李为民肺部磨玻璃影结节的处理与策略

肺磨玻璃结节的CT诊断与临床处理策略,四川大学华西医院 李为民,内 容,定义分类CT表现与病理诊断的关系临床处理策略,四川大学华西医院,2,定 义,磨玻璃影（ground-glass opacity, GGO）：影像表现：肺内淡薄的稍高密度影，不掩盖血管和支气管。 非特异性征象，CT层厚对病灶显示影响明显，应作HRCT。病理基础：肺泡壁增厚；肺泡腔塌陷；肺泡腔含气量减少，出现细胞、渗出液及组织碎片。磨玻璃结节（ground-glass nodule, GGN）： 以GGO为主要特点的肺部结节。,四川大学华西医院,3,分 类,成分（是否含实性成分）：单纯性/完全性GGN（pure GGNs, pGGN）混合性/部分实性GGN（mixed or part-solid GGNs, mGGN）分布： 局限性、弥漫性（严格意义上非“结节”） 时间： 一过性、持续性,四川大学华西医院,4,（1）单纯性与混合性GGN,pGGN：无实性成分,四川大学华西医院,5,mGGN：灶性实性成分,四川大学华西医院,6,（2）弥漫性与局限性GGN,弥漫性 主要见于：肺炎：过敏性、病毒性、放射性肺水肿肺出血肺泡蛋白沉积症结缔组织疾病合并间质性肺病等,四川大学华西医院,7,四川大学华西医院,8,局限性GGN：单发多发,四川大学华西医院,9,（3）一过性与持续性GGN,一过性GGN ：GGN在肺癌筛查中的检出率约为19%，其中37%70%为一过性。一过性GGN主要见于：炎性疾病灶性出血灶性水肿Felix L, et al. Eur J Radiol 2011;77:410-6.Lee SM, et al. Radiology 2010;255:242-51.,四川大学华西医院,10,一过性GGN：,四川大学华西医院,11,持续性GGN： 主要见于良性：局灶性肺纤维化恶性：肺腺癌 （2011肺腺癌IASLC/ATS/ERS国际多学科分类）,四川大学华西医院,12,持续性GGN：局灶性肺纤维化9 例局灶性肺纤维化：性质：8例（88.9%）为pGGN；大小：11.5 mm（4.8 mm 25.5 mm）；形状： 55.6%（5例）圆形，仅1例(11.1%)为多边形；边缘： 55.6%（5例） 光滑，仅1例(11.1%)有毛刺；复查：无变化。Park CM, et al. Eur Radiol2007;17:2325-31.,四川大学华西医院,14,持续性GGN：肺腺癌GGN的恶性概率较实性结节更高肺癌筛查中34% GGN为恶性（pGGN 18%，mGGN 63%），仅7%实性结节为恶性；回顾性分析中75% pGGN为恶性。GGN提示恶性的征象：直径 8 mm空泡征分叶征,四川大学华西医院,15,Oda S, et al. Eur Radiol 2009; 19:552-60.Henschke CI, et al. Am J Roentgenol 2002;178:1053-7.Kim HY, et al. Radiology 2007;245:267-75.,四川大学华西医院,17,GGN的CT表现与病理诊断的关系,CT表现与病理诊断的关系,研究显示，GGN的CT表现与组织病理诊断具有良好的相关性；2011肺腺癌IASLC/ATS/ERS国际多学科分类：,四川大学华西医院,18,浸润前病变不典型腺瘤样增生（AAH）原位腺癌（AIS）微浸润性腺癌（MIA） 贴壁生长为主，直径3 cm，浸润5 mm浸润性腺癌 贴壁生长为主腺泡状为主乳头状为主微乳头状为主实性为主变异型浸润性腺癌,Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011;6:244-85.,不典型腺瘤样增生（AAH）,AAH的典型HRCT表现：pGGN；直径一般5 mm（少数可达10 mm20 mm）；形态规则。AAH的预后：AAH进展缓慢，预后很好，5年生存率100%，甚至有报道认为可不临床干预。,四川大学华西医院,19,Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Park CM, et al. Korean J Radiol 2006;7:80-6.,AAH：pGGN；10 mm；但仍为pGGN，且形态规则。注意：该病例GGN中间高密度影为血管，非实性病灶。,原位腺癌（AIS）,原位腺癌（AIS）多为非粘液性，HRCT上表现为：pGGN，密度较AAH略高；直径一般 5 mm；少部分AIS因肺泡壁塌陷而呈mGGN。AIS的预后：很好，手术切除后5年生存率达100%。,四川大学华西医院,22,Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;202:W224-33.Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6.Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011;6:244-85.Yang ZG, et al. Am J Roentgenol 2001;175:1399-1407.,原位癌相对少见表现：mGGN。,微浸润性腺癌（MIA）,微浸润性腺癌（MIA）：直径3 cm，浸润5 mm，亦多为非粘液性，HRCT上表现为：pGGN或以磨玻璃影为主的mGGN，实性成分位于病变中央，5 mm；直径一般 10 mm。MIA的预后：与原位癌类似，手术切除后5年生存率可达100%。,四川大学华西医院,25,Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;202:W224-33.Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011;6:244-85.,以上三种病变（不典型腺瘤样增生AAH、原位癌AIS和微浸润性腺癌MIA）病理上均无明显浸润，HRCT表现以pGGN为主，直径逐渐增大，密度逐渐增高（见下例）；因肿瘤无明显浸润，故预后均较好，5年生存率几乎都可达100%。,以上三种病变存在于同一61岁女性患者：均表现为pGGN；直径、密度逐渐增大。,四川大学华西医院,28,pGGN, 5 mm,pGGN, 11 mm,pGGN, 14/18 mm,浸润性腺癌：贴壁生长为主,贴壁生长为主的浸润性腺癌：肿瘤细胞沿肺泡壁生长，但至少一个浸润灶5 mm，HRCT表现为：部分实性（mGGN）或实性结节，很少为pGGN。预后：结节中pGGO部分为贴壁生长的肿瘤细胞，实性部分为浸润的肿瘤细胞，因此，实性病灶的比例越小，患者预后越好。,四川大学华西医院,29,Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;202:W224-33.Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6.Suzuki K, et al. Ann Thorac Surg 2006;81:413-9.,四川大学华西医院,30,贴壁生长为主的浸润性腺癌少见表现：pGGN。,四川大学华西医院,31,其它类型浸润性腺癌,四川大学华西医院,32,腺泡状为主乳头状为主微乳头状为主实性为主,HRCT表现： 实性或以实性为主的结节/肿块。预后：较以贴壁生长为主的浸润 性腺癌差。,实性结节或肿块,四川大学华西医院,33,四川大学华西医院,34,GGN的临床处理策略,GGN的临床处理策略,双肺多发性GGN的特点与处理肺外肿瘤伴肺GGN的特点与处理PET/CT对GGN的价值GGN的随访原则与方案GGN的外科手术治疗,四川大学华西医院,35,双肺多发性GGN,多发性GGN的特点：一般为非浸润性病变；多为多中心起源，非肺内转移。临床启示与处理：既然多发性GGN一般为非浸润性病变且多中心起源而非转移，因此，手术切除局部病灶可达到治疗目的，无需过度化疗。,四川大学华西医院,36,多发性GGN的特点1：非浸润性病变。 前述病例，双肺多发pGGN，均为浸润前病变。,四川大学华西医院,37,多发性GGN的特点2：多中心起源，非肺内转移 -病理证据,四川大学华西医院,38,多发性GGN的特点2：多中心起源，非肺内转移 -基因证据检测24例多发性GGN患者结节中的EGFR或KRAS基因突变位点：结果：同一患者不同病灶，EGFR或KRAS突变位点各异；提示：病灶间彼此独立，而非肺内转移。,四川大学华西医院,39,Chung JH, et al. J Thorac Oncol 2009;4:1490-5.,肺外肿瘤伴肺GGN,特点： GGN一般为肺原发性疾病，而非肺外肿瘤转移。59例肺外肿瘤患者，切除肺部GGN，术后病理证实：67%（40例）为恶性，但无一例是肺外转移。临床启示与处理：肺外肿瘤患者出现GGN，尚不足以诊断肿瘤肺转移，应避免原发肿瘤过度化疗等。,四川大学华西医院,40,Park CM, et al. Chest 2008;133:1402-9.,四川大学华西医院,41,PET/CT对GGN的价值,PET/CT对GGN的价值低。GGN（尤其是pGGN）惰性特征PET/CT诊断敏感性低；GGN（尤其是pGGN）转移可能性小PET/CT分期敏感性低。GGO成分50%的GGN发生淋巴结和远处转移的可能性6%，术后复发的可能性4%。PET/CT主要用于实性或部分实性结节（mGGN，且实性部分10 mm）的诊断和分期。,四川大学华西医院,42,Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6.Suzuki K, et al. Ann Thorac Surg 2006;81:413-9.,PET/CT对pGGN敏感性差。,四川大学华西医院,43,PET/CT主要用于实性部分的诊断。,四川大学华西医院,44,GGN的随访原则与方案,PET/CT对GGN，尤其是pGGN的价值有限，因此规范的随访对GGN患者具有重要意义。如何随访？ GGN随访方案应基于GGN的生物学特性而制定：GGN的体积倍增时间（volume doubling time, VDT）GGN的形态与恶性程度的关系,四川大学华西医院,45,VDT：肺腺癌的VDT与其组织病理类型明显相关，从浸润前病变到浸润性腺癌，VDT明显缩短：不典型腺瘤样增生AAH（988470）d 原位癌AIS（567168）d浸润性腺癌（384212）d结合不同肺腺癌相对特征的HRCT表现，不难推断：GGN（AAH/AIS）的生长速度明显慢于实性结节（浸润性），尤其是pGGN。,四川大学华西医院,46,Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Takashima S, et al. Am J Roentgenol 2003;180:1255-63.,GGN生长缓慢,四川大学华西医院,47,GGN形态与恶性程度的关系：GGN恶性概率高于实性结节如前所述，肺癌筛查中34% GGN为恶性（pGGN 18%，mGGN 63%），仅7%实性结节为恶性。mGGN的恶性程度高于pGGNHRCT分别表现为pGGN和mGGN的I期肺癌，以基底膜浸润或VDT400 d作为肺癌“侵袭”的判断标准，满足“侵袭”标准的比例（%）：pGGN 67%、mGGN 90%。,四川大学华西医院,48,Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Henschke CI, et al. Clin Imaging 2006;30:11-5.,GGN恶性能力增加的影像学改变：直径增大出现新的实性成分,四川大学华西医院,49,pGGN直径增加,四川大学华西医院,50,GGN出现新的实性部分,四川大学华西医院,51,GGN体积增大，同时出现新的实性部分,四川大学华西医院,52,GGN生物学特性小结：GGN生长缓慢；GGN恶性概率高于实性结节，以mGGN为甚；GGN有恶性演进的倾向。GGN需要长期、规范的随访,随访原则：3C重要(Crucial)：GGN有恶性演进的可能；持续(Continuous)：GGN生长缓慢，随访应至少35年或70岁后；仔细(Careful)：注意观察结节直径、密度的变化。,四川大学华西医院,54,四川大学华西医院,55,GGN的外科手术治疗,外科手术在GGN的治疗和诊断中具有重要作用，原因：GGN（尤其是pGGN）发生转移的可能性小；多发性GGN一般为多中心起源，而非肺内转移；肺外肿瘤患者的肺内GGN一般也非肺外肿瘤转移；小活检和细胞学标本难以判断是否存在肿瘤浸润，也不能反映整个肿瘤的组织学亚型。,四川大学华西医院,56,GGN的外科手术治疗由于缺乏前瞻性随机对照研究（美国和日本的III期临床实验尚未结束），目前尚无公认的GGN外科手术方案。病灶边缘切除肺段切除肺叶切除淋巴结清扫,四川大学华西医院,57,Lee HY, et al. Am J