中心静脉压(CVP)的测定

中心静脉压（CVP）的测定,主要探讨内容,测量中心静脉压的临床意义适应症注意事项影响中心静脉压的因素（病理，神经体液，药物，其他）护理,一、中心静脉置管术,中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP）及建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在ICU监测中.,体外循环下各种心脏手术。估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。经静脉放置心脏起搏器者。,（二）禁忌症,局部破损、感染。有出血倾向者。,五：装置连接,图7：常用CVP穿刺包（A：单腔管；B：双腔管）,A,B,（一）适应症,需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。,正常值：（512cmH2O）0.491.18kp,512cmH2O,心脏射血能力,静脉回心血量,（一）临床意义,测定中心静脉压对了解血容量，心功能（右心室充盈情况，心肌收缩力强弱）、心包填塞，静脉张力大小等有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能不全。,八：CVP和BP监测的临床意义,补液试验：取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全。,（二）适应症,危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助了解是低血容量休克，还是心功能不全。抢救休克时，对于指导补液速度，抢救患者生命，防止继发肾功能、脑功能损害有重要意义。当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲目性。,（三）测压装置,用三通接头连接好侧压装置。三通的前端与套管针相连，侧也连接测压管，并将测压管垂直固定在有刻度的标尺上，或测压管连接压力传感器，通过监测仪测压，同时可以观察到中心静脉的波形变化。三通的尾端与输液器相连，不测压时可作输液用。,零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压，则可直接按调零钮，仪器会自动调定零点。确定管道通畅：回血好。液面随呼吸上、下波动。测压：转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的CVP值，同时不能从上端管口流出。调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。调节三通，关闭测压管，开放输液通路。如果用仪器测压，可随时观察CVP曲线变化和CVP的值。,图8：cvp的测定装置,测量步骤,病人去枕、平卧位，连接好测量装置。关闭病人输液通路，开放测量通路（off指向空气端）。使用肝素盐水通畅测压管路，保证管腔内无气泡。压力传感器与患者右心房保持同一水平，关闭患者端（off指向病人端），空气阀打开，以大气压为标准校正零点。监护仪上出现“校零成功”后，关闭空气端（off指向空气端），开放患者端开始测量。待稳定数值为cvp。断开传感器，肝素盐水冲管，开放输液通路，关闭测量通路。,（四）注意事项,CVP管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持通畅。只能通过液面下降测压，不可让静脉血回入测压管使液面上升来测压，以免影响测量值。防进气：管道系统连接紧密，测压时护士不要离开，因为当CVP为负值时，很容易吸入空气。防感染：穿刺部位每日消毒换敷料1次，测压管每日更换，有污染时随时换。,疑有管腔堵塞时不能强行冲注，应立即用尿激酶10000U注入导管中，2030min后回抽，可将血凝块吸出,相对于CVP的单次测值,CVP的动态变化趋势更有指导意义.以去枕平卧位（有枕平卧位测得CVP偏高）测压为宜，病人改变体位要重新调节零点。（若侧卧于置管侧,所测零点会比正常低,CVP偏高;若侧卧于置管对侧,所测零点会比正常高,CVP偏低。）使用呼吸机正压通气，PEEP治疗、吸气压大于2451Pa(25cmH2O)时胸内压增加，影响CVP值，测压时可暂时脱开呼吸机。,咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值，应在安静后1015分钟测。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞测压前应用生理盐水冲洗静脉通道，以防原药液张力的影响。危重病患者病情变化快，易有多脏器功能不全，除监测CVP外，尚需注意监测心率、血压脉搏等生命体征及尿量，肝肾功能、血气分析等项目，并积极防治原发症才能提高抢救成功率。,（五）影响中心静脉压的因素（病理，神经体液，药物，其他）,病理因素张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高(IAP的升高直接压迫下腔静脉;IAP升高引起胸内压升高,进而导致CVP升高;胸内压的升高直接压迫心脏,增大后负荷,引起心输出量下降)。低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低,神经体液因素交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。,药物因素测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降.测定CVP的液体黏稠度大会影响压力传导,使CVP增高，故应用等渗盐水。应用甘露醇后血容量暂时性增加,且在用药后半小时至1h较显著,而应用速尿后血容量减少,且在用药后30min至2h较显著，从而影响中心静脉压。,其他因素零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降。插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。,IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气），病人深度呼吸、咳嗽、躁动、腹胀、吸痰、抽搐、机械通气等因素都会不同程度的增加胸内压,从而使中心静脉压升高25cmH2O。CVP与PEEP和RR均呈明显的正相关,但在RR20/minPEEP5cmH2O的范围内,CVP与两者的关系并不显著。随着呼吸频率(30次/min)和PEEP（10-15cmH2O)的增加,CVP与两者的相关系数越来越大,其相关性似乎更趋明显,长期置管,输注高营养液或封管不正确导致导管阻塞、附壁血栓形成,可致CVP值偏高。,（六）护理,61CVP测量时间CVP测量时间间隔应视病情而定,病情不稳定时,须间隔3060min监测一次,一般情况下,2h监测一次,做好记录,直至病人病情稳定.62选择标准的测压零点患者体位改变时,测压前应重新校对零点,以保证测压零点(压力换能器)的位置与病人腋中线第四肋间平行,63做好管道护理患者活动或翻身时,防止导管脱出、扭曲;烦躁者用约束带适当约束肢体防止导管拔出。测压前检查各管道是否通畅,有无气泡及各管道连接是否严密。每次输液完毕用肝素盐水或生理盐水正压封管,连续输液时,可6h用肝素盐水冲管一次,防止导管阻塞。应用监护仪连续测CVP时,采用持续冲洗装置,以保证测压管道的通畅。,64减少胸内压干扰因素测CVP时,避开深呼吸、咳嗽或吸痰,待患者平静1015min后再行测压。机械通气患者,若条件允许,脱机测CVP值,但应观察血氧饱和度(SPO2)变化;缺氧严重者可暂时将PEEP调至0cmH2O,测完CVP后恢复PEEP水平。（瓶颈：对于应用PEEP治疗肺部疾病的病人,如果频繁脱机,会影响肺部气体交换,严重者可导致低氧血症、肺水肿的发生）,65选择适合的液体宜用生理盐水、5%葡萄糖等等渗液体,避免用胶体液、血液、血浆或浓度大的液体测压。另外,不要在三通管相连的输液瓶内加入血管活性药物及其他急救药物或钾溶液防止测压时中断上述药物的输入或测压后药物随溶液快速输入体内,引起血压或心律的变化,甚至危及生命。,6.6正确、熟练掌握监测CVP的技术护理人员应不断总结经验,把监测CVP技术方法建立操作规程,让每个人先有一个理性的认识过程,然后实地进行监测,这样监测者将理性与感性认知相结合,才能真正掌握监测CVP的技术本领。,6.7并发症的预防及护理6.7.1静脉血栓导管经外周静脉植入中心静脉,导管长且长期漂浮在血管中会对血流产生一定的影响,易形成涡流而产生微血栓。应持续或间断用肝素盐水冲洗导管。确定有静脉血栓形成者应拔管溶栓。6.7.2血胸或气胸有报告发生气胸并发症为0%4.7%。首先应熟练掌握深静脉穿刺的解剖位置、正确的进针角度和方法,穿刺针与胸壁角度太大易伤及肺部。一旦出现血胸、气胸可行胸腔闭式引流术、抽气或紧急手术。,6.7.3导管误入动脉穿刺太深易刺入锁骨下动脉。穿刺点远离静脉最外侧走向,且不让针尖太向后与胸廓成太大夹角,可避免误穿锁骨下动脉。6.7.4感染严格无菌技术操作,每日更换测压管,保持穿刺部位清洁、干燥,穿刺点应每天常规消毒,并更换无菌敷料,如果敷料被浸润或污染应立即更换。患者病情稳定后,中心静脉导管应尽早撤除,以免发生感染。一旦出现感染应拔管,并剪下导管近心端23cm行细菌培养，并选择合适抗生素。,补充传统的CVP监测方法具有操作比较烦琐、浪费药液、管道开放容易引起逆行感染等较多弊端。应用压力传感器进行连续动态监测中心静脉压具有以下优点:(1)CVP数值及波形的变化在监护仪屏幕上持续、动态地显示,能连续、直观地观察CVP的变化,有利于病情的密切观察;,(2)整套监测装置密闭,减少感染的机会;(3)测压前不需用液体冲管,避免了传统监测法浪费药液的现象;(4)大大减少护士的工作量,提高工作效率,从而提高护理质量。因此,与传统的CVP监测方法相比,压力传感器监测法更具有临床实用价值。,中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义。中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。应严格控制输液速度及液体入量、强心利尿中心静脉压进行性升高，