性萎缩病变肢体的皮肤变紧、变薄、皮下组织变厚、指(趾)甲弯曲、起皱，毛发减少,26,目录,周围神经病的概念周围神经的解剖和生理周围神经病的发病机制周围神经病的临床表现周围神经病的临床类型周围神经病的辅助检查周围神经病的诊断思路周围神经病的治疗,27,周围神经病的临床分类,28,LSS,华山医院神经科,大、小神经的正常功能及受损后体征和常见的检查方法,30,多发性神经病,通常全身对称性起病，感觉、运动、自主神经同时受累病变范围内腱反射消失，通常踝反射尤为明显感觉症状和感觉丧失多见于肢体远端，大多数病例足部症状较手部症状明显可有“手套”、“袜套”样感觉障碍肌力减退、肌肉有不同程度的萎缩可有出汗异常、皮肤、指(趾)甲营养障碍等,31,感觉性或运动性神经病,感觉神经元病主要累及神经节细胞而不是周围神经，近端和远端感觉均受累，包括头皮、胸部、腹部、臀部和肢体的远端常伴有感觉性共济失调、运动笨拙，但无肢体乏力运动神经元病主要累及脊髓前角细胞，导致局部肌肉无力、肌束颤动、肌肉萎缩,32,单神经病和多发（数）性单神经病,单神经病定义：是指只有一根周围神经受累导致局部肌肉无力和感觉丧失某些单神经病变需要与某些单神经根病相鉴别,多发(数）性单神经病定义：是指2根以上周围神经干受累，常常是不对称的运动、感觉、反射以及自主神经功能障碍的区域取决于受累神经的分布范围部分病例有时较难与多发性神经病相鉴别,33,神经丛病变,神经丛病变(臂丛或腰骶丛)运动和感觉症状较复杂仅一只肢体受累，运动和感觉障碍与受累的神经根和干有关。,臂丛,腰骶丛,34,目录,周围神经病的概念周围神经的解剖和生理周围神经病的发病机制周围神经病的临床表现周围神经病的临床类型周围神经病的辅助检查周围神经病的诊断思路周围神经病的治疗,35,神经传导速度和肌电图检查,神经传导速度和肌电图检查有助于：判断是否有周围神经损害及损害的范围。判断周围神经损害电生理类型：髓鞘或轴索。但不能确定病因。预后及疗效的判断,MCV上肢40m/s、下肢30m/s提示存在脱髓鞘病变NCV降低不明显，而波幅降低明显，则提示轴索病变,36,神经电生理损害类型,以髓鞘脱失为主的周围神经病：末端潜伏时明显延长。传导速度明显减慢 。获得性者传导减慢在各条神经及同条神经不同的节段程度不一样。遗传性者为对称性的全部神经传导均明显减慢。可以出现CB和或局部传导减慢。F-波潜伏时延长。CMAP波幅基本正常。EMG未见明显的失神经电位。,以髓鞘脱失为主的周围神经病见于：免疫介导性的疾病：CIDP及各种变异型、AIDP、MMN、POEMS、副肿瘤性等。遗传性：CMT、Refesum、HNPP等。嵌压性：CTS、肘管综合征等。其他：血管炎、结缔组织病等。,以轴索变性为主的周围神经病：主要表现为CMAP波幅明显减低，但SNAP减低的意义有限。末端潜伏时、神经传导速度均在正常范围。无。可见大量的失神经电位。,以轴索变性为主的周围神经病见于：轴索型GBS.营养、代谢性：DM，酒精中毒、肝肾性。药物、毒物：淀粉样变性：遗传性：,周围神经病的辅助检查,血液的生化检查：有助于代谢性、中毒性、营养障碍性周围神经病的诊断脑脊液常规及生化检查：有助于AIDP和CIDP的诊断。免疫球蛋白及抗神经抗体的检查：有助于免疫介导的神经病的诊断基因检测：有助于遗传性周围神经病的诊断神经肌肉或神经、皮肤活检,41,小纤维神经病变的检查,自主神经功能的测定 交感皮肤反应心率变异测定定量感觉测定（QST）能评价小纤维功能（温度觉和痛觉）和大纤维的功能（振动觉）主观性较强，效果与患者的配合程度密切相关，其结果也与心理作用有关,42,小纤维神经病变的检查,皮肤活检 能发现常规神经电生理检查不能发现的异常，不存在主观因素影响目前小纤维神经病诊断的“金标准”,43,目录,周围神经病的概念周围神经的解剖和生理周围神经病的发病机制周围神经病的临床表现周围神经病的临床类型周围神经病的辅助检查周围神经病的诊断思路周围神经病的治疗,44,周围神经病的诊断思路,了解起病形式急性起病：炎症性、免疫性、中毒性或血管性病变亚急性起病：中毒性、营养障碍性的神经病缓慢起病者：遗传性病变。肌肉萎缩、常提示病程较长，至少有历时数月之久；高弓足、“爪”型指、趾提示病程更长，更支持遗传性或某种少见的代谢性疾病了解疾病的主要症状运动症状为主伴有轻度的感觉障碍运动-感觉型感觉障碍为主伴有轻度的运动障碍感觉-运动型其它：纯感觉、纯运动或自主神经功能障碍了解疾病的范围单神经病还是多发周围神经病，对称还是不对称等,45,对称性周围神经病的检查步骤,Step1：周围神经病的初始检查尿液检查：尿糖、尿蛋白血液学检查：血细胞计数、ESR、叶酸及VitB12浓度血生化：快速血糖、肝、肾功能，甲状腺激素免疫学检查：多种结缔组织疾病相关抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA），血清蛋白电泳等其它：胸部X线片等神经电生理学检查,46,Step2：进一步检查尿液检查：本周氏蛋白（Bence-Jones蛋白）口服葡萄糖耐量试验脑脊液检查：细胞、蛋白和免疫球蛋白寡克隆带免疫学检查：抗HIV抗体，抗神经元抗体（抗Hu、Yo等抗体）、抗麦胶蛋白抗体、血清血管紧张素II酶、抗神经节苷脂抗体（抗GM1抗体）、抗髓鞘相关糖蛋白抗体干燥综合症的相关检查：唾液流速的测定、唇腺活检,47,寻找肿瘤、淋巴瘤或孤立性骨髓瘤的证据骨骼检查、盆腔超声、腹部和胸部CT、钼靶检查，必要时行PET检查分子遗传学检查可检测有关遗传性周围神经病的相关基因，如：周围神经髓鞘蛋白22基因重复扩增（CMT-I型最常见的病因）或缺失（压力敏感性周围神经病），连接蛋白32突变（X-连锁CMT病），PO基因突变（ CMT-I型的另一种病因）等。神经肌肉活检特殊类型的周围神经病或小纤维神经病仅作为最后的诊断手段,48,单神经病的常见病因,腕管综合征遗传易感性过度活动手腕腕部受伤或关节炎妊娠肥胖症粘液性水肿肢端肥大症原发性和遗传性淀粉样变,尺神经麻痹肘关节骨折或畸形肘关节长时间受压尺侧腕屈肌肌头在肘管内压迫尺神经,49,多发（数）性单神经病的病因,常见病因结节性多动脉炎血管炎糖尿病压力敏感性周围神经病冷球蛋白血症结节病莱姆病HIV感染,少见病因副肿瘤性淀粉样变麻风病系统性红斑狼疮类风湿性关节炎非白血性白血病-淋巴瘤浸润血管内淋巴瘤干燥综合症伴有嗜酸性粒细胞增多和哮喘的血管炎,50,急性多发性周围神经病的病因,药物：呋喃妥因、长春新碱、顺铂、逆转录酶抑制剂等,51,慢性脱髓鞘性周围神经病的病因,CIDP典型CIDP变异型获得性多灶性脱髓鞘性运动-感觉神经病（MADSAM）多灶性运动神经病伴传导阻滞（MMN）纯运动性神经病纯感觉性神经病Charcot-Marie-Tooth病（CMT）I型及X型遗传性压力敏感性神经病（HNPP）其它遗传疾病，如Refsum病，异染性脑白质不良POEMS副蛋白血症相关性脱髓鞘性神经病临床意义不明的-球蛋白病相关神经病孤立性骨髓瘤相关性神经病,52,慢性轴索性周围神经病的最常见的病因,糖尿病酒精尿毒症肝硬化淀粉样变粘液性水肿肢端肥大症,毒物或药物性营养障碍副肿瘤性遗传性感染性：麻风病、HIV感染特发性,甚至在全面评价了慢性多发性神经病后，还有20%-25%的患者找不到病因,53,周围神经病诊断程序,54,患者主诉疑为PN,病史和体检是否支持PN,单神经病,否,是,决定是否行手术治疗（神经修复、移位或解压）,轴索性？脱髓鞘性？是否存在嵌压或压迫？是否存在全身性疾病？,多发单神经病,慢性病程（数年）,其它疾病或随访,电生理检查,轴索性,视具体诊断给予相应的治疗,遗传学检查,血管炎性或其它多灶性神经病,脱髓鞘性伴局灶性传导阻滞,神经活检,CIDP多灶型,检查副蛋白血症、HIV、lyme病,阴性，则按CIDP治疗,对称性多发性神经病,电生理检查,轴索性,脱髓鞘性,亚急性病程（数月）,寻找毒物原因；检查全身性疾病或中毒等,视具体诊断给予相应的治疗,询问家族史，检查家庭成员,遗传咨询和对症处理,CV一致减慢，慢性病程,副蛋白检查，如阴性,CV不一致减慢，有传导阻滞,慢性或亚急性,急性,CIDP,GBS,按CIDP治疗,IVIG或血浆置换,电生理检查,55,目录,周围神经病的概念周围神经的解剖和生理周围神经病的发病机制周围神经病的临床表现周围神经病的临床类型周围神经病的辅助检查周围神经病的诊断思路周围神经病的治疗,56,周围神经病的处理,明确病因及对因治疗免疫因素所致者可进行免疫调节治疗，如使用激素、丙种球蛋白、血浆置换等血管性病变所致者可采用改善微循环等卡压性周围神经病则需解除压迫等中毒性周围神经病可经特异的解毒剂等营养障碍性周围神经病则需要及时补充相应的营养物质，如亚急性联合变性需及时补充维生素B12等糖尿病性周围神经病则需积极控制血糖、改善微循环等,57,促进神经修复、再生和功能恢复 维生素B族及其复方维生素制剂 维生素B12的同源物:甲钴胺、腺苷钴胺等神经生长因子、神经节苷脂、血管内皮生长因子等理疗和体疗预防肌肉挛缩和关节畸形辅助工具帮助行走，如拐杖、矫形鞋等,58,对症治疗神经病理性疼痛可应用抗癫痫药物卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁、普加巴林（pregabalin）、托吡酯、丙戊酸等可试用阿片类药物某些抗焦虑药物以及三环类、SSRI类以及SNRI类抗抑郁的药物：氯丙咪嗪、阿米替林、度洛西汀、文拉法辛 感觉异常阿米替林、加巴喷丁等,59,血管炎性周围神经病,是由