明光市新型农村合作医疗实施方案（试行）

明光市新型农村合作医疗实施方案（试行）根据中共安徽省委、安徽省人民政府关于贯彻中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作决定的实施意见（皖发20036号）、卫生部、国家发改委、民政部、财政部、农业部、国家食品药品监督管理局、国家中医药管理局关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知（卫农卫发200613号）、安徽省人民政府办公厅关于完善和发展新型农村合作医疗试点工作的意见（皖政办200556号）和安徽省人民政府办公厅关于转发实施十二项民生工程配套文件的通知（皖政办200710号）等文件精神，为切实做好新型农村合作医疗工作，结合我市2007年新型农村合作医疗工作实际，特制定本方案。一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，以提高我市农民健康水平为目标，通过建立以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度，增强农民抗御重大疾病风险的能力，缓解农民因病致贫、因病返贫问题，统筹城乡社会经济全面协调发展。二、新型农村合作医疗制度及基本原则（一）新型农村合作医疗制度新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。（二）基本原则1、纳入当地社会经济发展规划，列入政府任期目标和年度财政预算，作为农村社会保障体系和全面建设小康社会的重要内容。2、政府组织领导，农民以户为单位自愿参加，卫生、财政、民政、教育、农业等有关部门之间密切配合，全社会支持。3、以住院大病统筹为主，兼顾参合农民受益面。4、以收定支、收支平衡、保障适度、略有节余、实现可持续运行。5、严格管理、民主监督、实行公开、公平、公正的办事原则。三、组织机构及职责（一）管理机构及职责1、成立市新农合管理委员会。市长任主任，市委、市政府分管负责人任副主任，成员由市政府办、卫生、财政、民政、教育、农委、公安、广电、审计、药监等有关部门负责人和农民代表组成。其主要职责（1）组织宣传发动工作，引导农民参加新农合（以下简称“参合”）；（2）制定新农合发展规划和工作计划；（3）制定新农合实施方案和各项规章制度，包括新农合管理制度、工作制度、补偿制度、基金支付制度以及监督、考核、奖惩制度等；（4）确定农民参合的个人缴费标准，组织收缴农民参合资金；（5）保证合作医疗基金在财政局指定的代理银行专户储存，保证专账管理、专款专用；（6）检查、监督新农合资金的筹集、使用和管理，保证财政补助资金按时足额拨付到位，基金封闭运行、收支平衡；（7）协调解决新农合运行中出现的问题，确保基金合理补偿参合农民的医疗费用；（8）建立新农合信息网络和统计报告制度，检查、督促新农合信息工作；（9）进行年度工作总结、考核评价，表彰先进，处理违规行为；（10）定期向同级党委、人大、政府和新农合监督委员会汇报工作，主动接受监督。2、成立市新农合监督委员会。市委副书记任主任，市纪委书记、市人大、市政府、市政协分管负责人任副主任，成员由市政府办、监察、财政、卫生、农委、审计、物价等有关部门负责人和农民代表组成。其主要职责（1）检查、监督政府、政府相关部门、新农合经办机构和定点医疗机构执行新农合政策和相关规定的情况；（2）检查、监督新农合经办机构人员编制及人员、工作经费的落实情况；（3）检查、监督新农合实施方案和工作计划的落实情况；（4）检查、监督参合农民缴费和各级财政新农合补助资金的落实情况；（5）检查、监督对五保户、低保户、重点优抚对象医疗救助政策的落实情况；（6）检查、监督新农合补偿及时到位情况，及有无超范围、超标准补偿等问题；（7）检查、监督合作医疗基金封闭运行、专款专用、收支平衡等情况，及有无挤占、挪用、截留、贪污等问题；（8）检查、监督定期公示合作医疗基金收支、使用情况；（9）检查、监督新农合定点医疗机构提供服务、医疗收费情况；（10）检查、监督专项审计合作医疗基金的情况；（11）反馈检查、监督结果，向政府、新农合管理委员会和卫生、财政、民政部门及经办机构、定点医疗机构等通报，提出意见和建议，责成相关部门纠正和解决新农合筹资、运行和管理中的问题；（12）受理并调查处理群众举报、投诉；（13）根据有关规定，查处违规违纪和挤占、挪用、截留、贪污合作医疗基金的单位和人员。3、各乡（镇）政府、办事处成立新农合工作领导小组。乡（镇）政府、办事处领导任主任，成员由相关部门负责人、村委会主任和农民代表组成。其主要职责在市新农合管理委员会统一领导下，负责宣传新农合的意义，政策规定和实施方案，组织发动农民参加新农合，在农民自愿参加的前提下，组织收缴农民参合资金，并及时将收缴的资金存入新农合基金专用账户；反馈农民意见，维护农民利益，监督新农合政策在农村落实。指导村民委员会做好合作医疗宣传发动、筹资、登记工作。4、各行政村成立新农合工作组。村民委员会主任任组长，成员由村委委员、文书及村民组组长、参合农民代表组成，文书兼任新农合协管员。其主要职责在乡镇新农合领导小组领导下，负责宣传动员组织农民参加新农合，协助做好农民参合资金的收缴和新农合资金筹集，负责参合农民信息登记工作，为参合农民提供政策咨询，定期公示参合农户医疗费用补偿信息，接受上级培训，收集并反馈民意，监督新农合政策在农村实施。（二）经办机构及职责。1、成立市新农合管理中心。该机构为市卫生局下属的全额财政拨款的副科级事业单位。其主要职责是（1）按照新农合定点医疗机构条件审核确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗服务协议；（2）按照新农合基金管理和会计核算办法管理和使用基金，做到基金专户储存、专账管理、专款专用、封闭运行，保证基金安全和合理有效使用；（3）管理合作医疗基金账目，编制基金预决算；（4）审核并补偿参合农民的医疗费用；（5）规范管理新农合档案资料，建立参合农民登记、医疗费用补偿台账；（6）定期检查、监督定点医疗机构的服务行为和执行新农合管理规章制度，包括医疗行为、服务质量、医疗收费、药品价格、补偿程序、补偿兑现等，及时纠正违规违纪行为；（7）定期公示新农合基金收支和使用情况；（8）收集、汇总、研究、分析、新农合运作信息，按规定填写各种统计报表，提出改进意见和建议，及时向新农合管理委员会报告新农合工作运行情况；（9）调查处理新农合工作中发生的案件及群众举报、投诉；（10）参与新农合统筹补偿方案测算、方案制定和调整；（11）定期对乡（镇）办事处新农合管理站、定点医疗机构开展业务培训，积极开展新农合政策、就诊程序、补偿办法等咨询工作；（12）协助开展宣传动员和参合农民参合资金的收缴工作，2、成立乡镇（办事处）新农合管理站。各乡（镇）办事处确定一名副职任站长，同时确定专职专管员若干名，由各乡（镇）政府、办事处从农经员或乡镇财政人员等干部中选配1名，各定点医疗机构选配1名。乡（镇）、办事处管理站实行双重领导，以乡（镇）党委、政府、办事处领导为主，同时接受市新农合管理中心的领导和业务指导。其主要职责（1）在乡（镇）政府、办事处和市新农合经办机构领导下，组织村民委员会农民缴纳新农合合参合资金，发放明光市新型农村合作医疗就诊证（以下简称就诊证）。（2）负责参合农民基础资料收集、登记、统计报表的管理和上报工作；（3）设立合作医疗专用过渡账户，按规定及时上缴农民参合基金，不得截留、挪用；（4）为参合农民提供政策咨询，定期公示本乡（镇）、办事处参合基金收支、使用情况和参合农民医疗费用补偿信息，对定点医疗机构的医疗服务进行监督管理；（5）调查处理新农合工作中发生的案件及群众举报、投诉等；（6）收集与反馈农民群众对新农合的意见和建议；（7）协助开展宣传动员和农民参合资金的收缴。3、各定点医疗机构成立新农合办公室。根据工作需要配备专职工作人员或结报员，以及必要的办公设备。其主要职责（1）严格遵守明光市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法、明光市新型农村合作医疗费用结算办法和明光市新型农村合作医疗服务协议书；（2）为参合农民提供质量优良、价格合理的医疗服务；（3）及时办理参合患者医疗费用补偿，并先行垫付本院住院参合患者医疗费用、住院分娩定额补偿和门诊统筹补偿费用以及慢性病门诊费用补偿；（4）负责辖区内参合农民申报慢性病材料收集、整理、上报工作；（5）接受市新农合管理中心和乡（镇）、办事处管理站的业务指导和监督管理；（6）设立宣传、公示栏。公示就诊程序、补偿范围、补偿标准、不予补偿的诊疗项目和常用药品价格、收费标准等，定期公示辖区内参合患者医疗费用补偿信息；四、参合对象与参合程序（一）参合对象凡属本市农业户口的居民均可参加新农合，包括即将分娩或预产期在下一年度的孕产妇未出生的婴儿，参合者必须以户为单位，按家庭全员计算，不得选择性参加。（二）参合程序参合农民以户为单位，每年在规定时间内，由乡（镇）政府、办事处负责筹集资金，村委会具体实施。各行政村充分发挥村民代表大会的作用，积极筹集参合资金，在农民按规定缴纳参合资金后，与之签订参合协议书；同时，开具由财政部门监制的新农合专用收款收据，并做好参合农民信息登记、造册，确保票、证、参合农民统计表信息相统一；并向其发放就诊证。五、基金的筹集与管理（一）基金的筹集1、参合农民每人每年缴费10元。2、各级政府每人每年补助40元。其中中央财政补助20元，安徽省、明光市两级政府财政配套20元。3、农村五保户、低保户、重点优抚对象的参合资金，由市民政部门从农村医疗救助资金中统筹解决。4、乡（镇）政府、办事处负责农民参合资金的筹集工作。（二）基金的管理1、市财政设立新农合基金专用账户，实行收支两条线。参合农民个人缴费，各级政府补助资金全部存入基金专用账户，实行专款专用，封闭运行；财政局管钱不管账，新农合管理中心管账不管钱。任何单位和个人都不得挤占和挪用合作医疗专项基金。新农合经办机构的人员工资和工作经费列入同级财政预算，不得占用合作医疗基金。2、新农合基金实行大病统筹账户和门诊统筹相结合。大病统筹账户主要用于住院医疗费用的补偿和计划生育住院分娩定补。门诊统筹主要用于参合农民日常门诊发生医疗费用补偿。3、新农合基金的使用必须按规定比例补偿，按时兑现。市新农合管理中心要建立新农合基金管理财务制度和内部审计制度，定期向市新农合管委会、市新农合监委会、市卫生局、财政局汇报新农合基金的收支使用情况，并向社会公布。审计部门定期对新农合基金收支和管理情况进行审计。4、严格执行安徽省新型农村合作医疗基金财务制度（试行）和安徽省新型农村合作医疗基金会计核算办法（试行），建立健全新农合基金管理财务制度和内部审计制度，加强对基金支付环节的审核和管理。5、建立咨询、投诉与监督举报、公示制度。市、乡、村三级新农合经办机构定期将参合农民就医及费用情况进行公示。市新农合管理中心设立意见箱，公布监督举报电话；乡（镇）办事处新农合管理站、定点医疗机构的服务质量纳入行风评议范围，实行舆论监督、群众监督和社会监督。六、医疗费用补偿范围、补偿办法及标准（一）医疗费用补偿范围1、住院补偿；2、住院分娩定额补偿；3、将家庭帐户转型为门诊统筹补偿（市外不予补偿，慢性病除外）；4、慢性病门诊补偿；（二）补偿办法及标准1、住院补偿参合农民在市内定点医疗机构和市外公立医疗机构住院时所发生的医疗费用先由个人支付，并按下列方式办理补偿手续市内定点医疗机构住院补偿参合患者出院时，持就诊证、患者本人身份证明、出院小结、住院发票、费用清单到医院结报窗口直接进行补偿。市外公立医疗机构住院补偿参合农民在市外患病需住院的应在公立医疗机构就诊，五日内向参合所在地乡（镇）办事处定点医疗机构报告备案（可电话告知）。出院后，应在15日内，持就诊证、患者本人身份证明、出院小结、住院发票及费用清单到参合所在地乡（镇）办事处定点医疗机构结报窗口先行审核，待报市新农合管理中心复审后予以补偿。（1）住院医疗费用实行分段累计补偿。（2）起付线乡级定点医疗机构为100元，县级定点医疗机构为300元，县外公立医疗机构为500元，年内二次在同一级别医院住院的取消起付线，二次住院的患者按最高级别计算一次起付线。对农村五保户、低保户、重点优抚对象凭有关证件取消住院补偿起付线。住院医疗费用达不到起付线的，按门诊统筹进行补偿。（3）住院医疗费用分段补偿比例表住院医疗费用段别（元）乡级（）县级（）县外（）起付线100300500起付线50006550355001元以上656045（4）补偿封顶线补偿封顶线为2万元。（5）保底补偿在市外公立医疗机构住院的医疗费用实际补偿与医疗总费用比达不到20的，按20进行保底补偿。（6）部分意外伤害补偿无他方责任和自杀、自残的农药中毒、煤气中毒、吞食异物、烧、烫伤和蛇咬伤五种住院医疗费用纳入住院补偿。（7）大额门诊补偿将门诊肿瘤放化疗、血液透析治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮大额门诊费用纳入住院补偿（8）参加其它保险的住院补偿参合患者在他方（保险公司）需要发票等原件时，新农合只需使用他方出具的注明“与原件核对一致”并加盖公章的发票等材料的复印件，以及赔付清单，即可领取新农合补偿。累计补偿不得超过总医药费用。（9）参合农民急诊在门诊检查后随即住院补偿当日门诊检查和治疗费用纳入住院医药费当中，在住院期间因病情需要，到上级医院进行检查，其发生的检查费用按在检查医院级别对应的补偿比例计算，并列入补偿范围。2、住院分娩定额补偿。符合计划生育政策的孕产妇，在市内定点医疗机构分娩出院时，持就诊证、准生证、本人身份证明、出院小结、住院发票到医院结报窗口进行住院分娩定额补偿。在市外公立医疗机构分娩出院后，持以上材料回到参合所在地乡（镇）、办事处定点医疗机构结报窗口可直接进行分娩定额补偿。补偿标准为正常分娩补偿200元，剖宫产补偿400元。3、门诊医疗费用统筹补偿（市外不予补偿，慢性病除外）参合患者就诊后，持就诊证、患者本人身份证明、门诊发票、诊疗处方到医院结报窗口进行补偿。家庭帐户未使用完的参合农户，必须待家庭帐户使用完毕后方可享受门诊医疗费用统筹补偿。门诊补偿按户内年人均10元进行统筹，门诊费用单次补偿比为20，统筹费用当年有效，实行随诊即报制，户内家庭成员可以相互调剂使用。4、慢性病门诊补偿慢性病患者在市内定点医疗机构门诊就诊后，须持慢性病门诊医疗卡、就诊处方、发票到医院结报窗口直接补偿；在市外公立医疗机构门诊就诊的，须持以上材料回参合所在地乡（镇）、办事处定点医疗机构进行先行审核，待市新农合管理中心复核后予以补偿。慢性病门诊医疗费用不设起付线，补偿比例为30，封顶线为3000元（补偿所得）。（1）慢性病的确定慢性病须经市新农合慢性病专家委员会鉴定，发放明光市新型农村合作医疗慢性病门诊医疗卡。（2）本方案所称慢性病病种有1、高血压期，2、冠心病，3、糖尿病，4、慢性肝炎，5、肝功能失代偿，6、脑血管意外后遗症，7、帕金森氏病，8、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿，9、肺心病，10、肺结核，11、慢性肾炎，12、肾功能失代偿，13、类风湿性关节炎，14、癫痫，15、精神病，16、肝豆状核变性。5、中草药治疗补偿参合患者使用中草药治疗的补偿比例比西药治疗补偿比例提高10。以上各项补偿，在一个结算年度内累计最高不得超过2万元。6、二次补偿二次补偿是解决新农合基金结余过多的一种补救措施，不属于常态的补偿办法。我市将根据每年资金使用情况，按照省农村合作医疗管理办公室关于进一步规范新型农村合作医疗二次补偿工作的通知（皖农合医办200734号）文件要求进行二次补偿。七、就医及医疗服务管理（一）参合农民应遵守新农合各项规章制度，可自由选择医疗机构就医，不得将本户就诊证转借他人就诊，不得授意医护人员作假，不得私自涂改医药收据、病历、处方等。（二）实行参合农民就诊身份验证制度。参合农民因病在市内定点医疗机构就诊时，定点医疗机构专职人员必须认真核查患者的就诊证、身份证明等，发现与患者身份不相符的，有权拒绝补偿。（三）市卫生局负责对定点医疗机构资格的审查认定，符合定点资格的，由市新农合管理中心与之签订医疗服务协议书，明确责任、权利和义务。医疗机构定点资格有效期为二年，医疗服务协议有效期为一年。（四）定点医疗机构应严格遵守医疗服务协议和明光市新农合管理办法。（五）定点医疗机构应向患者免费提供门诊专用处方或住院费用清单，否则患者有权拒付医疗费用；定点医疗机构不得向参合农民提供虚假发票或伪造病历，否则将追究责任医生和定点医疗机构领导责任。（六）定点医疗机构要充分保障患者的知情权，认真执行安徽省新型农村合作医疗基本用药目录（试行版），如使用目录外药品，应告知患者，征得患者同意后签字。乡镇定点医疗机构基本用药目录外用不得超过10，县级定点医疗机构基本用药目录外用药不得超过15。（七）定点医疗机构要加强对新农合有关政策的宣传，严格遵守新农合有关规章制度，定期对医护人员开展新农合业务知识培训；要在醒目位置悬挂新农合定点医疗机构标识，设置宣传公示栏，公布参合农民就诊流程、补偿标准、药品价格、收费标准、投诉举报电话和参合农民医疗费用补偿信息。（八）定点医疗机构应严格执行卫生部制定的出、入院标准，根据执业范围及自身医疗服务能力，合理收治病人。严格依照临床诊疗技术规范、抗菌药物应用指导原则、医疗服务价格等，因病施治、合理检查、合理用药、合理收费。门诊一次用药、出院带药控制在三日量以内（慢性病除外），切实为参合农民提供质优、价廉、便捷的医疗服务。（九）为方便参合农民就医，将实施乡村卫生服务一体化管理的村卫生室纳入合作医疗定点医疗机构。八、保障措施（一）提高认识、加强领导建立新农合制度是落实科学发展观和构建社会主义和谐社会以及为解决三农问题的重要内容，我们各级领导干部、尤其是乡（镇）、办事处领导干部、相关职能部门、经办机构要提高思想认识，加强领导，建立健全领导组织机构，认真学习新农合政策和相关文件，把这项民心工程、德政工程、惠民工程落到实处，切实让农民群众感受到参加新农合的好处。（二）加大宣传，营造氛围各乡（镇）办事处、市直各有关部门要主动采取多种形式的宣传发动工作，要对建立新农合的重要性和必要性、相关政策和具体做法向农民群众反复宣传，使之家喻户晓、人人皆知。引导农民不断增强自我保健和互助共济意识，使农民自觉、自愿地积极参加新农合。（三）明确责任，加强协调各部门要把建立新农合作为维护农民健康权益、提高农民综合素质、切实解决“三农”问题、建设社会主义新农村的一项重要措施，切实摆上工作日程，加强协调，密切配合；组织好各方面力量，积极支持这项工作。各有关部门主要职责1、卫生局（1）按照省卫生厅制定的新农合统筹补偿方案基本框架，草拟新农合实施方案；（2）培训管理人员；（3）制定新农合规章制度；（4）检查、督导经办机构执行新农合政策和制度；（5）检查、监督定点医疗机构执行新农合有关规定和医疗服务提供情况，查处违规违纪行为；（6）及时解决新农合运行中出现的问题；（7）收集、汇总、统计、分析新农合信息并及时上报；（8）定期向新农合管理委员会和监督委员会汇报新农合运作情况。2、财政局（1）开设合作医疗基金财政专户；（2）负责筹集农民参合资金，并及时转入财政专户管理；（3）及时划拨市财政补助新农合资金；（4）保证新农合经办机构的人员经费和工作经费；（5）负责对资金筹集、使用的审核和监管；3、农业委员会要配合做好宣传动员工作，协助监管合作医疗资金的筹集、管理和使用；4、民政局要同步建立与完善农村医疗救助制度工作；5、审计局要把新农合纳入日常审计内容，监督基金的收支、使用和管理情况；6、食品药