血瘀证和活血化瘀治疗临床研究

血瘀证和活血化瘀治疗临床研究 005京 血瘀证 u 血流不畅 ， 血液淤滞的一种证候 ） 具有中国传统医学特色的一种 综合征 诊断 国际传统医学界认同 涉及病种多 ,临床实践指导意义大 多种病可归入血瘀证范畴 (1) of or be SS 心血管系统 ：冠心病 心绞痛 ， 急性 心肌梗死 ， 风湿性心脏病 ， 心力衰竭 ， 各类脉管炎等 神经精神系统 ： 脑中风 ， 脑外伤 ， 慢性头痛 ， 震颤麻痹 ， 周围神经疾病 ， 精神分裂症 血液系统疾病 ： 真性红细胞增多症 ， 紫癜 ， 再障 ，弥漫性血管内凝血 ， 高粘血症 等 消化系统 ：溃疡病 ， 胃炎 ， 消化道出血 ， 慢性肝炎 ，肝纤维化 呼吸系统 ：慢性阻塞性肺疾病 ， 高原反应 等 泌尿系统 ：急慢性肾炎 ， 血尿等 免疫系统 ： 硬皮病 ， 红斑狼疮 ， 类风湿性关节炎 ，荨麻疹 ， 血管神经性水肿等 多种病可归入血瘀证范畴 (2) of or be SS 代谢系统 ：高脂血症 ， 糖尿病神经血管并发症等 结缔组织系统 ：灼伤及外伤性皮肤瘢痕 ， 角膜瘢痕等 妇产科 ：功能性子宫出血 ， 痛经 ， 子宫内膜异位症 ，宫外孕 ， 盆腔炎 ， 子宫肌瘤等 儿科 ：新生儿硬肿症 ， 肝炎及 紫癜 等 皮肤科 ：红斑结节类病 ， 色素沉着性病 ， 酒糟鼻 眼科 ： 视网膜血管阻塞病 ， 眼部免疫病及退行性病 口腔及耳鼻喉科 ：三叉神经痛 ， 突发性聋等 骨科 ： 骨折 等 外科 ：部分急腹症等 肿瘤科 ： 血管瘤 ， 肝癌等 器官移植 ：排异反应等 中国传统医学特色诊断：血瘀证 久病多瘀（ 慢瘀 ） 温热病重症必瘀（热瘀） 创伤外症多瘀（ 伤瘀 ） 急症多瘀（ 急瘀 ） 老年多瘀（老瘀） 寒凝致瘀（寒瘀） 紫舌无症状（ 潜瘀 ,前瘀 ） 主要依据 生物流变学特点 （ 血管流变学及血液流变学所见 ） 宏观生物流变学 （ 血液粘度 ，血浆粘度 ， 血管壁应力 ， 微血管应力 ） 微观生物流变学 （ 红细胞聚集性及变形能力 ， 红细胞血小板表面电荷水平；血细胞性状 、粘附性及变形性；血浆蛋白含量 ， 凝血因子 ， 细胞膜功能 ，神经介质 ， 免疫因子 ， 血栓素等水平 ） 真性红细胞增多症、肺心病、心衰、高原反应、脑梗塞、心肌梗塞、周围血管阻塞、休克、高脂血症、高血压、原发性骨髓瘤、多数肿瘤、烧伤、创伤、脱水、增龄改变、 亢、经期妇女、妊娠、红斑狼疮、视网膜静脉阻塞、 分感染等 失血、贫血、晚期肿瘤、尿毒症、肝硬变腹水、酒精中毒、部分白血病、部分月经病、红细胞膜损伤等 血瘀证的现代分类 血脉凝泣 恶血 留血 脉不通 损伤瘀血 to 寒凝瘀血 to 大怒瘀血 血瘀证的经典概念 (1) of (100 （ 选引自 黄帝内经 ） 血瘀证的经典概念 (2) to 病久入深瘀血 of 瘀血“五藏卒痛” 瘀血痹证 to 瘀血厥证 to 瘀血成痈 瘀血血枯 of (100 （ 选引自 黄帝内经 ） “in or r. s “(142 （ 选引自张仲景 伤寒论 、 金匮要略 )） “瘀血病脉证治 ” 专论 “(“久病入络” ) r. s “(16671746 （ 选引自叶天士 临证指南医案 ） 慢性疾病血瘀证 “of i i, . SS in “ 治病之要决在于明气血 ， 气有虚实 ， 血有亏瘀 ” ） r. s “(1768 （ 引自王清任 医林改错 ） 临床重视血瘀证的治疗 十纲辨证 (+ 气血辨证 气虚、气陷、气滞、气逆 血虚、血瘀、血热 气滞血瘀、气虚血瘀、气血两虚 气虚失血、气随血脱、痰瘀互结 阴阳、寒热、表里、虚实 to 血瘀证基本诊断条件 (1) SS of or or on 舌质紫黯或有瘀斑 、 瘀点 or or of 涩脉 、 间歇脉 、 或无脉 or of 痛有定处 ， 不喜按 or 瘀积肿块 血瘀证基本诊断条件 (2) of or of or 舌下或他处瘀阻，唇或四肢青紫，梗阻 as 出血及其后遗证如 黑便及皮下瘀斑 血瘀证其他诊断条件 to SS or 肌肤甲错 月经失调 of or 肢体麻木或 偏瘫 or 情志记忆失常 周期性精神失常 腹水 血瘀证实验室所见 SS 微循环失调 血流变学异常 血流动力学异常 血小板聚集性增高 or 脑血管梗塞 T/超声、血管造影或 微结构血瘀征象 临床研究用定量血瘀证诊断标准记分方法 SS 质紫暗 少腹部抵抗压痛 脉涩 黑便 病理性肿块 舌下脉曲张 脉结代 无脉 腹壁静脉曲张 皮下瘀血斑 月经色黑有块 持续心绞痛 一般固定性疼痛 口唇齿龈暗红 细络 手足麻木 （轻） 8 （重） 10 （轻） 8 （重） 10 10 10 10 （轻） 8 （重） 10 8 10 10 （轻） 8 （重） 10 （轻） 8 （重） 10 10 8 6 5 5 手术史 腭粘膜征阳性 肢体偏瘫 精神异常 皮肤粗糙 全血粘度升高 血浆粘度升高 体外血栓干重增加 体外血栓湿重增加 血小板聚集性增高 血栓弹力图异常 微循环障碍 血液动力学障碍 纤溶活性降低 血小板释放功能亢进 病理切片示血瘀 新技术显示血管阻塞 5 （轻） 4 （重） 5 （轻） 5 （重） 7 （烦躁） 4 （狂躁） 8 （轻） 4 （重） 5 10 5 10 8 10 8 10 10 10 10 10 10 注 :判断标准以 19分以下为非血瘀证 ;2049分为轻度血瘀证 ;50分以上为重度血瘀证 三类活血化瘀药物 . 和血类药物 当归 丹皮 ) 丹参 生地黄 赤芍 鸡血藤 川芎 蒲黄 红花 . 刘寄奴 五灵脂 ) 郁金 三七 穿山甲 . ) 姜黄 益母草 ) 泽兰 2. 活血类药物 类活血化瘀药物 2. 活血类药物 . ) 苏木 海风藤 一枝蒿 牛膝 . ) 马鞭草 ) 延胡索 . ) 鬼见羽 紫葳 酒 三类活血化瘀药物 . ) 大黄 水蛭 虻虫 ) 三棱 莪术 ) 乳香 ) 没药 l. ) 血竭 桃仁 三类活血化瘀药物 神农本草经 确载活血化瘀药分析 41/365种 丹参、 牡丹皮、 牛膝、 芍药、 桃仁、 虻虫、 蛰虫、川芎、 鳖甲、 蛴螬、 乌贼骨等 大黄、 柴胡之推陈致新作用 活血化瘀药 即美国医药学界习称之 血化瘀兼治痰瘀药物举隅 of SS 名 药物归类 大黄 南星 菖蒲 郁金 香附 川芎 蒲黄 水蛭 益母草 泽兰 毛冬青 薤白 旋复花 海风藤 王不留行 羌活 陈皮 通腑药 化痰药 芳香化湿药 活血化瘀药 行气药 活血化瘀药 止血药 活血化瘀药 活血化瘀药 活血化瘀药 活血化瘀药 行气药 止咳平喘药 祛风湿药 活血化瘀药 祛风湿药 行气药 34种活血化瘀药的比较研究 观察指标 (26项 )： 血液粘滞 血小板功能 红细胞变形性 血栓形成试验 冠脉流量 心肌收缩力 心肌细胞耗氧量 其他 血瘀证治疗原则和方剂 (1) i 气 活血 （ u 阳还五汤 ） i 气 活血 （ u u 经 活血 （ 毒 活血 （ 血 祛瘀 （ i 血 活血 （ i 腑 祛瘀 （ e i 阳 活血 （ 风 化瘀 （ u 窍 活血（ 结 化瘀 （ u 血瘀证治疗原则和方剂 (2) 本常用活血化瘀方剂及其组成 序号 方剂名称 出典 药物组成 1 桃核承气汤 伤 太阳病 桃仁 、 桂枝 、 芒硝 、 大黄 、 甘草 2 抵当汤 金 太阳病 ， 阳明病 金 瘀血病 ， 妇人杂病 桃仁 、 水蛭 、 虻虫 、 大黄 3 大黄蛰虫丸 金 血痹虚劳病 大黄 、 黄芩 、 桃仁 、 杏仁 、 甘草 、 芍药 、 地黄 、 干漆 、 虻虫 、 蛴螬 、 水蛭 、 蛰虫 4 大黄牡丹皮汤 金 血疮痈肠痈浸淫病 桃仁 、 牡丹皮 、 芒硝 、 大黄 、 冬瓜子 5 桂枝茯苓丸 金 妇人妊娠病 桂芝 、 茯苓 、 牡丹皮 、 桃仁 、 芍药 6 芎归胶艾汤 金 妇人妊娠病 阿胶 、 川芎 、 甘草 、 艾叶 、 当归 、 芍药 、 地黄 7 当归芍药散 金 妇人妊娠病 当归 、 川芎 、 芍药 、 茯苓 、 白术 、 泽泻 8 下瘀血汤 金 妇人产后病 大黄 、 桃仁 、 蛰虫 9 温经汤 金 妇人杂病 吴茱萸 、 当归 、 川芎 、 芍药 、 人参 、 桂枝 、阿胶 、 牡丹皮 、 甘草 、 生姜 、 半夏 、 麦门冬 注： （ 1） 伤：指 伤寒论 ， 金：指 金匱要略 ; （ 2） 重者 ， 用偏寒性及虫类药 张仲景活血化瘀古方新用 当归芍药散 （痴呆，记忆功能障碍） 大黄牡丹皮汤（阑尾炎） 温经汤 （闭经、带证） 鳖甲煎丸 （肝脾肿大） 大黄蛰虫丸 （风心病） 桃仁承气汤 （精神神经疾患） 下瘀血汤 （产后腹痛） 抵当汤 （月经不利） 红蓝花酒 （妇女病、心痛） 王不留行散 （外伤性出血） 黄帝内经 的活血化瘀方剂 四乌贼骨一芦茹丸 组成 :茜草 ,乌贼骨 ,鲍鱼 ,雀卵 功效 :活血化瘀 ,温经补肾 医学衷中参西录 (张锡纯 ) 治白带恶臭医方 理带汤 乌贼骨、 茜草 、生龙牡、山药 抗心梗合剂 ( 组成：黄芪 30g、党参 15g、黄精 15g、 丹参 30g、赤芍 15g、郁金 15g 功效：益气活血 983;48(1):63梗通瘀汤 (自拟 ,1990) 组成：生晒参 1015g，生黄芪 15g，紫丹参 15g，全当归 10g，延胡索 10g，川芎 10g，广藿香1218g，佩兰 1015g，陈皮 10g，半夏 10g，生大黄 610g 功效： 益气活血 ，祛瘀抗栓，利湿化浊 适应症：用于心肌梗死急性期及恢复期患者，能够促进梗塞组织愈合，保护心功能，改善生存质量，延长寿命 处理好 通与补 的关系 人参三七元胡粉 (郭士魁经验方 ,1985) 人参三七琥珀粉 (岳美中经验方 ,1964) 人参三七元胡粉（ ） :益气活血，理气定痛 人参三七琥珀粉（ :益气，活血，安神 活血化瘀八个古方主要药效学作用比较 方剂名称 心脑血管作用 抗 清 抗 减 减缺 抗 抗 抗 血 除 急 少 轻血 血 血浆 离 在 小 氧 性 心 心样 栓 6 体 体 板 自 脑 肌 肌损 形 / 心 心 聚 由 缺 细 细伤 成 比值升高 肌 肌 集 基 血 胞 胞 缺 缺 耗 血 血 氧 四物汤 桃红四物汤 补阳还五汤 血府逐瘀汤 少腹逐瘀汤 膈下逐瘀汤 身痛逐瘀汤 通窍活血汤 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 八个经典古方的比较研究 活血化瘀方临床治疗应用 BC 抗心绞痛和抗血小板治疗 of 预防冠心病 架治疗后再狭窄 of 血府逐瘀汤及其有效部位的应用 By u u 心 号复方组成 川芎 赤芍 丹参 红花 降香 种 心绞痛 脑梗塞 治疗例数 5316 695 显 效 率 均有效率 心 号类活血药的临床应用 冠心病不同治法的疗效比较 治 法 疗 效 宣痹通阳法 治标为主，有效率 6070% 活血化瘀法 标本兼治， 有效率 编者按：本文是一篇水平较高的工作总结，其突出的优点是研究的设计和方法使临床资料具有较好的对比性，因而，它的结论就具有较强的说服力 。 药物 组别 疗程 例数 总有效率 (%） 显效 （ %） 改善 （ %） 无效 （ %） 加重 （ %） 精制 冠心片 甲组 第一 61 组 第二 51 共 计 112 慰 剂组 甲组 第一 61 组 第二 51 计 112 华心血管病杂志 1982年第 10卷第 2期 临床论著 精制冠心片双盲法治疗冠心病心绞痛 112例疗效分析 精制冠心片 精制冠心颗粒 冠心病（心绞痛、心肌梗死）中医辨证试行标准（ 1980） 扩大活血化瘀治疗范围达 54种疾病，充分发挥中医药优势，特别是心脑血管病疗效明显提高 个体化、合理应用、方证相应 ,是取得疗效的前提 活血化瘀治法的推广应用 川芎嗪对缺血性中风的效果 川芎嗪毒性与代谢 239mg/kg( ( 4:1) 川芎嗪抗血栓素 (成作用 血小板中药示例 An of to of to a in in at 川芎嗪静脉应用对缺血性中风临床疗效 on V 43与 40 23与 22 23与 10 11与 22 (80mg/d 10) 中药抗血小板作用 芍 参 芎 黄 u 母草 u 不留行 花 其他抗血小板中药有效成分 魏酸 ) (丹参素 ) 芍 801, 没食子酸丙酯 ) 小檗碱 ) of 三七皂甙 ) 芍药酚 52021(银杏内酯 ) 粉防己碱 ) 皮素 ) 风藤酮 ) (新灯盏花素 ) 甲基莲心碱 ( ) 钩藤碱 ) 参总皂甙 ) 股蓝总皂甙 ) 黄山药总皂甙 蒺藜总皂甙 组 别 剂量/mg小板最大凝集率 /% 30 30 a 魏酸和川芎嗪 (合对 n=7) 与 a: 靶血管 20% ，且残余狭窄不超过 50% 冠状动脉病变分型标准 参照 1988年美国心脏病学会和美国心脏协会 (定的标准 35 0 or of A 50%) on a or MI CM 入标准 年龄在 35 70岁 有心绞痛症状和 /或心肌缺血的客观证据 近期冠状动脉造影证实冠状动脉有显著狭窄 (50%)； 行 或 or 3 ； 严重左主干病变； 严重心功能不全 (年龄 )(身高 ) (体重 ) (高血压 ) 85(84(糖尿病 ) 28(32(高脂血症 ) 45(38(诊断 ) 稳定性心绞痛 ) 4(6(稳定性心绞痛 ) 94(87(急性心肌梗死 ) 59(64(线临床资料比较 疗组 对照组 N ( ) N ( )129 131 0. 05169 190 0. 058 1 . 1 2 1 7 . 2 8 1 . 8 1 1 6 . 1 1 0. 05 7 . 9 5 44 2 3 . 7 8 0. 05 9 . 7 5 88 4 7 . 5 7 0. 05 3 . 6 6 34 1 8 . 3 8 0. 05 8 . 6 3 19 1 0 . 2 7 0. 0578 75 0. 05106 92 0. 058 0 . 1 1 2 0 . 4 7 7 8 . 9 1 9 . 1 3 0. 05 2 . 7 7 15 1 7 . 2 4 0. 05 9 . 6 44 5 0 . 5 7 0. 05 1 . 7 8 17 1 9 . 5 4 0. 05 5 . 8 4 11 1 2 . 6 4 0. 0581 77 0. 05101 94 0. 057 8 . 0 6 2 0 . 5 9 7 9 . 8 4 1 7 . 3 0. 05 1 . 3 1 27 3 0 . 6 8 0. 05 4 . 4 4 36 4 0 . 9 1 0. 05 5 . 1 5 11 1 2 . 5 0. 05 . 0 9 14 1 5 . 9 1 0. 05L A r e a t m e n t G r o u p 治疗组 C o n t r o l G r o u p 对照组P V a l u eC a s e I n v o l v e d ( N ) 病例数N o . o f L e s i o n s ( N ) 病变数S t e n o s i s ( X S ) 狭窄程度L e s i o nC l a s a s e I n v o l v e d ( N ) 病例数N o . o f L e s i o n s ( N ) 病变数S t e n o s i s ( X S ) 狭窄程度L e s i o nC l a s a s e I n v o l v e d ( N ) 病例数N o . o f L e s i o n s ( N ) 病变数S t e n o s i s ( X S ) 狭窄程度L e s i o nC l a s of 两组临床终点事件的比较 p 亡 0 0 I 非致命性心梗 1 1 复介入治疗 15 31 点事件 疗组 照组 N (%) N (%) 脉搭桥 0 3 两组临床结果比较 a p la n - M e i e r S u r v i v a l C u r v eC li n i c a l F o ll o w - u p T i (d a y)4 0 03 5 03 0 02 5 02 0 01 5 01 0 0500 0 0. 9 0. 8 0. 7 0. 6 0. 5 0. 4 0. 3 0. 2 0. 1 00 . 0 0 组 复冠脉造影 (N) 再狭窄 ) 新病变 ) N ( ) N ( ) 疗组 73 19 9 照组 72 34 0 *P组冠脉造影结果比较 : 与对照组比较， *PLD() 治疗组 复查冠造时 ) 对照组 复查冠造时 ) *P组