咯血患者的护理

,咯血患者的护理普内科郭三霞2018.1.27,咯血,咯血是指喉及以下的呼吸道出血经口排出。,咯血先兆的观察,常表现为胸闷、气紧、咽痒、咳嗽、心窝部灼热、口感觉甜或咸等症状，以胸部不适或喉部发痒表现多见。先兆症状出现后3min-6min内发生咯血。,一、护理评估,一、有无咯血及其程度二、咯血的原因三、咯血对患者的影响四、患者及其家属对咯血的认识五、目前治疗情况,（一）、有无咯血及其程度,确定是否咯血，要排除鼻出血、咽部出血及舌部出血。咯血前患者常常感咽痒、喉部作响和胸部发热等。咯血量的估计，常用一下方法：少量出血即每次咯血量50ml以下，每天咯血约50-100ml；中等量咯血，每次咯血量约50-100ml，每日咯血量100-500ml；大量咯血，每次咯血200ml以上，或每日咯血量达500ml以上。,（二）、咯血的原因,了解患者既往有无支气管、肺部疾病以及心脏病、血液系统疾病史；有无食生螃蟹史，是否有肺吸虫病的可能；传染并流行季节有无去过疫区，是否有流行性出血热或钩端螺旋体病。出血前有无呼吸道感染史，有无心悸、气急等心功能不全的表现。女性患者应询问咯血与月经周期有无关系，近期有无结核病接触史、吸烟史等。,（三）、咯血对患者的影响,有无紧张、恐惧等负面情绪以及与其相关的个人生活、工作和社交问题。负面的情绪可能会诱发再次咯血。有无肺部继发性感染、肺不张、窒息或失血性休克等并发症表现。1 窒息 大量咯血应尽早发现窒息的先兆，出现下列情况之一者，应怀疑有窒息可能，大量咯血时患者突然出现胸闷、精神高度紧张、不安、急欲坐起咳嗽，但咯血不畅，并快速缺氧。咯血时呼吸困难，呈端坐呼吸状，“三凹症”明显，肺部听诊有大量痰鸣音和湿罗音，但咯血量却不大，患者反应迟钝，出现缺氧。若患者烦躁不安、大汗淋漓、颜面青紫，进而表情呆滞、面色灰白则窒息即已发生，随机将出现血压下降、心跳骤停。,（三）、咯血对患者的影响,2 肺部继发性感染 咯血后发热、反复咳嗽，肺部听诊有干、湿啰音。血白细胞总数和中性粒细胞增多，X线胸片显示模糊阴影或病灶较前增多。3 肺不张 血块堵塞支气管引起全肺、一侧肺、肺叶和肺段不张，患者呼吸困难、胸闷、气急、发绀，肺部叩诊呈浊音，呼吸音减弱或消失，X线检查可见肺不张阴影。4 失血性休克 若咯血量大，患者脸上苍白、四肢末梢湿冷、轻度发绀、血压下降、脉搏加快、烦躁不安、恶心、呕吐、少尿等应考虑休克的迹象。,（四）、患者及其家属对咯血的认识,主要包括对咯血原因与发生机制的认识，咯血对机体健康危害性的认识和对治疗的认识和配合。,（五）、目前治疗情况,应详细了解患者目前使用药物的种类、计量、疗效如何以及有无不良反应等。,二、护理诊断,一、有窒息的危险 与大咯血，病人极度紧张或无力咳嗽，有可能导致血液阻塞大气道有关。二、有感染的危险 与血液潴留在支气管有关三、体液不足 与大量咯血所致循环血量不足有关四、焦虑与恐惧 咯血或担心再次咯血，进一步检查及其结果感到不安和害怕五、潜在并发症 休克,三、护理目标,1）消除患者紧张和恐惧的心理。2）治疗咯血的方法有效，咯血减少或停止。3）减少或避免咯血并发症的发生。4）患者能正确描述咯血的临床表现，能说出咯血的原因及相关健康知识。,四、与护理诊断相关的护理措施,一、1、稳定患者情绪，密切观察患者病情变化，测量生命体征。2、平卧位，头偏向一侧。3、密切观察病人咯血的频率、咯血的量、意识状态，是否有无效咳嗽或不敢咳嗽，屏气等。密切观察有无窒息的发生，如病人出现精神紧张，坐卧不安，面色晦暗，咯血不畅，往往是窒息的表现，如病人突然出现表情恐惧，胸闷气促、大汗淋漓、唇、指发绀提示窒息已经发生，此时应准备好吸引器、气管插管等急救物品。4一旦发现大咯血先兆症状，立即采取体位引流，取患侧卧位，头低脚高，迅速排出积血，保持气道通畅；遵照医嘱，给予输液、止血等各项治疗。,四、与护理诊断相关的护理措施,5、氧疗，气道通畅后，给予高流量氧气吸入，自主呼吸受损时给予呼吸兴奋剂，必要时进行机械通气。6、保持病室安静，护理操作要有计划集中进行，避免不必要的刺激，注意保暖。7、协助检查、治疗等。用药期间注意观察药物疗效及用药后的反应。,四、与护理诊断相关的护理措施,二、1、清除积血，保持气道通畅。2、无条件者采用头低脚高位，排背排出积血。必要时负压吸引。病人出现不敢深呼吸及咳嗽并有下咽和屏气现象时，应告知患者把血咯出的重要性及屏气、不把血咯出的危害。教会患者正确咯血及咯血先兆症状，取得病人配合。3、遵医嘱应用抗生素。4、防止交叉感染，环境要保持清洁，做到定期消毒，进行操作前要洗手，注意保持皮肤、口腔卫生。,四、与护理诊断相关的护理措施,三、1、严密观察病情变化1）计算出血量 2）计算液体出入量 3）出血部位、时间、进展情况 4）注意观察血压、尿量及皮肤、肢端温度，发现异常及时报告医生。2、遵医嘱给予补液、输血等治疗，严格掌握输液速度，注意观察血压、尿量及皮肤肢端温度，发现异常及时报告医生。3、保证供给，轻者应喂低温饮食，重者应禁食，经静脉补充营养，并注意水、电解质平衡。,四、与护理诊断相关的护理措施,四、1、病人不良情绪反应，高度的精神紧张，反射性引起喉头痉挛易发生窒息。给予患者心理支持，安慰病人。2、咯血污染的衣物应及时更换，咯出的血液、痰液及时倾倒，避免产生不良刺激。3、大咯血时积极配合医生进行抢救和治疗，以良好的服务态度对待病人增强病人的信心。,四、与护理诊断相关的护理措施,五、1、备齐抢救用物及抢救药品。2、按医嘱应用收缩血管药、如垂体后叶素。3、密切观察并准确记录咯血量和尿液的颜色、量、性状等。监测血压、脉搏、呼吸、神态及全身状况。4、呼吸道通畅后加压给氧，并按医嘱使用呼吸兴奋剂。5、咯血停止后可给予口腔护理，清除周围血迹，无异常可给予温凉的流质饮食，保持大便通畅。6、根据需要做好输血准备。7、忌饮浓茶、咖啡、刺激性饮料。8、大量咯血时暂禁食，咯血停止后或少量咯血时，可进流质或半流质饮食。,五、咯血窒息的紧急抢救措施,1体位引流 对大量咯血尚无窒息征象者，先将患者移至床边，采取头低脚高位的俯卧位，迅速排出积血，对大量咯血已有窒息征象者，应立即抱起患者下身使其倒立，身体与床边自然成45度-90度，由另一人托住患者的头向背部屈曲并拍击背部。尽量采用患侧卧位，以避免出现四肢抽搐、牙关紧闭、面部青紫、两便失禁时，应高速给氧，并立即用汤匙或血管钳将患者牙关撬开，然后再用张口器张开口腔，以舌钳拉出舌根，立即将头后仰，迅速负压抽吸，以清除口腔和咽部凝血块和血液。2气管插管 将有侧孔的较粗的导管迅速插入气管内，边进边吸，深度要达到隆突部位。3支气管镜插入吸引多采用硬质气管镜吸引，气管镜内经较小，管壁较软，亦被血块阻塞。4必要时输血 对反复咯血或顽固不止者，根据血红蛋白测定情况可酌情少量输入新鲜全血。但输血应慎重、缓慢，量不宜过多，因输血科增加肺动脉压力而促进出血。,六、出院指导,一、正确用药请严格按照医生规定的时间、方法、给药途径正确给药，用药后若有异常反应，请及时就诊。二、饮食与营养1、选择高蛋白、高维生素的营养丰富的饮食，保持大便通畅。2、少吃腌制、熏制及油炸的食物，避免辛辣刺激性食物。3、注意饮食卫生及口腔卫生。三、活动与休息1、出院请注意休息，避免过多劳累。2、保证充足的睡眠。3、根据自己身体状况适当调整活动量，以自己