ICU的AKI

AKI的新概念及诊治进展,萧山区第一人民医院杨爱华,Acute renal failure ARF Acute Kidney injury injury AKIFailure injury 发生了急性肾损伤,但还没有进入ARF阶段意义: 更贴切的反映疾病的基本性质 对早期的诊断和治疗更具有积极意义,命 名,AKI 定义（诊断标准）定义： 病程在3个月以内，血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏结构及功能的异常。诊断标准： 48h内血肌酐上升0.3mg/dl(25mmol/L)或较原水平增高50 或（和）尿量减少至0.5ml/kg/h6h。,2002 年，ADQI 第二次会议提出了AKI/ARF 的RIFLE 分级诊断标准，将AKI/ARF分为三个级别：危险（Risk）、损伤（Injury）、衰竭（Failure）和2 个预后级别：肾功能丧失（Loss），终末期肾病（End stage renal disease，ESRD）。RIFLE 标准是目前诊断AKI/ARF最常用的标准之一。具体分级诊断标准见表1。,RIFLE分级标准,2004 年，来自ASN、ISN 和NFK、ADQI、欧洲重症医学协会（ESICM）的专家成员在意大利Vicenza召集会议成立急性肾损伤网络（AKIN）。2005 年9 月AKIN 在阿姆斯特丹举行了第一次会议，会议在RIFLE 基础上对AKI 的诊断及分级标准进行了修订。,AKI的分期将AKI 分为1、2、3期，分别对应于RIFLE标准的Risk、Injury和Failure，具体分级诊断标准见表2。,AKI 分期与RIFLE 的区别主要有：去掉了L 和E 两个级别，因为这两个级别与AKI的严重性无关，属预后判断；去掉了GFR 的标准，在急性状态下评价GFR 是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映GFR 变化；Scr 绝对值增加26.4umol/L（0.3mg/dl）可作为AKI 1 期的诊断依据。,血肌酐和尿量是目前唯一可靠的检测指标，这两个指标也是目前AKI分期的依据。但是，血肌酐、尿量仍受到诸多因素的影响。,诊断标记物,需要明确各指标反应的是肾功能的哪个方面需要简单、便捷、廉价的检测方法如何将AKI各种生物指标结合起来用于AKI的检测，包括早期诊断、病因分类、病程分期、预后和疗效判断。此外，针对急性肾小球疾病引起AKI、急性间质性肾炎（特别是药物引起的AIN）的生物标志物，目前国际上尚缺乏相关的研究。,半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C (Cystatin C)肾脏损伤因子1(KIM-1)中性粒细胞明胶蛋白酶相关脂质运载蛋白(NGAL)钠氢交换子3(NHE3)白细胞介素-18(IL-18)N-乙酰-B-D-氨基葡糖糖苷酶(NAG)基质金属蛋白酶-9(MMP-9),新的生物学指标,Cystatin C的特征,半胱氨酸蛋白酶抑制因子低分子蛋白(13KD)，所有有核细胞均恒定产生肾小球自由滤过被小管吸收后催化降解肾外干扰少容易获得（血清和尿液）检测简单、快捷，反应GFR反应AKI的原因、疾病严重程度和恢复,肾脏损伤因子1(KIM-1)的特性,跨膜蛋白潜在的肾小管上皮细胞增生调节分子可以预分析和常规分析安全内源性物质容易获得（尿液）肾外干扰？检测简单、便捷、昂贵？能够反应肾脏损伤能够反应AKI的病因、严重程度和肾脏恢复,NGAL的特征（ Neutrophil gelatinase associated lipocalcin中性粒细胞明胶蛋白酶相关脂质运载蛋白),低分子蛋白肾小管上皮细胞生长调节因子可以作为常规分析指标安全内源性物质容易获得（血清和尿）肾外干扰因素不明检测简单、快速、廉价？能够反应肾脏损伤反应AKI的原因、严重程度和恢复？,NGAL在AKI 急性肾损伤早期诊断中的作用,新的有前途的指标正在实验中目前仍在使用肌酐和尿量作为AKI的生物指标所有建议指标仍然需要大规模研究加以证实（原因和分期）,预防和治疗,一级预防：是指原有或无慢性肾脏病（CKD）病人，没有急性肾损伤（AKI）的证据时，降低AKI发生率的临床措施。ADQI 2004 年在意大利Vicenza 举行第四次会议，经会议讨论，给予临床建议和指南如下：,（1）尽可能避免使用肾毒性药物；（2）早期积极补充液体可减轻肌红蛋白尿的肾毒性，预防ARF/AKI（D 级），对照研究未能证实甘露醇与碱化尿液有效；,（3）需要使用造影剂时，高危病人（糖尿病伴肾功能不全）应使用非离子等渗造影剂，静脉输入等张液体降低造影剂肾病（CIN）的发生率（B 级），等张碳酸氢钠溶液优于等张盐水（C 级），但口服效果差（C 级）；,（4）危重病人预防ARF/AKI时，胶体溶液并不优于晶体溶液（A级）；（5）及时有效的ICU复苏可降低ARF/AKI发生率。,二级预防：是指原有一次肾损伤的情况下预防附加二次损伤，初次损伤进展时很难区分初次与二次损伤，预防的目标是防止初次损伤的二次打击，改变初次损伤的自然结果，也是我们临床常规说的治疗。 ADQI 临床建议和指南如下：,（1）必须避免低血压（SAP80mmHg），支持心输出量、平均动脉压和血管内容量以保持肾灌注，有利于肾功能恢复，当需要血管加压药逆转全身性血管扩张时（如脓毒症休克）首选去甲肾上腺素；（2）选择性改变肾血流量的药物，目前未显示能改变ARF的自然后果，包括多巴胺、ANP、BNP等。,肾替代治疗（renal replacement therapy，RRT）是严重AKI的主要治疗措施，方法主要模仿已成形的终末期肾病（ ESRD） 的RRT。但AKI患者血流动力学更不稳定，分解代谢更旺盛，更需要