急性胰腺炎

急性胰腺炎,1,1.胰腺的形态和位置 分头、颈、体、尾四部。 全长1520cm，宽34cm，厚1.52.5cm。 位置：腹膜后，横卧腰12前方。,2,一、胰腺,2.分区及毗邻 胰头：被十二指肠包绕， 胰颈左侧：肠系膜上动、静脉。 胰头后方：下腔静脉。 主胰管：与胆总管汇合成Vater壶腹，开口于十二指肠乳头，形成共同通路者约占85%。 副胰管：在主胰管开口上方单独开口于十二指肠小乳头，出现率约48%。,3,3 血供： （1）动脉： 胰十二指肠上动脉：腹腔动脉系； 胰十二指肠下动脉：肠系膜上动脉系； 组成动脉弓。 （2）静脉：与动脉伴行，流入门静脉。,4,4 功能 最重要的消化腺，产生多种酶和激素。（1）外分泌： 胰液7501500ml/d，含各种消化酶，彻底水解食物营养成份。,5,（2）内分泌(来源于胰岛，主要分布于体尾部）： 细胞：胰高血糖素； 细胞：胰岛素； G细胞：胃泌素； D细胞：生长抑素（减少胃肠道血流而抑制胰腺外分泌和胃肠道的内、外分泌）； 少数胰岛细胞：胰多肽(PP)、血管活性肠肽(VIP)等。,6,7,（一）定义： 是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，病情较重者可发生全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），并可伴有器官功能障碍的疾病。 急性胰腺炎诊治指南（2014）,二、急性胰腺炎,临床用术语,统一术语急性胰腺炎 AP（acute pancreatitis ） 轻症急性胰腺炎 MAP（mild acute pancreatitis ）重症急性胰腺炎 SAP（severe acute ancreatitis）,（二）病因,胆道结石酒精高脂血症高钙血症感染创伤 外伤 手术 ERCP胆、胰管梗阻 胆道蛔虫 肿瘤 胰腺分裂畸形 十二指肠乳头狭窄,药物缺血 休克 心肺血循环短路 动脉性栓子 血管炎遗传性混合型-两个以上的致病因素存在特发性-原因尚未确定,9,1、胆道疾病 结石、蛔虫、肿瘤、炎症狭窄等。 国内占50%以上。 胆汁返流。 胆道感染使结合胆汁酸变成游离胆汁酸，后者对胰腺有很强的刺激作用，使磷脂酶原A变成磷脂酶A ，产生急性胰腺炎。,10,2、酒精中毒 直接：损伤胰腺组织 间接：胰腺分泌致压力增高 括约肌痉挛致压力增高 国外占60%以上 二者均导致胰管破裂，胰液进入胰腺组织间，胰蛋白酶原被胶原酶激活成胰蛋白酶，引起一系列酶的激活,产生自体消化。,11,3、十二指肠液反流 十二指肠液中的肠激酶 十二指肠内压增高：溃疡、憩室、炎症、胃大部切除术后输入袢梗阻等。4、高脂血症 甘油三酯在胰脂酶的作用下生成游离脂肪酸，直接损伤胰泡； 血粘度增高。,12,5、创伤因素 外伤、手术、ERCP及EST。6、胰腺微循环障碍 休克、心肺血循环短路、动脉性栓子、血管炎、血粘度增高等。7、饮食因素：暴饮暴食,13,8、感染因素 病毒感染、脓毒血症。9、内分泌与代谢：妊娠、高钙血症10、药物因素：避孕药、利尿剂11、遗传因素12、特发性胰腺炎,14,(三)病理生理1、发病中心环节：腺泡损伤，胰酶活化、逸出；自身消化、自身溶解。 (1)胰蛋白酶：关键性酶，几乎可以激活所有胰酶、因子XIII(Hageman因子），继而激活凝血、纤溶、补体、激肽等多个系统。此酶系肽链内切酶，使蛋白水解。,15,(2)磷脂酶A：人类胰液中主要为A2，单肽链结构，由125个氨基酸组成，分子量约1400kd，被激活后作用于胆汁或细胞膜的磷脂而生成游离脂肪酸和毒性很强的溶血卵磷脂，后者使细胞膜崩解导致多种消化酶释出。 (3)胰脂肪酶类：胰脂肪酶激活后将脂肪分解为脂肪酸和甘油，高浓度游离脂肪酸使细胞变性、坏死、溶解，且与钙离子结合生成不溶性肥皂而成皂化坏死斑。,16,(4)弹性蛋白酶： 破坏血管壁的关键酶，水解弹力纤维和多种其它蛋白质,使血管壁水肿、出血、微循环障碍。,17,(5)“细胞因子瀑布（cytokine cascade）” 效应和第二次攻击因子： 胰腺炎症局部巨噬细胞活化，产生TNF(肿瘤坏死因子)、IL-1（白介素-1）； 诱使中性粒细胞产生IL-6、IL-8等多种炎症性细胞因子，导致全身性炎性反应综合征（SIRS）和高代谢状态； 诱发多脏器功能不全和衰竭。,胰腺实质的非感染性自身消化破坏导致损伤局部的炎症反应；局部炎症反应扩大化而形成全身性炎性反应综合征（SIRS）。在这一过程中，炎性细胞因子起了重要的作用，是引起并发症和导致死亡的最重要因素。 胰淀粉酶一般认为对人体无害，只具有诊断意义。,18,2、基本病理改变（1）急性水肿性胰腺炎：胰腺体尾部，充血、水肿，胰周少量渗出，腹水淡黄色。（2）急性出血坏死性胰腺炎：全部胰腺，出血、坏死为特征，腹腔或腹膜后大量血性渗出。,19,病理分型,水肿型出血坏死型,间质水肿型胰腺炎坏死型胰腺炎 无菌性坏死 感染性坏死急性期后胰腺假性囊肿胰腺脓肿,20,3、全身性病理生理紊乱： （1）胰周腹膜后水肿积液和腹水形成胰酶、炎性细胞因子和多种毒性物质： 渗入胰周间隙：使局部水肿积液； 渗入腹腔：腹膜受强烈化学性刺激，内烧伤，渗出大量液体。 严重时血容量可减少40以上。,21,（2）脂肪坏死：磷脂酶A破坏细胞膜，脂肪酶进入细胞分解脂肪，坏死皂化斑分布：胰周、网膜囊、大网膜、肠系膜等脂肪组织丰富处。 （3）低钙血症：游离脂肪酸与钙离子结合，使血中钙离子大量消耗，血钙降低，其程度与胰腺炎的严重程度成正相关。,22,（4）休克： a.有效循环血容量不足： 病理性第三间隙形成，大量体液渗入胰周腹膜后、腹腔中，导致低血容量性休克； b.心肌抑制因子：由胰腺溶酶体蛋白酶等水解而释放出来，为低分子糖肽，分子量5001000kd，有明显抑制心肌收缩的作用，使心功能受损； c.腹腔神经丛受剌激：也可加重休克；,23,（5）SIRS： 体温36，或38； 脉搏90次/分以上； 呼吸20次/分、PaCO232mmHg； WBC12000/mm2或4000/mm3或未成熟细胞10%。 具备其中2项即可确诊。 几乎所有急性胰腺炎都有SIRS。,24,（6）MODS： A、胰酶的作用： 弹性蛋白酶：破坏肺血管壁，在肺出血、肺水肿发病中有重要作用； 磷脂酶A：水解肺泡的表面活性物质，引起急性肺损伤、肺顺应性降低、肺不张，导致成人呼吸困难综合征(ARDS)。,25,B、持续性SIRS：目前认为是MODS的主要原因。 炎性细胞因子瀑布效应的第二次性攻击作用，在休克和缺氧的条件下极易损害各实质脏器，诱发多脏器功能不全甚至衰竭。 细胞因子的增高程度及持续时间与发生功能不全的脏器数目和严重程度呈正相关； C、休克：实质脏器微循环灌流不足。,26,1、急性腹痛：主要症状，左上腹（胆源性：右上腹）；2、腹胀：腹腔神经丛受刺激，肠麻痹，与腹腔炎症程度成正比；3、恶心、呕吐：发作早，频繁；4、腹膜炎体征：出血坏死性胰腺炎；5、其他（1）高热：胆道感染，胰腺坏死伴感染；（2）黄疸：胆道梗阻；（3）休克：早期为低血容量性休克；,27,四、临床表现,（4）ARDS：呼吸困难，紫绀；（5）胰性脑病：意识模糊或昏迷；（6）皮肤青紫色改变：急性胰腺炎后期病人腰部皮肤出现大片青紫色瘀斑，称为Grey-Turner征；脐周皮肤出现大片青紫色瘀斑，称为Cullen征。这种皮肤青紫色改变是胰液渗至皮下，溶解皮下脂肪，毛细血管破裂所致，也是疾病加重的表现。,28,29,Gray-Turner征发生率约3%，为重症急性胰腺炎的表现,腹腔间隔室综合症:急性胰腺炎腹胀明显加重，并引起腹内高压，器官功能障碍。常见于暴发性急性胰腺炎。,30,严重腹胀-腹腔间隔室综合症,全身及局部并发症,全身并发症 病程进展过程中可引发全身性并发症，包括SIRS、脓毒症（sepsis）、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MDOS）、多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）及腹腔间隔室综合征（abdominalcompartment syndrome，ACS）等。,31,局部并发症,急性胰周液体积聚 发生于病程早期，表现为胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可以单发或多发。急性坏死物积聚 发生于病程早期，表现为混合有液体和坏死组织的积聚，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。包裹性坏死 一种包含胰腺和（或）胰周坏死组织且具有界限清晰炎性包膜的囊实性结构，多发生于AP起病4 周后。胰腺假性囊肿 有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，起病4周后假性囊肿的包膜逐渐形成。,32,1.诊断标准临床上符合以下 3 项特征中的 2 项， 即可诊断 AP：（1）与 AP 相符合的腹痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值 3 倍；（3）腹部影像学检查符合AP影像学改变。 急性胰腺炎诊治指南（2014）,33,五、诊断与鉴别诊断,34,可引起血和尿淀粉酶升高的各种原因,一、胰腺疾病 1. 胰腺炎 4. 巨淀粉酶血症 (1)急性胰腺炎 5. 烧伤、电击伤 (2)慢性胰腺炎、胰管堵塞 6. 糖尿病酮症酸中毒 (3)胰腺炎的并发症 7. 妊娠 胰腺假性囊肿 8. 肾移植 胰源性腹水 9. 脑外伤 胰腺脓肿 10. 药物影响 2. 胰腺外伤 3. 胰腺癌 三、其他腹部疾病二、非胰腺疾病 1. 胆道疾病 1. 肾功能不全 胆囊炎 2. 腮腺病变 胆石症 腮腺炎 2. 消化性溃疡穿孔 腮腺结石，腮腺管梗阻 3. 肠梗阻 放射性涎腺炎 4. 异位妊娠破裂 颌面部手术后 5. 腹膜炎 3. 肿瘤性高淀粉酶血症 6. 动脉瘤 肺癌 7. 慢性肝病 食管癌 8. 手术后高淀粉酶血症 乳腺癌和卵巢癌,其他：血白细胞数、血糖、肝肾功、血钙、血气分析、DIC指标。这些指标与病情严重程度与预后相关。,35,实验室检查,血淀粉酶尿淀粉酶血淀粉酶同工酶淀粉酶/肌苷清除率 血象增高血钙降低血糖增高,36,严重程度,诊断,诊断性腹穿方法意义 排除其它急腹症：胆汁或胃肠内容物 诊断：血性（红葡萄酒色或咖啡色） 淀粉酶 涂片查细菌、细胞,37,影像学检查（1）B超：首选（2）CT与MRI：诊断价值，鉴别轻、重型胰腺炎。,38,39,急性胰腺炎后胰周脓肿形成,2.病理分型1 间质水肿型胰腺炎（interstitial edematous pancreatitis） 多数AP病人由于炎性水肿引起弥漫性或局限性胰腺肿大， CT 表现为胰腺实质均匀强化， 但胰周脂肪间隙模糊， 可伴有胰周积液。2 坏死型胰腺炎（necrotizing pancreatitis） 部分 AP 病人伴有胰腺实质和（或）胰周组织坏死。 胰腺灌注损伤和胰周坏死的演变需要数天， 早期增强 CT有可能低估胰腺及胰周坏死的程度， 起病1 周后的增强 CT更有价值。,40,1 轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP） 占AP 的多数， 不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症， 通常在 1 2周内恢复， 病死率极低。.2 中重症急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP） 伴有一过性（ 48 h）的器官功能障碍。 早期病死率低， 后期如坏死组织合并感染， 病死率增高。3 重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP） 约占 AP的 5%-10%， 伴有持续（48 h）的器官功能衰竭。 SAP早期病死率高， 如后期合并感染则病死率更高。 器官功能衰竭的诊断标准依据改良 Marshall 评分系统， 任何器官评分 2分可定义存在器官功能衰竭,41,3 严重程度分级,42,4、鉴别诊断 急性胃十二指肠穿孔、急性胆囊炎、急性肠梗阻、肠系膜血管栓塞、急性心肌梗塞等。,43,44,六、治疗,针对病因的治疗非手术治疗 ACS 的治疗手术治疗,（一）针对病因的治疗,1 胆源性急性胰腺炎 胆石症是目前国内AP的主要致病因素,凡有胆道结石梗阻者需要及时解除梗阻,治疗方式包括经内镜或手术治疗。有胆囊结石的轻症急性胰腺炎病人,应在病情控制后尽早行胆囊切除术;而坏死性胰腺炎病人可在后期行坏死组织清除术时一并处理或病情控制后择期处理。,45,针对病因的治疗,2 高脂血症性急性胰腺炎 胰腺炎并静脉乳糜状血或血甘油三酯11.3mmol/L可明确诊断,需要短时间降低甘油三酯水平,尽量降至5.65mmol/L以下。这类病人要限用脂肪乳剂,避免应用可能升高血脂的药物。治疗上可以采用小剂量低分子肝素和胰岛素,或血脂吸附和血浆置换快速降脂。3 其他病因 高血钙性胰腺炎多与甲状旁腺功能亢进有关,需要行降钙治疗。胰腺解剖和生理异常、药物、胰腺肿瘤等原因引起者予以对应处理。,46,（二）非手术治疗,非手术治疗是治疗的主要手段， 几乎所有的轻型和70%80%重型可以用非手术治疗治愈。非手术治疗措施包括西医和中医的综合性治疗措施。,47,监护胰腺 “休息”的措施 禁食、禁水、胃肠减压（硫酸镁）、灌肠水、电解质平衡防治胰周感染 营养支持腹腔灌洗 对症处理,中医汤药（柴芩承气汤等）胃管注入或灌肠中药静脉制剂（生脉注射液等）外敷药物（如六合丹等）,48,西医,中医,非手术治疗：是基本治疗。 1. 一般措施： 1)禁食； 2)胃肠减压； 3)抑制胰腺外分泌：抗胆碱能神经药物如阿托品，东茛菪碱，H2受体拮抗剂的应用等。,49,4)镇痛、解痉药物：阿托品(剂量宜小)，但禁用吗啡； 5)输液：补充血容量、纠正水电酸碱平衡失调。早期不宜大量输入胶体溶液，由于此时肺毛细血管通透性增加,可导致肺水肿； 6)氧气吸入：一般用40%-60%的混合氧。,50,7)疏通胰腺微循环： (1)低分子量右旋糖苷：500ml/d,静脉滴注(开始滴注时严密观察有无过敏反应发生), (2)前列腺素A2 ：100-200ug/d,分2次静脉滴注. 8)抗菌药物：AP病人不推荐静脉使用抗生素预防感染，针对部分易感人群（胆道梗阻，高龄，免疫低下）可能发生的肠源性细菌移位，可选择使用。,51,2、抗胰酶制剂 1)抑肽酶：初期用大剂量,20-30万U/d,iv; 2)乌司他丁urinastatin（人尿胰蛋白酶抑制剂）：对多种蛋白酶、糖和脂水解酶有抑制作用，能抑制心肌抑制因子（MDF）的产生；对溶酶体膜有稳定作用，有清除自由基及抑制炎症介质释放等功能。 用法：10-30万U/d,iv。,52,3、生长抑素类药物： 1)天然生长抑素(somatostatin)： 14肽，由数种神经内分泌组织产生，有多种生理功能，可降低肠道动力及其内脏血流，对胰腺基础分泌和受刺激后的分泌有显著抑制作用，可降低重症胰腺炎的死亡率和预防胰腺手术后的并发症。但半衰期极短，仅2-3分钟。 用法：3-6mg加入5%葡萄糖液中，24小时持续静脉滴注，连用5-7天。,53,2)善得啶(sandostatin)： 又称奥曲肽（Octreotide）系人工合成的8肽环化物,保留了天然生长抑素的4个主要氨基酸及其生物活性,半衰期约1.5-2hr，对胰的基础外分泌和受刺激后的外分泌均有强烈抑制作用。 用法：0.1mg皮下注射,每6 hr 1次, 连续3-7天。,54,4、5-氟脲嘧啶(5-Fu)： 5-Fu由于抑制尿嘧啶甲基化而阻止DNA的合成,继之影响RNA及蛋白质的合成.Johnson对大白鼠的实验观察证明5-Fu可使胰腺泡细胞分泌颗粒明显减少;用犬的急性胰腺炎模型证明5-Fu能显著降低其血淀粉酶水平并保护动物的生存.近年广泛用于急性胰腺炎。 常用量：500mg/d,静滴,连续5-7天.,55,5. 全胃肠外营养(TPN )： 急性重症胰腺炎的基本治疗措施 1)重要性: (1)急性胰腺炎早期：患者处于高代谢状态，胃肠功能不全。使消化道及胰腺处于休息状态。 (2)胰腺脓毒症期：胰腺坏死、脓毒症累及十二指肠时发生高位小肠梗阻，以TPN支持渡过此期。 2)实施办法：5天内迅速开始，多需维持3-4周以上； 营养需要量：应满足适合高代谢需要。 非蛋白热卡：40-45 kcal/kg/d；,56,6、腹膜腔灌洗：操作简便,侵袭小。 早期灌洗：清除胰酶和有毒物质而改善循环和呼吸功能，但胰周腹膜后间隙灌流不良。7、多脏器功能的监测和维护。8、血液透析（血液净化疗法）： 采用人工肾或血液滤过装置，清除血液中各种体液介质(humoral mediator)，包括细胞因子，改善肾功能等多脏器功能。对急性胰腺炎所致多脏器功能不全有肯定疗效。,57,MSAP 或 SAP 病人可合并 ACS， 当腹内压 20 mmHg 时常伴有新发器官功能衰竭， 因而成为 MSAP 或 SAP 死亡的重要原因之一。 测定 IAP简便、实用的方法是经导尿管膀胱测压法：病人平卧，以耻骨联合作为 0 点， 膀胱后，通过导尿管向膀胱内滴人 50 mL生理盐水，测得平衡时水柱高度即为IAP。ACS的治疗原则是及时采用有效的措施缓解腹内压，包括胃肠道减压及导泻、镇痛镇静、使用肌松剂及床边血滤减轻组织水肿， B 超或CT引导下腹腔内与腹膜后引流减轻腹腔压力。不建议在 AP早期将 ACS 作为开腹手术的指征。,58,（三）ACS的治疗,急性胰腺炎经内科治疗大多数能痊愈，外科手术仅适合于急性出血坏死性胰腺炎。,59,（四）手术治疗,1、手术适应证： （1）胆源性胰腺炎有梗阻性黄疸 需紧急胆道减压引流，间接引流胰管； （2）非手术治疗，病情恶化； （3）腹膜炎明显，又不能排除其他急腹症；（4）暴发性胰腺炎； （5）腹腔间隔室综合症； （6）胰腺及胰周坏死组织继发感染或形成胰腺脓肿； （7）合并大出血、肠穿孔或胰腺假性囊肿。,60,胰腺或胰周感染性坏死的手术指征及时机,临床上出现脓毒血症，CT检查出现气泡征， 细针穿刺抽吸物涂片或培养找到细菌或真菌者， 可诊断为感染性坏死，需考虑手术治疗。 手术治疗应遵循延期原则，一旦判断坏死感染可立即行针对性抗生素治疗，严密观察抗感染的疗效， 稳定者可延缓手术。B 超或 CT导向下经皮穿刺引流（percutaneous catheter drainage， PCD）胰腺或胰周感染的脓液，缓解中毒症状，可作为手术前的过渡治疗。有研究结果表明，早期手术治疗显著增加手术次数、术后并发症发生率及病死率。,61,胰腺或胰周感染性坏死的手术方式,胰腺感染性坏死的手术方式可分为 PCD、内镜、微创手术和开放手术。微创手术主要包括小切口手术、视频辅助手术（腹腔镜、肾镜等）。 开放手术包括经腹或经腹膜后途径的胰腺坏死组织清除并置管引流。对于有胆道结石病人，可考虑加做胆囊切除或胆总管切开取石， 建议术中放置空肠营养管。胰腺感染性坏死病情复杂多样，各种手术方式须遵循个体化原则单独或联合应用。,62,手术方式,1. 规则性胰腺切除术（已少用）2. 坏死组织清除、胰周引流术3. 并发症的手术：肠造瘘术 假性囊肿内、外引流术,63,2、手术方式）胰腺松解、胰床引流： （1）网膜囊引流术