肺癌的分期和外科治疗

肺癌的分期和外科治疗,复旦大学附属中山医院胸外科,肺癌诊治的现状,全球范围内肺癌的发病率逐年上升，98年发病数为103.7万,其中我国发病数为22.9万97年上海肺癌标化发病率为男性42.3/10万,女性17.2/10万,分别列恶性肿瘤年发病率的第一和第二位肺癌全球平均5年生存率为11%，我国仅为8%,肺癌的国际分期,T分期,Tx: 原发肿瘤不能评价:或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可视肿瘤 T0:没有原发肿瘤的证据 Tis:原位癌T1:肿瘤最大径3厘米，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及叶支气管以上(即没有累及主支气管）T2:肿瘤大小或范围符合以下任何一点:肿瘤最大径3厘米累及主支气管，但距隆突2厘米累及脏层胸膜扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺,T分期,T3: 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者，胸壁(包括上沟瘤)、膈肌、 纵隔膜、 心包， 肿瘤位于距隆突2厘米以内的主支气管但尚未累及隆突; 全肺的肺不张或阻塞性炎症T4: 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者，纵隔、心脏、人血管、气管、惟体、 隆突;恶性胸水或恶性心包积液#；原发肿瘤同一时内出现单个或多个的卫星结节,N分期,NX:区域淋巴结不能评价N0: 没有区域淋巴结转移 N1: 转移至同侧支气管周围淋巴结和/或同侧肺门淋巴结，和原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结。N2:转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结N3: 转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上琳巴结,M分期,MX:远处转移不能评价M0:没有远处转移M1:有远处转移,非小细胞肺癌国际分期修订本中的N定义,1-4站淋巴结为上纵隔淋巴结1最高纵隔淋巴结:位于头臂（左无名）静脉上缘水平线 以上的淋巴结，该水平线指的是静脉 升向左侧穿过气管前方中线处2上气管旁淋巴结:位于主动脉弓上缘切线的水平线和第 组淋巴结下缘线之间的淋巴结。,非细胞肺癌国际分期修订本中的N定义,3血管前和气管后淋巴结也可称此为3A和3P组，位于中线的淋 巴结列为同侧淋巴结。4下气管旁淋巴结:位于气管中线一侧、主动脉弓上缘切 线的水平线和上叶支气管上缘处穿过 主支气管的延长线之间又包含在纵隔 胸膜内的淋巴结。在右侧包括了奇静 脉上缘为界，把下气管旁淋巴结分为 4S（上）4I（下）两个亚组,非细胞肺癌国际分期修订本中的N定义,5、6站称为主动脉淋巴结 5主动脉下淋巴结（主动脉肺动脉窗）:位于动脉韧带和左肺动脉第一分支间 且包含在纵隔胸膜内的淋巴结6主动脉旁淋巴结（升主动脉或膈神经）:位于升主动脉和主动脉弓或无名动脉 前方、一侧且又在主动脉弓上缘切线 水平线以下的淋巴结。,非细胞肺癌国际分期修订本中的N定义,7、8、9站称为下纵隔淋巴结7隆突下淋巴结:位于隆突下但不包括位于肺内动脉或 支气管周围的淋巴结8食管旁淋巴结（低于隆突）:位于中线一侧附于食管壁的淋巴结， 隆突下淋巴结除外9肺韧带淋巴结:位于肺韧带以内，包括下肺静脉后壁 和低位的淋巴结,非细胞肺癌国际分期修订本中的N定义,N1淋巴结，所有的N1淋巴结均位于纵隔胸膜反折远侧脏层胸膜内10肺门淋巴结:位于纵隔胸膜反折远侧最接近肺叶的 淋巴结，右侧包括附着于中间支气管 的淋巴结。影像学上，肺门阴影可由 肺门和叶间淋巴结共同形成11叶间淋巴结：位于两叶之间的淋巴结12叶淋巴结：附着于叶支气管远侧的淋巴结13段淋巴结 ：附着于段支气管的淋巴结14亚段淋巴结亚段支气管周围的淋巴结,NSCLC的外科治疗,I,II期非小细胞肺癌,若无全身重要脏器的禁忌,外科切除是治疗I期和II期非小细胞肺癌的首选措施由于目前普遍认为手术是治疗I期和II期非小细胞肺癌的首选措施,所以缺乏手术和单纯放疗的随机对照实验来证明手术的有效性根据因全身情况或不愿手术患者的放疗情况,I,II期非小细胞肺癌患者单纯手术的5年生存率为642%,远低于手术的5年生存率40%85%,I,II期非小细胞肺癌,手术范围 对大部分I,II期非小细胞肺癌患者肺叶切除是最常用的手术模式,即可达到根治的目的 对于肿瘤累及近段支气管及肺动脉的患者需行袖式肺叶切除术或全肺切除术,I,II期非小细胞肺癌,手术范围 局限性肺切除（楔型肿块切除和肺段切除）较肺叶切除的局部复发率高3倍左右，而且两组间手术死亡率，并发症发生率和术后肺功能情况基本相同，肺叶切除的长期生存率较局限性切除高 目前认为仅年老，心肺功能不能耐受肺叶切除术的T1N0M0患者适合行局限性的肺切除术,I,II期非小细胞肺癌,手术范围目前对纵隔淋巴结清扫有两种意见 （1）纵隔淋巴结采样术（mediastinal lymphnode sampling) （2）纵隔淋巴结系统切除术(systemic mediastinal lymphadenectomy),I,II期非小细胞肺癌,纵隔淋巴结切除术的作用尚有争论国外一项随机对照实验分析了纵隔淋巴结采样术组和纵隔淋巴结系统切除术组，认为两组在肺癌患者总的生存率方面无明显的影响。但结果趋向于提高N1或单组N2转移患者的长期生存率，延长无病生存期和减少局部复发率,I,II期非小细胞肺癌,但也有研究认为在I，II期患者中行纵隔淋巴结系统切除术和纵隔镜检查+纵隔淋巴结采样术，两者在生存期，局部复发率或分期的准确性上无差别由于条件限制国内尚无法普遍开展纵隔镜检查，同时纵隔淋巴结系统切除术在操作上的难度也不大，因此我们认为对I，II期的患者应行纵隔淋巴结的切除术以达到根治和准确分期的目的,I期NSCLC的治疗策略,首选手术治疗，以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为标准术式因各种原因不能或不愿手术的病例，应考虑给予放疗I期患者术后不推荐行放疗是否需要术后化疗尚无定论辅助生物治疗（干扰素或白介素-2等）可能有益,II期NSCLC的治疗策略,首选手术治疗，以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为标准术式。T3患者同时应行胸壁的整块切除有肿瘤残留者，术后应放疗；根治性术后不推荐放疗II期患者目前倾向于行术后化疗辅助生物治疗（干扰素或白介素-2等）可能有益,IIIA期非小细胞肺癌,IIIA期患者包括肿瘤侵犯胸壁，膈肌，纵隔胸膜，心包或距隆突2cm内的T3期病变和同侧纵隔淋巴结转移的N2期患者T3期患者与N2期患者相比，外科切除可获得较好的生存率,IIIA期非小细胞肺癌T3,日本国立癌症中心对327例T3期的患者进行统计，结果显示总的5年生存率为26%。纽约斯隆-凯特林医院的结果显示完整切除的T3期患者的5年生存率为42%，而切除不完整的患者无一例存活超过2.5年,IIIA期非小细胞肺癌T3,T3期肿瘤中侵及胸壁或近段支气管受累的患者手术切除后的5年生存率较高分别为1240%和4050%左右（无淋巴结转移）纵隔胸膜侵犯的患者由于常伴有纵隔重要结构的受累和纵隔淋巴结的转移而术前难以判断，外科切除的5年生存率的仅9%左右目前大多数的观点认为T3期特别是侵及胸壁或近段支气管受累的T3期患者，应外科切除,IIIA期非小细胞肺癌T3,胸壁受累的T3期肿瘤应将肿瘤连同受累的胸壁及距肿瘤周围至少2cm的正常胸壁整块切除近段支气管受累的患者可采用袖式肺叶切除术或全肺切除术手术要求完整切除，姑息性的切除对提高生存期无效,IIIA期非小细胞肺癌N2,N2期的非小细胞肺癌的治疗存在着争论国内由于检查手段的限制，对N2期患者术前难以明确分期，多数主张行肺叶切除加中隔淋巴结清扫国外目前的观点是将N2再分为适合手术的微小N2病变和不适合手术的临床N2病变两组,IIIA期非小细胞肺癌N2,微小N2病变指CT扫描未见纵隔淋巴结受累，纵隔镜证实只有微小病变累及一个淋巴结区域临床N2病变则指超过上述微小N2病变的范围,IIIA期非小细胞肺癌N2,微小N2病变的患者目前主张应行纵隔淋巴结的系统切除以达到根治的目的，该组患者的5年生存率国外报道为2030%临床N2病变患者目前国外大多数观点不主张手术，研究认为该组患者外科切除术后几乎没有5年存活的病例,IIIA期非小细胞肺癌N2,N2病变患者的预后因素 国外一项研究采用COX多因素模型分析N2期患者的生存情况认为临床N2病变，手术不能完整切除，病理证实多组的N2转移和原发肿瘤2cm是与后不良的指标,IIIA期非小细胞肺癌N2,N2期患者治疗的新进展新辅助化疗理论基础减灭原发灶和淋巴结的肿瘤细胞,增加根治性手术的机会消灭微转移灶,避免术后的加速增值减少术中播散的可能术后可了解化疗的敏感性,IIIA期非小细胞肺癌N2,新辅助化疗的研究,IIIA期非小细胞肺癌N2,因此在理论上以及目前已有的临床随机对照实验的结果均支持新辅助化疗在N2期病例治疗中的作用国内目前尚未开展N2患者术前新辅助化疗的临床随机对照研究,IIIA期非小细胞肺癌N2,由于新辅助化疗的有效性，新辅助化放疗的研究也在逐步开展，从理论上讲新辅助化放疗在肿瘤的局部控制方面应强于新辅助化疗2000年日本的一项前瞻性研究表明在多组同侧淋巴结转移的N2患者中，单纯手术的5年生存率为11%，而术前化放疗的5年生存率为25%新辅助化放疗的研究刚刚开展，目前尚无法判断其作用,IIIA期NSCLC的治疗策略,首选治疗模式为新辅助治疗后手术新辅助治疗以新辅助化疗为主,化疗方案应以铂类为基础的联合化疗手术可安排在2-3次化疗后,以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为标准术式有肿瘤残留者，术后应放疗；根治性术后是否放疗尚无定论IIIA期患者倾向于行术后化疗,IIIB期非小细胞肺癌,IIIB期包括T4和/或N3的病变，目前认为两者均不能完整切除，放疗，化疗或两者结合是IIIB期患者的标准治疗，一般不考虑手术对于肿瘤侵犯隆突且无淋巴结转移的T4患者可考虑行全肺切除+气管袖式切除，气管与对侧主支气管吻合的手术，术后5年生存率可达20%左右,IIIB期非小细胞肺癌,国外有研究对T4期患者在介入性化疗后行扩大的肺癌切除术，手术死亡率为9%，3年生存率为54%，但由于研究病例数较少尚有待进一步的研究来证实这种治疗模式的价值,IIIB期NSCLC的治疗策略,首选治疗模式为化疗和放疗的联合应用同时放化疗的效果较好，但应注意毒副作用的增加化疗方案应以铂类为基础的联合化疗放疗每日一次，1.8到2Gy，总剂量不少于60Gy,IV期NSCLC的治疗策略,对于一般情况较好的患者可给与全身化疗和支持治疗对于一般情况较差的患者不主张化疗，仅给予支持治疗对于存在孤立脑转移或肾上腺转移的患者可有选择的考虑手术,IV期非小细胞肺癌,原发性非小细胞肺癌在行肺切除术后发现有孤立性脑转移的病人，只要无其他手术禁忌症，应开颅切除脑转移瘤肺原发癌和孤立的脑转移瘤同期发现，且两处均可彻底切除，应先切除脑转移瘤，再在短期内切除原发肿瘤,IV期非小细胞肺癌,Mandell报道104例非小细胞肺癌孤立性脑转移的治疗经验，35例行手术加放疗患者的平均生存期为16个月，而69例单纯放疗的平均生存期只有4个月Burt总结了185例非小细胞肺癌孤立性脑转移的手术治疗结果，全组病例的5年生存率为13%，平均生存期为14个月,姑息性手术,姑息性手术不能达到治愈的目的，而且目前认为对提高生存期无益，但在某些情况下仍可采用以作为缓解症状的有效方法,姑息性手术,恶性胸腔积液的胸膜固定术心包积液的心包开窗术支气管阻塞引起顽固性肺炎或肺脓肿可行气管镜肿瘤摘除术，支架置入术或必要时肺姑息性切除术,（二）SCLC的外科治疗,SCLC手术治疗的理论根据,可有效地控制局部的复发，可消灭放化疗不敏感的肿瘤细胞不会加重化疗的副反应，不会限制化疗的剂量,SCLC手术治疗的临床研究,目前SCLC手术治疗有两种模式 （1）手术+化疗 （2）化疗+手术,（1）手术+化疗,国外一项研究中132例SCLC患者施行根治性手术，总的5年生存率为23%，其中T1-2N0患者为2860%，T1-2N1患者为931%，T3或N2患者为3.6%综合国外的报道，手术后化疗的SCLC患者的5年生存率为983%，但由于缺少大样本的随机对照实验，手术后化疗与放疗+化疗治疗效果的对比上不能作出后肯定的结论,（2）化疗+手术,由于远处转移是SCLC治疗失败的主要原因，因此对化疗有效的患者施行手术在理论上更为有效,（2）化疗+手术,多伦多大学的一项研究显示对于I期SCLC患者，化疗+手术的综合治疗的生存率比放疗+化疗的患者高LCSG的研究认为化疗+手术与化疗+放疗两组间的中位生存期和生存率均无差异,SCLC的外科治疗,因此目前认为对I，II期的SCLC患者（特别是I期患者）可施行包含手术的综合治疗对于手术在SCLC治疗中的作用有待进一步大样本随机对照研究分析,VATS在肺癌诊疗中的作用,VATS在肺结节诊断中的作用,1.对于位于肺周边经细胞学和纤支镜检查未能确诊的病例，适宜行VATS检查2.1cm的病变可术中直接观察，器械或手直接触摸定位；1cm的病变最好术前行CT引导下的细针穿刺定位3.一般采用切割吻合器楔形切除结节，对于深埋在肺癌实质内的结节可采用激光切除,激光切除术,1.激光环切结节周围肺组织2.单根血管，细支气管用钛夹夹闭3.用切割缝合器处理基底部,VATS在肺癌分期中的作用,1.胸腔积液的病理学检查和胸膜转移的判断2.纵隔淋巴结转移的判断 （1）作为进步纵隔镜检查的补充，以明确下纵隔淋巴结分期（2）取代chamberlain前纵隔切开术以探查主动脉窗淋巴结,VATS下的肺癌部分切除术,1.由于肺癌部分切除术后的局部复发率高，影响患者的长期生存，因此肺癌的部分切除被认为不是根治性手术2.目前VATS行肺癌部分切除术仅适用于心肺功能不良不能耐受开胸或肺叶切除术的T1N0M0患者,VATS下的肺癌部分切除术,位于肺周边的肺癌可采用切割吻合器楔形切除对于深埋在肺癌实质内的结节可采用激光切除术,VATS下的肺叶切除术,VATS行肺癌的肺叶切除术目前尚存在争论，争论的焦点主要在 1.手术的彻底性：能否做到纵隔淋巴结的系统清扫 2.手术的安全性,VATS下的肺叶切除术,McK