试管婴儿诱发排卵和超排卵技术过程

做试管婴儿诱发排卵和超排卵技术过程详解诱发排卵（OI）许多人认爲不育治疗通常采用非常先进的辅助生育技术；不过，有时简单的介入治疗亦同样有效。例如，在排卵期间行房可以确保精子进入输卵管的时间与排出的卵子配合，从而增加怀孕机会。除了配合排卵时间行房之外，同时服用诱发排卵的药物可进一步增加怀孕机会。本港出售的多种药物对促进卵巢产生及排出卵子均有一定的帮助。这些药物包括枸橼酸克罗米芬，人类停经後性腺刺激素（HMG）、促卵泡激素（FSH）、人类绒毛膜促性腺激素（HCG）以及促性腺激素释放素（GNRH）类似物促效剂。我们将於不育症药物部份作详细解释。有以下情况的夫妇尤其适合使用诱发排卵的药物配合排卵时间行房，以增加怀孕机会1、精子分析结果正常2、无严重的卵巢功能障碍3、排卵有问题，例如多囊卵巢综合症以及高催乳素血症4、输卵管无阻塞辅助生殖技术的重要内容之一是调节卵巢的排卵功能。从排卵的角度考虑卵巢功能的调节，临床上包括了一系列的治疗方法。诱发排卵INDUCEDOVULATION指在有排卵障碍的病人中下采用药物或手术的方法诱发卵巢的排卵功能，一般以诱导单卵泡或少数卵泡的发育为目的。超排卵SUPEROVULATION又称控制的卵巢刺激CONTROLEDOVARIANSTIMULATION指以药物的手段在可控制的范围内诱发多卵泡的发育和成熟，其应用的对象本身多有正常的排卵功能。在本章范围内，以促排卵技术统称诱发排卵和超排卵，意为促进卵巢的排卵功能。最早期的体外受精与胚胎移植技术在自然周期取卵进行，每一周期可供应用的卵子通常只有一个，经过一系列复杂的程序后，显然最后进行胚胎移植的机会和移植的胚胎数目都受到严重的限制，因而成功率很低。超排卵技术引入辅助生殖技术后，极大地改变了这种局面，它对于提高体外受精与胚胎移植技术的成功率和现代辅助生殖技术的建立和发展发挥了重要的作用，从而为一系列的辅助生殖技术奠定基础，成为辅助生殖技术中的常规和基础技术之一。诱发排卵和超排卵的药物卵巢激素类药物诱发排卵中使用的卵巢类激素主要包括雌激素和孕激素。雌激素是由18个碳原子组成的甾体激素。改变天然雌激素的化学结构如置换不同长度的侧链可产生作用更强的人工合成的雌激素。体内的雌激素有三种，即雌二醇（ESTRADIOL,E2）、雌酮（ESTRONE,E1）和雌三醇（ESTRIOL,E3）。在体内前两者可互相转换，而后者是前两者的不可逆的代谢产物。它们的活性强度约为100101。雌激素有广泛的生物学作用，它的靶器官涉及机体多个系统的许多器官或功能，包括生殖系统、心血管系统、神经系统、泌尿系统、骨骼、皮肤、代谢等。对于生殖系统而言，雌激素起主导性的作用。雌激素通过正、负反馈机制影响下丘脑的功能，通过负反馈影响垂体的功能。雌激素而在下丘脑垂体卵巢轴的活动中起关键的作用。此外，雌激素可调节卵母细胞胞浆的成熟，促进颗粒细胞的增殖与分化，诱导卵泡细胞的促性腺激素受体的产生，使卵泡对促性腺激素产生适当的反应。可见，雌激素对于卵泡的生长、发育和排卵是非常重要的。在诱发排卵中使用雌激素，正是利用雌激素的这些特征。例如在一些功能性的下丘脑性不排卵病人中可以使用低剂量雌激素与孕激素的序贯周期疗法，模拟月经生理周期，使下丘脑垂体卵巢轴得到暂时的抑制，然后停药，利用抑制解除后的回跳反应，使下丘脑垂体卵巢轴的周期性活动恢复，从而诱发排卵。在卵泡晚期加用少量的雌激素，可以促进颗粒细胞的增殖与分化，提高卵泡细胞的促性腺激素受体的水平，强化排卵前雌激素的正反馈作用，有利于正常排卵的发生，特别是在使用有弱抗雌激素作用的枸橼酸克罗米酚进行促排卵的时候，对排卵功能有所帮助。此外，这也可以对抗枸橼酸克罗米酚对宫颈黏液的影响。在促排卵中使用雌激素，建议使用天然的雌激素制剂，如戊酸雌二醇或17B雌二醇。孕激素是由19个碳原子组成的甾体激素。在促排卵中使用孕激素，有加强对下丘脑垂体卵巢轴的负反馈抑制和补充或加强黄体的功能的作用。多用于黄体的支持。在任何有可能妊娠的周期如需要使用黄体酮，均建议使用天然的黄体酮。多巴胺受体激动剂溴隐亭溴隐亭BROMOCRYPTINE，BR是一种半合成的类多肽碱麦角生物碱衍生物，是非特异的多巴胺促效剂，可以兴奋垂体泌乳素细胞膜上多巴胺D2受体，也可间接兴奋下丘脑的DA受体而增加PIF的释放，从而有效地抑制泌乳素的分泌。对功能性或肿瘤所引起的PRL水平升高，溴隐亭均能抑制。因此，溴隐亭对于由于高泌乳素引起的不排卵有良好的疗效。溴隐亭的药理作用包括1抑制垂体泌乳素细胞分泌PRL；2激动中枢神经系统的新纹状体中的多巴胺受体，降低多巴胺在体内的转化；3抑制生长激素的释放。口服的溴隐亭使用剂量为25125MG/日，一般从小剂量开始，逐渐加量，每天三次。服药过程中应定期复查血PRL水平，并据此调整药物剂量。该药能全部经阴道吸收，并可避免首过的肝脏的作用，阴道给药也同样有效，还可减少不良反应。溴隐亭常见的不良反应为胃肠道不适和恶心，可出现于30的患者，剂量大时可出现胃纳减少与胃痛，用药时间长者有的出现便秘，为923。剂量较大时有的患者可出现眩晕、体位性低血压、头痛等，个别高剂量的使用者可能出现幻觉、精神运动性兴奋、心率紊乱或小腿痉挛甚至血管收缩、高血压、脑血管意外或心肌梗死等。文献报道，对于高泌乳素血症，月经恢复率平均可达95，恢复排卵率平均73。对于垂体微腺瘤（肿瘤直径10MM），可根据情况使用药物或手术治疗，有主张对于垂体PRL微腺瘤或大腺瘤而无视野缺损的病人以溴隐亭作为首选的药物治疗方法，即使手术后也可根据情况再用溴隐亭。新型的溴隐亭长效注射剂PARLODELLAR可克服口服造成的胃肠道不良反应。PARLODELLAR注射第一天即可使血PRL迅速下降，并可使PRL的水平低于治疗前达28天，达到迅速及长时间抑制PRL水平的效果。PARLODELLAR适用于有明显胃肠道反应的患者及较大腺瘤的患者。用法为每28天注射一次50100MG，起始剂量为50MG，首剂给药后两周重复使用一次。其副作用相同于口服溴隐亭，但较口服用药轻。副作用随着注射次数的增加逐渐减少，因此长效溴隐亭用于治疗泌乳素大腺瘤是一种安全有效的基本治疗方法。可长期控制肿瘤的生长并使瘤体缩小，副作用较少，用药方便。现有资料认为溴隐亭在妊娠期的使用未发现有致畸作用，但一般建议一旦妊娠确立后应停止使用。但值得强调的是对妊娠妇女在撤药期应严密监控，如在妊娠中发现垂体肿瘤生长的证据，必要时可重新使用溴隐亭。诺果宁NORPROLAC又称QUINAGOLIDE或CV205502，由SANDOS制造，其药物成分是盐酸8氢苄喹啉。诺果宁是一种消旋新型非麦角类长效多巴胺激动剂。与溴隐亭相比，其副作用少，可能是因为诺果宁是选择性D2受体激动剂，而溴隐亭兴奋多巴胺D2及D1受体和肾上腺素能及血清素受体系统。而且诺果宁对PRL的抑制作用则比溴隐亭强35倍以上，半衰期长达17小时。此外，诺果宁容易通过血脑屏障。因此，对不能耐受溴隐亭的患者，可以改用诺果宁，而且其作用维持时间长，每日只需给药一次。每日75MG剂量时，大多数高泌乳素血症的病人血中泌乳素的水平可下降。维持量一般为75MG150MG。因此对于大腺瘤、对溴隐亭耐药或不能耐受的高泌乳素血症治疗更有效。非固醇类雌激素类似物的治疗枸橼酸克罗米酚枸橼酸克罗米酚CLOMIPHENECITRATE，CC是与己烯雌酚相类似的非甾体激素，国内又名氯米芬及舒经酚，国外名为CLOMID，可口服，是诱导排卵的首选药物。化学和生物学特性克罗米酚化学结构上与已烯雌酚近似，兼有雌激素和抗雌激素的作用。口服后经肠道吸收进入血液循环，半衰期5日。和胞浆受体结合力低于雌二醇，但在靶细胞核内作用持久，在脂肪组织中并不过多贮存，所以肥胖或消瘦病人对药物的反应无异。其结构有顺式和逆式之分。目前商用制剂为顺式与逆式的混合型，两者比例为11，有弱雌激素作用，但以抗雌激素作用为主。作用机制克罗米酚能与内源性雌激素竞争结合雌激素受体，可能是通过竟争性结合下丘脑细胞内的雌激素受体，抑制补充雌激素受体而使靶细胞对雌激素不敏感。从而解除了雌激素对下丘脑的负反馈作用，下丘脑反应性释放促性腺激素释放激素GNRH，进而使垂体释放FSH、LH。FSH促使卵泡发育成熟，同时雌二醇水平上升引起正反馈作用，促成中枢释放大量GNRH，垂体释放LH和FSH峰，诱发排卵。其发挥作用有赖于下丘脑一垂体一卵巢轴正负反馈机制的完整性，一般在黄体酮试验阳性的病人诱发排卵有效。治疗对象包括多囊性卵巢综合征、继发性的低或正常促性腺激素闭经如下丘脑性闭经、用避孕药后闭经等病人；溢乳闭经用溴隐亭无效时，可加用氯米芬；无排卵性功血、特别是青春期无排卵性功血和黄体功能不足的病人。用药方法第一次疗程从小剂量开始，于月经周期第5日起，50MG/日，连续5日。若12个周期无效，可加至每日100MG，共5日。文献报道在适当的监护下，每日最大剂量可达200MG。如为闭经，应先用黄体酮产生撤药性阴道流血，随后于出血的第5日起开始用药。为了提高排卵率和妊娠率，可和其他药物联合应用。1克罗米酚HCG适用于单用克罗米酚后卵泡发育良好，但不能自发排卵者。一般于停用克罗米酚后第4日起，以超监测卵泡发育并观察宫颈粘液，待卵泡成熟时使用HCG5000IU，肌肉注射1次。单用克罗米酚无效的病例，加用HCG后促排卵效果提高。2克罗米酚雌激素适用于单用克罗米酚后宫颈粘液少而稠者，可在卵泡中、晚期酌情加服适量的天然雌二醇（如14MG/日的戊酸雌二醇）数日。3克罗米酚皮质激素对高雄激素患者可于月经周期第514日间，每日用地塞米松05MG；或自月经周期第5日起先用泼尼松5MG/日，共5日，然后才用克罗米酚。也有合并用药者，在月经周期第2日开始用地塞米松05MG/日，周期第5日起用克罗米酚。4克罗米酚溴隐亭适用于高泌乳素血症引起的无排卵病例，经溴隐亭治疗后仍不能排卵患者。一些正常泌乳素不排卵的女性，用克罗米酚无效，亦可改用联合治疗。5克罗米酚HMG（或FSH）HCG在超排卵中联合应用克罗米酚可以降低昂贵的HMG（或FSH）用量，或在诱发排卵中联用HMG（或FSH）可改善CC的疗效。如使用克罗米酚50MG/日，共5日，然后每日肌内注射HMG（或FSH）75IU，待卵泡成熟时再用HCG诱发排卵。副作用一般较轻，常见有血管舒缩性潮红11、卵巢坛大14、腹部不适74及少见的视物模糊、恶心、呕吐、头痛、疲乏等，停药后数天至数周可消失，并不产生永久损害。若所用剂量过大或在个别敏感的病人可出现卵巢过度刺激、卵巢增大甚至形成囊肿。但常用的50150MG/日的剂量，很少会发生卵巢过度刺激。资料显示使用CC后的妊娠先天异常的累积率并不超过一般人群。有认为克罗米酚本身或过度增加剂量、延长使用时间会降低子宫内膜对胚胎的接受性或增加自然流产率。他莫昔芬其促排卵效果与克罗米酚相近。主要用于月经稀发的无排卵患者和对克罗米酚无反应的患者。自月经周期第5日起予10MG，每日2次，共5日，为一疗程。副作用有经量减少、粉刺、体重增加、头晕、潮热、头痛等，卵巢过度刺激症少见。排卵率6080，妊娠率1056。促性腺激素促性腺激素GONADOTROPIN，GN包括卵泡刺激素（FOLLICLESTIMULATINGHORMONE，FSH）、黄体生成素（LUTEINIZING，LH）和人绒毛膜促性腺激素HCG。FSH和LH由垂体产生，绝经期女性血中水平很高，尿液中含大量的FSH和LH。近四十年来，先后有从绝经妇女尿中提练出来的促性腺激素包括人绝经后促性激素HUMANMENOPAUSALGONADOTROPIN，HMG、人卵泡刺激素（FOLLICLESTIMULATINGHORMONE，FSH）和纯化的人卵泡刺激素以及重组人卵泡刺激素在临床广泛应用。瑞士雪兰诺公司的产品的商品名分别为为PERGONAL、METRODIN、METRODINHP和GONALF。PERGONAL每支含FSH、LH各75IU，METRODIN含FSH75IU，几乎不含LH，但仍含有少量尿液中的杂质蛋白质，METRODINHP为进一步提纯的FSH。上述产品均为从绝经期妇女的尿液中提取后经醇化的激素。GONALF是以重组基因工程技术产生的重组FSH，它既不含LH，也不含尿液中杂质蛋白质。绒毛膜促性腺激素HUMANCHORIONICGONADOTROPIN，HCG是从孕妇尿中提取的由胎盘产生的促性腺激素。化学结构垂体促性腺激素FSH、LH、绒毛膜促性腺激素HCG都属糖蛋白激素，由2个非共价结合的含糖的亚单位即A和B亚单位组成。它们的A的亚单位均含有一个相同的多肽骨架或辅基蛋白，A亚单位的氨基酸序列相同而B亚单位的氨基酸序列各异，B亚单位决定激素的生物学活性。糖基与激素的生物学活性密切有关。LH的B亚单位和HCG的B亚单位高度同源，有80的相似。生物学作用与FSH的生理作用相似，在卵泡发生过程中对卵泡的募集和生长有增强的作用，刺激卵泡的生长和成熟，FSH促进颗粒细胞内的芳香化酶的活性，使雄激素转化为雌激素，增加雌激素的水平和促进子宫内膜的增殖，可用于诱发排卵或超排卵。FSH、LH协同作用，刺激卵泡内各种细胞的增殖和分化，刺激卵泡生长发育。LH主要刺激卵泡膜细胞产生雄激素，后者作为芳香化酶的底物。因此，LH协同FSH发挥在激素生成中的作用，并促进卵泡和卵母细胞的最后成熟、触发排卵、促进黄体的形成和维持黄体的功能。HCG不但结构上与LH相似，生物学功能上也与LH接近，它可模仿LH峰刺激排卵，形成黄体后亦能促进黄体功能。FSH、LH的半衰期则分别为3小时和1小时，而HCG半衰期56小时，作用时间23小时。肌注HCG10000IU可产生相当于自然排卵周期LH峰值的20倍，并持续数日，有助于黄体发育。适应征促性腺激素起一种替代性治疗作用，适用于缺乏促性腺激素，而靶器官性腺反应正常的病人，目前临床亦用于其他类型的患者。由于药费昂贵且有一定副作用，故应严格选择病人。主要用于下述三类病例。1下丘脑垂体功能衰竭时的替代性治疗患者血清FSH、LH、E2均低于正常，而PRL值正常，称低促性腺激素性闭经。包括SHEEHAN综合征，垂体瘤手术后和或放射治疗垂体部位后、空蝶鞍综合征。2下丘脑垂体功能不全时的刺激性治疗血清FSH、LH、E2值正常，但不排卵，常为I度闭经。3为体外受精胚胎移植IVFET或其它配子移植术GIFT作准备。血清促性腺激素正常，性腺轴调节和反馈功能正常。使用促性腺激素的目的是在卵泡的募集阶段提高外周血中的促性腺激素的水平使之超过更多的募集前阶段的卵泡进入募集的所需的阈值，从而达到多各卵泡募集的目的，同时在卵泡的发育过程中促使更多的卵泡能克服卵泡的选择机制而继续发育成为成熟卵泡，从而达到超排卵的目的，以利于回收更多的卵子，提高辅助生殖技术的成功率。禁忌征有些闭经或不排卵者不宜用促性腺激素治疗，如卵巢早衰、高泌乳素血症、伴有卵巢肿瘤者。至于卵巢对促性腺激素抵抗综合征，有些学者认为可先用雌激素或GNRH激动剂抑制内源性促性腺激素，而后再用较大剂量的GN治疗，偶而有成功排卵或受孕的病例。用药前必须全面了解病史，作详细的体格检查包括妇科检查和必要的内分泌测定包括常规检查血清H、LH、PRL、E2，等特别是PRL甚为重要，因为高PRL者常伴有低FSH、LH，用GN治疗，不仅效果差而且增加病者痛苦和费用。使用方法GN的使用较为复杂。根据不同的治疗目的以及患者的不同情况，治疗的方案有较大的变化，以下将有详述。副作用极少可出现注射部位的局部反应、发热、关节痛等。由于GN特异性的对卵巢的刺激作用，在部分对GN敏感的患者特别是在使用不恰当的高剂量的情况下，可发生严重的卵巢过度刺激综合征，重度者可危及各器官、系统的功能，以下详述。文献报道使用促性腺激素后的妊娠其多胎妊娠的发生率可达1553。使用HCG，可有局部的疼痛、头痛、困绻、精神压抑、激惹、爆燥等，极少见过敏反应。使用HCG是引起卵巢过度刺激综合征的重要因素。促性腺激素释放激素促性腺激素释放激素GONADOTROPICRELEASINGHORMONE，GNRH来自下丘脑正中隆突神经元，呈脉冲式分泌，可通过甘氨酸基与垂体促性腺激素细胞表面的GNRH受体相结合，通过腺苷酸环化酶第二信使和钙离子作用，促使垂体前叶的促性腺激素细胞释放FSH和LH。1971年SCHALLY最早分离出了10肽的GNRH，并测定了它的氨基酸顺序。此后迅速实现了GNRH的人工合成。小剂量脉冲式GNRH可使垂体产生适量FSH和LH，称为正向调节UPREGULATION，临床上可用来治疗下丘脑性无排卵；GNRH亦用于治疗多囊性卵巢综合征、KALLMAN综合征、精神性厌食症等。而大剂量的或用连续GNRH给药可使FSH、LH下降，此为降调节DOWNREGULATION作用。产生降调节作用的原因是由于脱敏DESENSITIZATION作用使受体不能和GNRH相结合，及尚未结合的受体数减少，垂体不能对GNRH发生反应，FSH、LH分泌均减少，卵泡的发育受到抑制，出现低促性腺激素、性腺功能低下性闭经HYPOGOADOTROPICHYPOGONADISMAMENORRHEA，又称为药物性去势MEDICALCASTRATION或药物性卵巢切除MEDICALOOPHORECTOMY，临床上用来治疗性激素依赖性疾病，如子宫内膜异位症、子宫肌瘤、性早熟等。治疗对象主要用于下丘脑性无排卵或闭经。这类病例的特点是1闭经或无排卵1年以上；2孕激素试验阴性；3第二性征如常或略差；4PRL值正常，FSH、LH值低或正常低限水平；5对克罗米酚试验100150MG/日，共5日无反应；6垂体兴奋试验阳性。剂量和用法目前常用的方法有两种，单次非脉冲式和脉冲式。前者使用于卵泡能自然成熟或用HMG后卵泡成熟的病例，用GNRH50100MG肌注或静脉注射，诱发LH峰和排卵。脉冲式现多用微泵AUTOMATICPORTABLEPUMP或COMPUTERIZEDINFUSIONPUMP模仿生理状态下的下丘脑的GNRH脉冲式释放，静脉注射或皮下注射GNRH，每次脉冲的剂量是3420MG，脉冲间隔60120MIN，用药后周期性排卵率达85100，妊娠率3380。治疗监护主要观察微泵功能和治疗反应。1由于导管埋注时间长，应严格局部消毒，预防感染；2控制微泵功能，调节好脉冲间隔和用药剂量；3按时测定FSH、LH、E2值，以了解病人对治疗的反应并调整用药剂量；4超声检查卵泡发育状况，当B超发现主导卵泡平均直径18MM时，可用HCG诱发排卵并指导性交时间或进行丈夫人工授精。5测量基础体温和孕酮值，以了解排卵情况和黄体功能。副作用少数病例出现OHSS，但与HMGHCG方案相比明显减少。30用药后发生黄体功能不足，可发生局部注射处的静脉炎，甚至出现全身的败血症，必须警惕。促性腺激素释放激素类似物促性腺激素释放激素（GNRH）是由下丘脑促垂体区肽能神经元分泌的十肽激素，由神经突触末端释放后通过垂体门脉系统，刺激垂体前叶细胞分泌FSH和LH。1971年，SCHALLY等成功从猪的下丘脑中分离出GNRH，再经6年研究才阐明其一级结构的氨基酸顺序3下丘脑以一系列小脉冲的形式每60120分钟释放一次促性腺激素释放激素，通过门脉系统进入垂体后与垂体的促性腺激素细胞表面的GNRH受体结合，促进细胞分泌LH和FSH。生理状态下，垂体相应的腺体细胞内常有多余的和重新合成的受体，因而保证了有足够的受体对下次促性腺激素释放激素脉冲作出反应。GNRH的十肽中某些部位如1、2、3位的氨基酸与其生物学活性有关，某些部位又与其稳定性有关，如第56，67和910位氨基酸链稳定性差，极易受肽链内切酶作用而裂解，因而在体内血浆半衰期仅为24MIN。通过将不同位置的氨基酸进行置换或去除，可得到一些化学结构与GNRH相似的化合物，称促性腺激素释放激素类似物（GONADOTROPINRELEASINGHORMONEANALOG），它们与自然的促性腺激素释放激素相比，或者生物学功能有所改变，或者其稳定性不同而在体内维持更长的作用时间。依据它们对垂体的促性腺激素释放激素受体的作用性质而分为它包括GNRH激动剂（GNRHAGONIST）及GNRH拮抗剂（GNRHANTAGONIST）。促性腺激素释放激素激动剂促性腺激素释放激素激动剂（GONADOTROPINRELEASINGHORMONEANALOGUE，GNRHA）在天然GNRH十肽基础上的第6、10位以不同的氨基酸、酰胺取代原来氨基酸的结构，这种改变可使其在体内不易被肽链内切酶裂解，因而稳定性大大增强，半衰期延长，且与GNRH受体的亲和力也大为增强，从而使GNRH激动剂的生物学效应增加50200倍。目前已合成的GNRH激动剂有多种。由于GNRH激动剂口服时可被肠肽酶灭活，故需经皮下注射或喷鼻给药。为避免每日使用的麻烦，一些GNRH激动剂被制备成能缓慢释放的针剂，每支含一定量的GNRH激动剂（如GOSERELIN36MG，TRIPRORELIN375MG，LEUPROLIDE375MG），GNRH激动剂弥散在可被生物降解的聚合多聚体中，药物可在28天内持续释放，临床上常用的有以下几种，见下表。常用的促性腺激素释放激素激动剂药物及商品名化学简式相对生物效应剂量支用药途径用药间隔时间GNRH（RELISORML）十肽125或100G静脉脉冲式给药TRIPTORELINDIPHERELINE，达菲林DECAPEPTYLCR，达必佳DTRP6GNRH100375MG长效、缓释肌肉注射28天GOSERELIN戈舍瑞林（ZOLADEX,诺雷德）DSERTBU6,AZAGLY10GNRH5036MG长效、缓释皮下注射28天LEUPROLIDEENANTONE，抑那通DLEU6,PRO9NHETGNRH50375MG长效、缓释皮下注射28天BUSERELINSUPRECURDSERTBU6,PRO9NETGNRH10015MG分次喷68小时使用GNRHA后，由于这是一种激动剂并且作用更为强，与垂体细胞的受体结合后同样会促使其分泌FSH和LH，引起用药初期的一个短促的血浆促性腺激素高峰即激发作用FLAREUPEFFECT。而此后，又由于GNRHA对GNRH受体有更高的亲和力，与GNRH受体的结合更为持久，当GNRHA持续存在时，大部分的受体被占据并内移至细胞内，使垂体细胞表面的GNRH受体明显地丢失并得不到补充而缺乏GNRH受体，不能对内源性或外源性的促性腺激素释放激素进一步发生反应。此外，持续而非脉冲式兴奋垂体可能增加了垂体的无反应性。其结果就是垂体的LH和FSH分泌显著减少，在用药5至7天后开始下降，14天之内降低到基础值以下，呈药物去垂体状态，继发的效果是卵巢内的卵泡停止生长和发育，体内雌激素经过给药初期的上升后，随着GNRH激动剂持续使用则处于低于卵泡早期甚至达绝经期的水平。这种现象被称为垂体的降调节。但这种药物去垂体状态可随停药而恢复。由于GNRHA的这种药理学特征，目前的超排卵周期中普遍使用结合使用GNRHA，其主要的目的是抑制自然发生的LH峰，详见后述。促性腺激素释放激素拮抗剂发展促性腺激素释放激素拮抗剂的初始目的是产生一种没有雌孕激素的副作用的避孕药。与GNRH激动剂不同，对GNRH的1、2或3位氨基酸的修饰形成的拮抗物与GNRH受体结合后却不产生信号的转导，从而阻断GNRH对垂体的作用。早期合成的GNRH拮抗剂由于会引起组织胺的分泌而带来明显的不良反应，从而限制了它的使用。新一代的GNRH拮抗剂较好地解决了这一问题，文献报道的较多应用于辅助生殖临床的有CENTRORELIX和GANIRELIX两种商品。CENTRORELIX的有效血药浓度可维持8小时，半衰期为36小时，而GANIRELIX的有效血药浓度可维持4小时，半衰期为13小时。GNRH拮抗剂的作用特点是1与垂体GNRH受体竞争性结合；2即时产生抑制效应，降低GN和性激素水平，无开始使用时对垂体的激发现象；3它的抑制效果呈剂量依赖型；4保留垂体反应性。生长激素GH近年来认为卵泡生长不仅受垂体促性腺激素及卵巢类固醇影响,而促进生长肽类GROWTHPROMOTINGPEPTIDES如胰岛素、生长激素及类胰岛素生长因子INSULINLIKEGROWTHFACTORIGF在调节正常卵泡发育均有很重要作用。研究显示卵巢内存在一个生长激素释放激素生长激素类胰岛素生长因子IGHRHGHIGFI的轴，其活动与颗粒细胞的分化过程有关。颗粒细胞本身产生IGFS，也有IGFS的受体IGFR和结合蛋白IGFBP的基因表达，构成完整的旁自分泌系统；实验显示外源性GH明显增加卵巢的IGFI，FSH增加IGFS受体水平，而IGFI协同FSH明显加强GC的细胞分化及E2的产生，IGFI增加FSH诱导的细胞内、外糖旦白的合成，使FSH诱导颗粒细胞的LH受体结合容量增加，并提高孕酮（P）的产量。资料提示FSH对卵子生成功能的调节与IGF系统有关，GC对FSH的反应需要GHRHGHIGFI轴的表达；因此现在认为1IGF有加强促性腺激素在促进卵泡发育中的关键作用；2整合GC和TC在卵泡发育中的协同作用；3在主导卵泡的选择中发挥作用。综上所述，由FSH调节的卵子发生功能与GC的IGF系统直接相关。临床上也有资料显示联用GN和GH可减少诱发排卵所需GN的总量，使超排卵反应不足病人的反应性增强，而有些GH水平低下的病人对外源性GN治疗不敏感，。临床研究显示，使用GH或GH释放激素可提高外周血中的IGFI的水平，协同GN增加LH的受体水平和刺激卵巢芳香化酶的活性，从而加强外源性GN的作用，改善卵巢对超排卵的反应性，或者与HCG协同作用，增加黄体细胞的黄体酮的产生，改善胚胎的植入过程，从而增加妊娠率。GH用于诱发排卵时的有效剂量及其使用时间仍在探讨之中，自12IM周期至144IM周期的不同剂量均见于文献报道。一般采用424IU/日，隔天一次肌注，共6次，亦有采用每日一次，共12次，其疗效均无显著差异，多在卵泡期使用。GH在超排卵中应用的机理多认为是通过提高体内的IGFI的水平，间接影响卵巢的功能，而GH使用后，体内的IGFI的水平经数天至一周的时间达到高峰水平。而强化卵巢反应性关键在于改善发生在黄体极晚期或卵泡早期的卵泡的募集，以增加卵泡的数目。据此，我们认为在超排卵中使用GH可能在月经前后的数天使用更为合理，经验上在部分反应不良的患者也获得一定的疗效，资料的可靠性有待总结。然而，截至目前为止IGF系统在介导FSH或GH对卵巢功能调节过程中的确切地位仍有待更深入的研究，在超排卵中合用GH的确切疗效、合用的方式、剂量等仍然是颇有争议的问题。糖皮质激素糖皮质激素作用较广，妇科主要用于替代治疗、或用于高雄激素血症等。1高雄激素血症HYPERANDROGENISM治疗时先作地塞米松试验，即地塞米松24MG/日，共34日，用药后若血清睾酮值恢复正常，可用泼尼松575MG/日，此剂量很少产生严重的副作用，亦可改善粉刺和使月经正常，但对减少毛发生长仅有25的效果。2高雄激素性不孕症当用克罗米酚等诱发排卵无效时，可加用糖皮质激素地塞米松05MG，每日1次周期使用。3替代性治疗用于阿狄森病或21羟化酶缺乏症，糖皮质激素的替代治疗法是本症的基本疗法，常用氢化可的松1030MG/日、可的松125375MG/日或9A醋酸氟氢可的松，剂量应根据尿17酮固醇、孕醇、血17羟孕酮和DHEAS值调整。手术治疗目前促排卵的药物及使用药物的手段较多，促排卵治疗的效果较为肯定，极少的病例因为促排卵而需要手术治疗。通常仅在某些特定的情况下才考虑手术的手段，例如药物治疗失败的难治性多囊卵巢综合征或基于经济的原因难于承受反复的超排卵药物的费用。一、卵巢楔形切除术卵巢楔形切除术始于20世纪初，在当时促排卵药物手段非常有限的年代，曾是治疗无排卵的重要手段。早年的文献资料总结卵巢楔形切除术后85月经变规则，妊娠率高达63，16多毛消退。二、腹腔镜下手术腹腔镜下的手术可采用镜下电灼多点穿刺术或激光打孔术。前者使用单极电凝发生器调至恰当的功率，电凝针垂直于卵巢表面，每个点电灼约5秒，穿透皮质层3至5MM，形成的孔的直径2至4MM，让滤泡内的液体流出。孔间距离约1CM，依卵巢的大小电凝4至20个孔。手术时注意不要电灼卵巢门附近并距离卵巢系膜1CM以上，以免损伤系膜血管，术后影响卵巢血流。此外，应采取防止粘连措施以防术后粘连发生。激光打孔术则采用镜下激光按上述要求作孔。文献资料显示术后的妊娠率达40至70。病例的选择是手术的效果的重要影响因素。高雄激素是多囊卵巢的主要病理生理表现之一，其卵巢内众多的闭锁卵泡内含高水平的雄激素并进一步抑制其它的卵泡的发育，进入血液循环后在外周组织转化为雌酮，改变了各种雌激素的比例，失调的雌激素比例可影响下丘脑、垂体的LH和FSH的分泌，形成多囊卵巢特有的激素改变。手术治疗多囊卵巢综合征的机理被认为是手术引流和减少了局部的雄激素，解除起对卵泡发育的抑制，或增加了局部的血流量，有利于卵泡的发育和成熟。研究也观察到手术后血中雄激素如睾酮以及LH/FSH比值的下降。目前普遍认为手术治疗多囊卵巢综合征的短期效果是满意的，但期长期疗效难尽人意。此外还存在手术难于反复进行、术后粘连、手术创伤甚至导致卵巢早衰等问题。因此必须严格手术指征。促排卵的治疗方案在充分掌握了各种促排卵药物相关知识的基础上，应根据治疗的目的为病人制定详尽的促排卵方案。促排卵方案通常包括以下一项或多项内容1）促进卵泡的募集、生长发育和成熟；2）诱发卵细胞的最后成熟和触发排卵；3）调整卵泡期的LH水平和抑制早发的LH峰；4）黄体期的支持。它们相辅相成，构成有机的整体。只有在充分掌握了不同病人的特点的基础上，辅以恰当的上述各种措施，才能获得理想的超排卵效果。促进卵泡的募集、生长发育和成熟前已述及，自然周期单个卵泡发育和成熟的基础包括卵泡的募集、选择和主导化。超排卵的基本原理是通过使用外源性的促性腺激素，增加在同一周期的卵泡的募集，克服肌体内在的选择单个卵泡的机制以及主导卵泡对次级卵泡生长发育的抑制作用，从而使多个卵泡同时生长发育并达到或接近成熟。根据前述的卵泡募集和选择的机理，不同的卵泡有不同的对FSH刺激起反应的阈值，卵泡的被募集和被选择从而具备继续发育、避免闭锁的能力，取决于卵泡对促性腺激素敏感的阈值和当时的FSH水平。因此，在卵泡的募集阶段提高FSH的水平使之超出更多的卵泡的敏感阈值，可使更多的卵泡获得募集如下图。相应地，在更多的卵泡募集的基础上，继续提高FSH的水平，将使更多的卵泡可以克服卵泡的选择机制，避免闭锁的命运。这样，就有更多的卵泡可以继续发育，走向成熟，从而达到超排卵的目的（如下图）。因此，使用外源性的促性腺激素是超排卵的主要手段。然而，在制定超排卵方案、使用促性腺激素的过程中应该注意并掌握下述两个要点其一是剂量，包括启动的剂量和维持的剂量及其调整；其二是时间，包括启动的时间和对剂量调整的时间以及触发排卵或中断治疗的时间。显然，越高的促性腺激素剂量，患者血中FSH水平越高，将募集更多的卵泡，并有更多的卵泡克服卵泡的选择机制而继续发育成为成熟的卵泡。而启动使用促性腺激素的时间主要影响卵泡募集的数量，在卵泡募集的时间窗（一般在月经的第1至5天）内，越早使用促性腺激素，越多的卵泡被募集。在常规的超排卵治疗中，多在月经周期的第5天启动超排卵。启动和维持的剂量多使用FSH150IM天，一般用于女方对促超排卵的反应程度不明确的首个治疗周期或具有恰当的反应性的再次治疗周期，在多数情况下可获得满意的治疗效果。我们在年龄30岁以下、无基础FSH水平升高和可疑过度反应（如PCOS）的患者首次超排卵时均采用常规的超排卵方案。一般在常规的超排卵方案治疗过程中，如患者对使用中的剂量有恰当的反应，则不必要对使用的剂量进行调整。对于卵巢的储备不足、对超排卵反应不良的患者，可进一步增加促性腺激素的启动剂量和维持剂量。在个别有明确的反应不良证据的患者，于严密的监测下我们使用启动和维持剂量达FSH600150IM天。在自然的卵泡生长周期，卵泡在卵泡早期较高的FSH水平支持下启动生长到一定程度后，因为此时卵泡已具备更为丰富的FSH受体，仍然能在卵泡晚期较低的FSH水平下继续生长直至成熟。据此，在一些反应不良患者的超排卵周期，为了减少患者在支付药物上的负担，可以以较高的启动剂量募集更多的卵泡并促使其生长至一定程度后，适当降低维持的剂量。此外，对超排卵反应不良的患者，也可利用促性腺激素释放激素激动剂用药初期的一个短促的血浆促性腺激素高峰即激发作用FLAREUPEFFECT，在用药方案的设计时，把激发作用导致的促性腺激素高峰有意识地放在卵泡的募集阶段，以增加卵泡的募集，改善超排卵的反映不良。这通常是在月经周期的第二天同时开始使用促性腺激素和促性腺激素释放激素激动剂（详见后述）。相反，对于可疑过度反应或既往有过度反应历史的患者，要特别注意启动和维持剂量的调整。过度反应的患者存在较低的卵泡选择的阈值，即在较低的FSH水平下，卵泡即可克服卵泡的选择机制而成长为成熟的卵泡，部分患者可能还有较低的募集阈值。因此，即使在一个常规的超排卵剂量下，这些患者有大量的卵泡募集和被选择并继续生长发育，最后形成过度反应。PCOS患者中很多都是过度反应的患者。令超排卵变得更为复杂和困难的是在这些PCOS患者的卵巢中保留有大量停止生长的但没有闭锁的、可在促性腺激素刺激下重新生长的小卵泡。可能由于长期处于不利于卵泡生长的环境如过高的雄激素水平、失调的旁自分泌等，启动卵泡的生长和发育需要较高水平的促性腺激素，而一旦生长启动后，大量的卵泡同时生长发育，很容易形成过度反应，导致卵巢过度刺激综合征的发生。因此，对于该种病人，必须针对性地制定超排卵方案。递增或递减方案是可供选择的方法之一。递增方案是从最低剂量开始，逐渐增加剂量，直至选择出对促性腺激素最敏感的少数几个卵泡，再以维持剂量使之生长发育直至成熟。启动剂量从FSH375至75IM天始，首次隔10至14天、以后每7至10天步增剂量FSH375至75IM天，直至超声或激素监测显示卵泡开始生长时，此时的剂量为阈值剂量，再以此剂量作为维持量至卵泡成熟。该方法对病人和医生均要求有足够的耐心。递减方案是以较高的剂量启动一批卵泡的生长，然后通过减量降低促性腺激素的水平，只让最敏感的卵泡继续生长和发育，其它较不敏感的卵泡通过选择机制而闭锁。启动剂量可从150至225IM天始，当超声监测显示卵泡开始生长达直径10至12MM时开始减量。这样的治疗方案更接近于自然周期的激素变化过程。无论采用何种超排卵方案，都要求在超排卵的过程中严密监测，为治疗方案的调整提供参考。试管婴儿过程HTTP/SHIGUANERNET/排卵是成功关键。诱发卵母细胞的最后成熟和触发排卵随着卵泡的生长发育和成熟，卵泡内的卵母细胞也发生一系列的变化，但卵母细胞的最后成熟特别是核的成熟和卵子最后从卵泡的排出即排卵的过程需要LH峰的激发。促排卵中通常使用HCG模拟LH峰达到这一目的。正确掌握注射HCG的时机是获得高质量的卵子的关键。过早使用HCG，卵泡的形态和功能未完全成熟，卵泡的颗粒细胞上的LH受体不够丰富，不能对HCG作出恰当的反应，卵子不能在恰当的时间排出，或回收的卵丘复合体不够松散且紧附于卵泡壁，卵子回收率低；也可能影响卵母细胞的最后成熟，回收的卵子中不成熟卵比例增高，随后的受精率、卵裂率受影响。过迟使用HCG，卵子可能已度过了最适当的受精时机，特别卵泡分泌的雌激素达到一定水平后，如果没有恰当的抑制LH峰的措施或者个别病人的垂体在促性腺激素释放激素激动剂或抑制剂的抑制下依然可发生“逃逸”现象，从而出现内源性的LH峰时，卵子的质量将受到严重的干扰，以后的受精和种植也会受到影响，甚至会引至染色体方面的变化。一般情况下，决定HCG使用的时机主要参考卵泡直径的大小和外周血中的雌激素的水平以及卵泡的数目。如以诱发排卵为目的，当主导卵泡直径达18MM后，可使用HCG，但当有多个主导卵泡达直径16MM或以上时，为避免多卵泡同时排卵而导致多胎妊娠，该周期应当终止治疗，并嘱患者避孕。如以超排卵和卵子回收为目的，当主导卵泡中有一个直径达18MM或两个达17MM或三个达16MM时，可于当天停用促性腺激素，于外源性促性腺激素最后一次给药后的36小时注射HCG500010000IM；如外周血中的E2水平达1110PMOLML每个主导卵泡时也可使用HCG；如发育达成熟阶段的卵泡数目较多，为避免增高的E2水平诱发内源性的LH峰，可适当提前注射HCG的时间。此外，也要参考患者的具体情况，对过去资料显示卵泡期短的或排卵时卵泡直径小的病人，可适当提前注射HCG的时间，反之亦然。调整卵泡期的LH水平和抑制早发的LH峰在生理状态下，LH在卵巢的激素生成和卵子的发生过程中发挥重要的生物学作用。LH可促进卵泡膜细胞的增殖和分化，促进卵泡膜细胞产生雄激素，刺激颗粒细胞芳香化酶活性，协同增加雌激素的产生；LH在卵泡晚期促进产生微量的黄体酮从而促进雌激素的正反馈；此外，LH也促进卵泡的生长，促进卵子的成熟，LH峰触发卵母细胞的减数分裂恢复和卵泡细胞的黄素化，使原来较紧密的卵丘复合体的颗粒细胞变得较为分散，并促使卵细胞壁改变导致卵泡破裂和排卵发生。因此，生理水平的LH对卵巢的功能显然是重要的。在超排卵周期中，LH的异常分泌主要有卵泡期过高的LH水平或发生早发的LH峰。卵泡期过高的LH水平在典型的PCOS患者中是常见的表现。早发的LH峰指在超排卵周期中，在主导卵泡成熟前即出现不同幅度的LH峰。一般认为出现这种早发的LH峰是由于多个卵泡发育，雌激素水平比自然周期迅速升高，从而更早达到足以产生正反馈而诱发垂体促性腺激素高峰的水平。如无一定的干预措施（如垂体的降调节），在超排卵周期中多达5至20的病人可出现早发的LH峰，这种内源性早发LH峰相对自然周期的LH峰而言，峰值较低、延续、隐匿ATTENUATE。曾有许多临床和研究资料证实，无论是卵泡期过高的LH水平或早发的LH峰，均可对卵子的质量造成有害的影响，从而影响卵子的受精，乃至此后受精卵的分裂、植入前胚胎的发育、胚胎的植入、早期胚胎的生长发育，从而导致辅助生殖临床中的低取卵率、低受精率、低卵裂率、低植入率和低妊娠率以及高的流产率。自然卵泡周期中，卵丘放射冠细胞卵子轴通过细胞间的相互作用（例如卵子成熟抑制因子OMI或CAMP向卵细胞的输送）使卵子维持停滞于减数分裂的核网期。排卵期的LH峰通过颗粒细胞的LH受体发挥作用，使卵泡过早发生黄素化PREMATUREFOLLICULARLUTEINIZATION，这将使上述卵丘放射冠细胞卵子轴的细胞间相互作用解偶联，卵子重新启动停滞的减数分裂。卵泡期过高的LH水平或早发的LH峰可能正是通过这一机制，在卵泡还未完全成熟时的某个非特定的时刻（常在注射HCG之前）使卵子在不合适的时机自动恢复减数分裂，而到取卵时这些卵子已经度过了它们的最合适受精的时间。这种卵子难以受精，即使受精后，胚胎也不易种植而引起妊娠早期流产。也有资料提示如果卵子暴露于高水平LH的时间比自然的LH峰提前12小时以上，将严重影响受精卵的卵裂。另外一种可能的机理是，卵泡期过高的LH水平或早发的LH峰导致卵泡细胞激素生成的改变，从而改变了卵泡的内环境如卵泡液内含过高的黄体酮，这也将影响卵子的质量。此外，这种早发的LH峰由于在卵泡还未成熟是出现，或由于其峰值不足，卵泡中各种参与排卵的机制不能对这种LH峰作出恰当的反应，从而导致卵泡的黄素化不排卵。如果早发的LH峰的幅度足够，亦可以导致在卵泡抽吸回收卵子前发生排卵，使卵子回收率低、受精率下降、妊娠率下降。因此，卵泡期过高的LH水平或早发的LH峰可明显影响超排卵的质量特别是在辅助生殖技术中卵子的质量，常常导致治疗的中断即取消周期（CACELLINGCYCLES）。因此，调整卵泡期的LH水平和抑制早发的LH峰成为保证超排卵质量的重要手段之一，特别对减少早发LH峰的出现、降低取消周期的发生率有显著的作用。文献报道在采用促性腺激素释放激素激动剂进行垂体降调节后，取消周期率发生率可降至5以下。调整卵泡期的LH水平或抑制早发的LH峰主要有以下一些措施超排卵前的处理许多的研究已经证明，卵子暴露于高水平的LH环境下，不但影响卵子的质量，也因此影响卵子的受精乃至受精后的卵裂、胚胎的发育甚至导致流产率的升高。升高的雄激素水平可以导致卵泡的闭锁，抑制卵泡的生长，干扰内膜的发育，从而导致超排卵和胚胎的植入失败。PCOS病人特别是顽固性PCOS的病人存在复杂的内分泌异常。高血清LH和雄激素水平是PCOS的特征性表现。这些异常是导致在这些病人的超排卵治疗失败的原因。在超排卵前进行一定的处理是必要的。对这些病人在超排卵前可使用12周期的醋酸环丙孕酮（CPA）或其复合制剂如DIANE35含CPA2MG，乙炔雌二醇EE35NG，可明显降低血LH及T水平。必要时同时加用雄激素受体拮抗体安体舒通（SPIRONOLACTONE）4080MG/天。这对于改善PCOS患者的卵巢对促排卵的反应性和减少流产率有一定帮助。也有的作者在超排卵前采用一般的避孕药1至2个月，也可取得一定的效果。PCOS患者还存在复杂的代谢异常，肥胖和胰岛素抵抗及继发性高胰岛素血症是一些PCOS病人的表现之一。对肥胖的患者在超排卵前采取一定的措施减低体重，以降低血胰岛素水平和IGF1水平，从而减少卵巢源性的雄激素产生及外周转化来的雄激素，对于改善超排卵的效果也有一定的帮助。超排卵前的这种治疗，可以因为部分纠正了患者的内分泌异常，如减少了雄激素的产生，降低了外周血中的雄激素水平或改变了外周血中各种雌激素的比例，从而纠正了它们对垂体的异常反馈，使后续周期的LH分泌或雄激素产生减少，从而有利于改善超排卵的质量。使用FSH进行超排卵；如前所述，认识到卵泡期的高LH水平对卵子质量有不良影响后，使用更高纯度的FSH进行促排卵成为降低卵泡期LH水平的常规手段。伴随这一过程的是促性腺激素产品多次的更新换代。以瑞士雪兰诺公司的产品为例，1962年HMG制品PERGONAL（每支含FSH75IM及LH75IM）、1983年尿源性促卵泡素（UFSH，商品名METRODIN）、1993年高纯度尿源性促卵泡素（UFSHHP，商品名METRODINHP）先后应用于临床，次年即1994年经基因重组技术生产的促卵泡素（RHFSH，商品名果纳芬、GONALF）也首次应用于临床。对超高水平LH的不良影响的认识以及新产品信息的传播，使应用高纯度的FSH的概念深入人心。而同一时期，许多临床观察包括一些设计严密的临床研究和发表文献的荟萃分析（META分析）的结果提示了新产品在治疗中的优势。其主要的好处包括低LH甚至无LH活性和低含量甚至不含尿蛋白。下表（根据产品提供资料）显示了不同产品的一些特性的比较。此外，GONALF除了不含LH和尿杂质蛋白外，它的降解FSH含量更低，也不受不稳定的原料来源的影响，有更好的病人耐受性和更稳定的批间差异，这对于治疗的个体化特别重要。尿源性与重组促性腺激素制剂特性比较规格旧制剂METRODINHPGONALF效能体内生物测定体内生物测定体内生物测定活性（FSH/MG蛋白）150IM10000IM10000IM蛋白含量/75单位370750611611整批中活性蛋白含量（FSH百分比）