重症急性胰腺炎的诊治进展

重症急性胰腺炎的诊治进展,该领域的研究就像这条充满未知的林荫小路， 让医者好奇，且隐藏着惊喜,外二科 陈杨,相关定义,重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)：具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且伴有器官功能障碍,或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症，或二者兼有。 占急性胰腺炎发病的5%-16%。病情严重，并发症发生率高，病死率在20%-30%左右，病程长者可达数月。,病 因,胆石症是最常见的原因，胆汁进入十二指肠不畅，返流入胰管，胰管内压增高，胰小管和腺泡破裂，胰蛋白酶激活，引起胰腺的自身消化。饮酒是第二病因：直接损害；外分泌增加；返流。高脂血症：甘油三酯被脂肪酶分解，形成有毒性的游离脂肪酸，破坏小血管壁和促进微血栓的形成 ；脂肪直接浸润破坏胰腺细胞微循环障碍：各种原因引起的胰腺供血不足：血液粘稠度增加、微血管栓塞、缺氧 。原发性：无法找到原因的急性胰腺炎（国际最新研究-推荐基因测定） 。其他原因包括：外伤、医源性损伤；药物、病毒感染、内分泌疾病、精神因素等。,急性胰腺炎的发病机制（进展）,1、炎性细胞的级联放大反应： 胰腺各种病因使胰腺排放受阻、缺血等，胰蛋白酶大量激活，糜蛋白酶、弹力蛋白酶、磷脂酶A2被激活，造成胰腺自身消化。 动物实验及临床研究发现磷脂酶A2II、IV同工型在SAP时明显增高，具有调节炎性反应的重要作用。 胰腺本身也是酶依赖性炎性反应的调节者。,免疫细胞的作用及二次打击学说 SAP时体内中性粒细胞、单核吞噬细胞、淋巴细胞产生各种细胞因子，如前列腺素和血小板活化因子的合成。TNF、IL-1诱使中性粒细胞产生IL-6、IL-8等多种炎症性细胞因子，使中性粒细胞、巨噬细胞在炎症局部及远隔脏器聚集，产生连锁放大反应瀑布效应，产生全身性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS ) ，导致多器官功能衰竭。,诊断进展 一、胰腺炎Balthazar CT分级A级：胰腺正常 （0 分）B级：胰腺局限性或弥漫性肿大（包括轮廓不规则，密度不均、 胰管扩张、局限性积液） （1分）C级：除B级病变外，还有胰周脂肪结缔组织的炎性改变（2 分）D级：除胰腺病变外，胰腺实质或胰周有单个边界清楚积液区（3 分）E级：胰腺实质或胰周有2个或多个积液、积气区。 （4分） 胰腺坏死范围加分：30% 加2分 30% -50% 加4分 50% 加6分严重程度：级，03分；级，46分；级， 710分 级以上诊断为SAP,二、基于决定因素的急性胰腺炎严重程度 分类标准 2011年国际胰腺病学协会世界峰会制定了该标准 轻度：无胰腺（周）坏死，无器官衰竭 中度：无菌性胰腺（周）坏死，和（或）一过性器官衰竭（48h） 重度：感染性胰腺（周）坏死，或持续性器官衰竭 危重：感染性胰腺（周）坏死和持续性器官衰竭 优点：新分类标准依据包括局部决定因素及全身决定因素，适用于整个病程而不仅是病程结尾或开始1周。 不足: 48h小时内无法判定，尚需长时间临床实践验证。,三、胰腺坏死合并感染的诊断,胰腺坏死（无菌性、感染性）：胰腺实质不强化区超过3cm或超出胰腺30%以上。 入院时红细胞压积(HCT)44及入院24小时内不能使HCT下降是胰腺坏死的最佳预测指标。感染的来源： 内源性：主要是是肠道菌群易位、其次是机体免疫力下降及不适当地使用抗生素等引起。 外源性：主要是手术操作，腹腔灌洗、引流或深静脉导管等引起。,坏死合并感染的诊断：血或腹腔穿刺液培养阳性；CT发现腹膜后有气体。多次增强CT扫描动态观察坏死病灶，均有助于坏死感染的诊断。临床表现出现脓毒症和不能解释的循环失代偿。细空针抽取胰腺或胰周组织进行病理检查。CT引导下经皮穿刺抽吸 被证实是鉴别无菌性和感染性坏死安全而有效的措施。,感染性坏死的治疗,首选（标准）治疗：坏死物质清除术（外科治疗）。抗生素应用：Gram阴性菌感染：在培养及药敏结果确定前，可选用碳青酶烯类、氟喹诺酮联合甲硝唑；或三代头孢联合甲硝唑。Gram阳性菌感染：在培养及药敏结果确定前，合理选择是万古霉素。,四、 腹腔间隔室综合征(ACS),腹内压升高至一定程度，引起心血管、肺、肝、肾、胃肠及中枢神经等多器官功能障碍，称为ACS 。 SAP患者病程中发生概率高，多发生于SIRS期。一般腹腔内压大于25cmH2O，同时伴有少尿或气道峰压增高者，可诊断ACS。临床分型： 胀气型(型)：以胃肠道功能紊乱、肠胀气为主。 液体型(型)：以组织坏死、腹膜后大量渗液、积液为主。,腹腔间隔室综合征(ACS),原因SAP早期胰腺和后腹膜炎症导致炎症和化学刺激以及由毒素吸收引起的全身炎症反应综合征，胰腺体积增大和后腹膜组织水肿和胰周急性液体积聚，麻痹性肠梗阻。另外，SAP早期的液体复苏可引起内脏水肿，从而增加了腹腔内容量，也引起腹腔内压升高。,腹腔间隔室综合征(ACS),腹腔内高压（ IAP）的影响心：下腔静脉受压，引起下肢静脉和门静脉回流受阻，心脏前负荷明显下降，导致心搏出量减少，外周血管阻力增加，心率加快。肺： IAP升高时膈肌抬高，患者呼吸功耗增加，可引起高碳酸血症、低氧血症和呼吸功能衰竭。脑：ACS所致的胸腔内压和CVP升高，可致使颅内静脉回流受阻，引起颅内压升高，可出现精神症状。肾：动、静脉受压，导致肾血流灌注压不足。,腹腔间隔室综合征(ACS),腹腔内压的测量1.膀胱内压测定：临床上最常用。经Foley导尿管，在排空膀胱后充入50-100ml无菌生理盐水，接压力计，以耻骨联合处为调零点测定。 正常值：58cmH2O，若超过1012cmH2O，认为腹腔内压升高。超过25cmH2O为ACS。 2.胃内压测定；3.下腔静脉压测定；4. 直肠内压测定,重症急性胰腺炎治疗进展,经历了手术治疗，非手术治疗，个体化治疗的发展。 非手术治疗 常规共识包括：抑制胰腺外分泌：禁食、胃肠减压；生长抑素；抑酸剂等镇痛：鸦片类镇静剂镇痛，以杜冷丁为常用。虽然普遍认为吗啡因可通过刺激Oddis括约肌收缩，加重病情。但尚无人类的临床研究支持这一观点。置管：中心静脉管（液体复苏）、胃管（减压引流）、尿管（观察尿量）等。到ICU：行重症监护治疗，呼吸机行肺功能支持等。,一、液体复苏,由于SAP患者存在严重渗漏，早期、充分的液体复苏对于保证重要脏器的灌注、防止全身并发症至关重要。 低血容量的后果： 可累及胰腺微循环，加重、加快胰腺坏死。 低血压、肾功能衰竭； 肠道缺血、细菌及内毒素移位。,液体复苏,补液时注意以下问题 1. 早期液体需求量大：病情越重，液体缺失越多，补液量越大。 2. 晶体与胶体的补充：避免使用过多的晶体，以免加重组织、肺、肠道的水肿 及腹腔压，应以胶体为主，提高胶体渗透压，并加用小剂量的激素，以控制毛细血管渗漏，减轻渗出。 3. 液体复苏目标的把握：患者多存在腹腔高压，CVP和PAWP结果偏高，只根据这些指标补液势必造成失误。最好选择心脏每搏输出量和左心室舒张末期容积等指标，同时结合临床表现(腹腔内压、尿量、神志等)综合判断，比单纯依靠CVP和PAWP等指标更可靠。,二、营养支持,营养的目标是尽可能补充代谢的需要而又不刺激胰腺的分泌功能和加重自身消化。如果可能，对于需要营养支持的患者，应推荐选择肠内营养（EN）而不是TPN。通常于患者入院3-4天后评估。 - 2006年美国急性胰腺炎诊治指南国内普遍的做法：各阶段采取不同的营养方式和能量供给.,肠内营养的原则开始肠内营养的条件：血流动力学稳定；无腹腔高压；肠道已恢复排气、排便；无明显消化道出血。营养液需加热到3638，用营养泵（输液泵）缓慢匀速输入，开始时速度和浓度要低，以后逐渐增加。必须通过强化胰岛素治疗严格控制血糖，最好在10mmol/L以下；当甘油三酯在12mmol/L以下时，给予脂肪乳安全，但最好降至6.5 mmol/L以下时给予。肠内营养时，如果出现腹痛、腹胀及腹泻等并发症，应减慢营养液的输注速度和(或)降低营养液的浓度。,营养支持,免疫营养目前认为，免疫营养减少促炎因子，增加免疫球蛋白IgG 和 IgM ，减少感染机会，缩短住院时间。免疫营养素主要包括谷胺酰胺、精胺酸、-3脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纤维等。,营养支持争议 1.肠外还是肠内好？传统的观点认为肠内营养刺激胰腺的外分泌，加重胰腺的自身消化，加重病情。但越来越多的证据表明，肠内营养对SAP患者是可行和有益的，肠内营养的效果优于肠外营养。肠内优点：保持肠道功能正常， 预防细菌定植和移位，内脏蛋白质合成更有效；减轻炎症反应，可防止脏器衰竭。更少的感染并发症、便宜、安全。肠外的缺点：肠道完整性破坏、肠粘膜功能丧失，免疫功能下降，菌群移位；导管感染明显增加、高脂高糖血症、加重SIRS和脓毒症、器管衰竭，增加外科机会和死亡率。,营养支持争议 因此提倡肠内营养。只有在不耐受或者行外科手术时给予肠外营养。 -J Pancreas (Online) 2008; 9(4):375-390.对SAP患者，在肠道功能正常的情况下，肠内营养是首选的。 -Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis. BMJ 2004; 328:1407,三、抗生素应用,抗生素应用的原理是基于坏死性SAP的死亡率高于非坏死性SAP，但是因此产生的抗生素耐药、机会性真菌感染等会导致更高的死亡率。目前多数研究结果提示，预防性应用抗生素没有临床效果。 -Management of acute pancreatitis: role of antibiotics remains controversial. BMJ 2004;328: 968-9目前不推荐坏死性胰腺炎患者预防性使用抗生素预防胰腺感染。 -2006年美国急性胰腺炎诊治指南,胰腺坏死的患者，无论是否存在感染性坏死，出现毒血症表现 白细胞增多、发热和（或）器官衰竭时，在寻找感染源的同时，给予经验性抗生素治疗是合理的。 但是，如果血液及其他培养（包括CT引导下细针抽吸培养）均阴性，无明确的感染源存在，推荐尽快停止使用抗生素。 -2006年美国急性胰腺炎诊治指南,SAP治疗 抗生素应用,抗生素是否有效荟萃分析了8项540例坏死性胰腺炎患者预防性应用抗生素的随机对照实验，结果显示，能够明显减少胰腺或胰周的感染、住院时间缩短，但不减少死亡率和外科治疗的机会。 -Scand J Gastroenterol 2008;43:1249-1258 研究认为，预防性应用抗生素没有减少感染的危险和降低死亡率。,四、 ACS的处理,胀气型(型) ：纠正水电解质紊乱、胃肠减压、疏通肠道、增加肠蠕动、导泻等有效。大黄内服或导泻剂保留灌肠；芒硝外敷也有效。液体型(型)：可采取腹腔、腹膜后引流。或者行手术减压。由于手术减压可引起许多并发症，因此，尚有保守治疗条件的尽量不手术.,五、持续血液净化,以往的指南中，血液滤过没有被正式提到，主要是循证医学的证据尚少，但是，近年来其应用在逐步增多，取得了肯定的效果。持续时间上存在分歧，多主张持续较长时间，也有主张短时间。,持续血液净化,作用机制清除细胞因子，并能从转录或翻译水平调控细胞因子的产生；清除各种胰酶：淀粉酶、脂肪酶、胰蛋白酶等；维持内环境（水电、酸碱平衡）；减轻应激反应；清除内毒素；改善免疫功能；改善SIRS、MODS症状；其他作用：降低血脂、利于提供充足的液体和营养。,作者对2000-2005年246例AP患者中的111例SAP行CVVH 治疗（ Grade E组：39例患者达到 CT分级 E；NSAP组：72例患者为坏死性SAP）。 （置换液速度1000ml/h，血流速度50200ml/min） 结论：早期应用安全有效 - Continuous veno-venous haemofiltration in the treatment of severe acute pancreatitis: 6-year experience.HPB (Oxford), January 1, 2007; 9(4): 295-301.,持续血液净化,注：CT分级E级：胰周有2个或多个积液区。 坏死的诊断：增强CT或者外科手术证实，同时CRP 200mg/L.,持续血液净化,注：lipase ：胰脂肪酶,持续血液净化,注：SOFA-连续脏器功能衰竭评分系统,六、手术治疗,目前共识：无菌性坏死的最初23周，应持续进行内科治疗。SAP的手术指征: （1）胰腺坏死感染:绝对的手术指征，尽可能在感染的初期进行。 （2）胆源性胰腺炎：去除病因，解除梗阻。 （3）腹腔间隔室综合征（ACS）:早期一般不主张开腹手术，只有当出现大量腹腔内积液伴感染或非手术治疗无效并危及生命时才行手术减压，同时处理SAP局部并发症。 （4）并发胰腺脓肿或胰腺假囊肿直径大于5，时间超过6周，有逐渐长大，并有破裂或出血或脓肿形成的征象而需引流者。 并发症：消化道瘘、大出血、胰腺假性囊肿等。,手术引流,袢式引流管,胰腺及胰周坏死清除引流术,引导下经皮穿刺导管引流（Guide Percutaneous Catheter Drainage ）,Axial