动静脉内瘘闭塞原因分析与护理措施

学位论文动静脉内瘘闭塞原因分析与护理措施申请人钱蔓华学科（专业）护理学指导教师黄黎2010年9月网络教育学院毕业设计论文任务书专业班级护理学层次专升本姓名钱蔓华学号200808110435一、毕业设计（论文）题目动静脉内瘘闭塞原因分析与护理措施二、毕业设计（论文）工作自2010年6月25日起至2010年10月11日止三、毕业设计（论文）基本要求1选题具有科学性、先进性、可行性及实践性2背景及意义清楚3目的、目标清楚4关键词定义明确5文献查阅充分、书写有一定的逻辑性6设计、抽样、方法及技术路线清楚、符合要求7结果展现正确，运用了相应的统计方法8讨论围绕结果，运用了相关的参考文献9推论及建议没有超出研究范围10论文基本数字8000字以上，书写符合科技文章的写作要求，具有可读性和科学性指导教师网络教育学院毕业设计论文考核评议书指导教师评语建议成绩指导教师签名2010年月日毕业设计（论文）答辩委员会意见负责人签名年月日论文题目动静脉内瘘闭塞原因分析与护理措施学科（专业）护理学申请人钱蔓华指导教师黄黎摘要目的随着患者透析龄的延长、人口老龄化以及糖尿病、高血压、周围血管疾病的发病率逐年增加，自体动静脉内瘘的建立愈加困难，其相关并发症也越来越多，部分内瘘吻合失败是长期透析病人面临的主要问题。本文通过总结我院15年来937例1226次血液透析患者自体动静脉内瘘术的临床资料，探讨影响动静脉内瘘术成功的因素，同时评估在不同时期手术方式、手术部位对动静脉内瘘术的影响。方法回顾性地对1994年1月2008年10月我院住院行自体动静脉内瘘手术的937例患者的临床资料及辅助检查资料进行调查。每个患者的性别、年龄、原发病、透析时间等一般情况及手术时间、部位、方式、24小时内瘘通畅率、术后并发症等手术情况及辅助检查结果。计算手术的成功率，探讨不同阶段患者年龄、原发病、血压、血糖、血脂、血红蛋白、心功能状况及血管因素、血栓形成对内瘘成功的影响，比较自体内瘘在不同时期不同部位、不同方式对手术成功率的影响。结果1、自2005年1月2009年10月第一、第二、第三阶段的手术成功率分别为93、91、90，总成功率为9029，无统计学差异P005。2、三个阶段鼻咽壶部、前臂动静脉内瘘术临床效果无显著差异P005。3、血管端侧吻合术建立动静脉内瘘优于端端及侧侧吻合术,差异具有显著性P0052,THREESTAGESOFNASOPHARYNGEALPOTFOREARMARTERIOVENOUSFISTULAWASNOSIGNIFICANTDIFFERENCEINCLINICALEFFECTP0053,THEESTABLISHMENTOFVASCULARANASTOMOSISENDTOSIDEARTERIOVENOUSFISTULAANDSUPERIORTOREASONANDSIDETOSIDEANASTOMOSIS,THEDIFFERENCEWASSIGNIFICANTP00500580G/L1145262538229005高脂血症2296323960637005心功不全114316812065005三个阶段动静脉内瘘失败原因中原发病的对比糖尿病肾病在第三阶段明显升高，差异具有显著性（P005）；高血压肾损害虽有逐渐增高趋势，但无统计学差异。表6不同阶段不同疾病动静脉内瘘失败率对比N原发病第一阶段第二阶段第三阶段2P慢性肾小球肾炎3436321218310005糖尿病肾病1143162843625005梗阻性肾病112多囊肾肾病011狼疮性肾病001慢性间质性肾炎123其它022总计719654讨论41动静脉内瘘的适用范围自体动静脉内瘘是指身体邻近的浅表动、静脉血管通过外科手术吻合起来建立的血流通道。1966年BRESCIA等首次用桡动脉和邻近的静脉在腕关节上方直接吻合，制成经典的前臂动静脉内瘘，作为一种最重要的永久性血管通路。2001年NKFKKOQI血管通路工作组建议尽量用自身动、静脉建立内瘘以提高患者的生活质量和生存率17。动静脉血管内瘘由于具有通畅率高、并发症少、寿命长、手术操作方便、医疗费用低等优势，已成为重要的血管通路，特别是对需要长期血液透析的终末期肾脏病患者。42手术失败原因分析动静脉内瘘手术成功的关键在于血管的选择、吻合的技术、血管的吻合角度、吻合口的大小等。但影响动静脉内瘘成功的因素有很多，如血管硬化、静脉纤细、血栓性静脉炎、血管狭窄、低血压、高凝状态、糖尿病及其血管病变、过度压迫等。然而导致其早期失功的三大主要原因是动脉功能不良、静脉闭塞或狭窄及术后血栓形成。随着慢性肾脏病原发病因的变迁及慢性肾衰竭患者营养状况和贫血的改善，血栓形成已取代血管本身因素成为了动静脉内瘘失功的主要原因。内瘘血栓形成可分为早期和晚期，早期术后46周血栓形成的原因包括局部性因素和全身性因素，前者常见有自身血管条件差、血管内膜增生、痉挛、瘘过早使用等，后者包括血流动力学因素如低血压、低心输出量等和凝血因素增强如高凝状态、凝血亢进等。晚期与患者生活质量下降、血压低、血容量不足、超滤过多有关，由于血压偏低，流经吻合口的血液流速缓慢，容易导致血栓形成，同时过度脱水加重了低血容量，增加了血液黏滞度，促进了血栓形成的发生。本组资料显示在不同时期所致内瘘失败原因中，血栓形成在第三阶段明显高于前两阶段，具有统计。43护理措施护理措施研究如下。积极治疗原发病降血脂，控制血糖和血压，透析时准确的设置脱水参数，避免过多过快超滤，及时调整干体重；对降压药敏感的患者，告知其透析前不服用降压药，透析中若出现高血压时，逐步降压，3060MIN测血压1次，有效防止低血压和低血容量给内瘘带来的损害；使用EPO注意检测血细胞比容，监测血液流变学指标，对高凝者应用抗凝药物治疗指导患者避免高脂食物，多食多聚不饱和脂肪酸如鱼油和单不包和脂肪酸食物如菜籽油，多食胡萝卜素，禁止饮酒，吸烟18。术前正确选择血管术前选择好血管是手术成功的关键包括血管位置管径供血情况，是否存在血管硬化或栓塞等因素必要时行超声检查或血管造影庞慧华等报道，术前超声检查动脉流量达20ML/MIN者术后可很快获得满意效果吻合时动作要轻，避免血管扭曲成角，尽可能结扎动静脉分支。避免过早使用内瘘内瘘建立后，起用时间以6、8周为宜，过早使用往往容易损伤血管壁，形成血肿，缩短内瘘寿命19。提高穿刺技术新建内瘘的使用由有经验的护士进行操作力争一次成功穿刺角度以40为佳，穿刺点离内瘘口至少5、6CM静脉端尽量避开主干，寻找侧支穿刺，穿刺时要稳、准、快；有计划的使用内瘘，2个穿刺点之间应相距810CM，采用绳梯法穿刺，减少皮肤及血管壁瘢痕。拔针时的护理每次透析结束后拔针时穿刺点压迫20、30MIN，再用弹力绷带压迫止血2H，松紧适宜；若发生血肿，马上在穿刺点压迫止血，并用冰袋冷敷，24H后热敷，并涂擦喜疗妥消肿经常监测内瘘若发现内瘘血管震颤减弱，杂音降低或血红蛋白升高过快，及时对患者加强抗凝治疗、早期血栓行成，48H内用尿激酶溶栓。还可服用阿司匹林潘生丁，能有效减少血栓的发生，由于血栓多发生在距内瘘口5CM内的血管，还可外科取栓，此方法是解决内瘘闭塞的可靠方法早期血栓24H内可用气囊导管取血栓再通术，对血栓已经纤维化致血管完全闭塞无法在用上述方法取栓者，可在栓塞上方重新做瘘PALDER等人证实外科取栓加上狭窄静脉的搭桥术比单纯取栓或单纯修补血管成形显著延长通路的开放20。有研究表明，外科取栓加上PTA与外科取栓加上外科矫形一样有效21。5推论与建议51结论自体动静脉内瘘是维持血液透析的主要血管通路22，导致内瘘失败的主要原因是血栓形成，老年、糖尿病、低血压、高脂血症是易患因素，术前控制血糖、血脂，术中提高操作技能，术后给予适当的抗凝、防止低血压可以提高内瘘成功率。鼻咽壶部、前臂动静脉内瘘术临床效果无显著差异，对血管条件好的患者，鼻咽壶部位是首选。端侧吻合术建立动静脉内瘘是首选手术方式。52本文的局限和展望动静脉内瘘对患者来说是“生命线”，要珍惜患者四肢血管的每一次手术机会，科学合理的应用和保护内瘘23，24。术前注意对血管选择，包括血管位置、管径、供血情况，是否存在血管硬化或栓塞等。对可疑患者，应做彩色多普勒超声检查。另外术前纠正和减轻高凝状态也是必须的，尤其在老年患者，如治疗高脂血症，应用抗血小板药物及活血化瘀药物，改善心血管功能不良状况等。术中探查动静脉口径，有无血管壁硬化。术后提高患者营养状态，应用如潘生丁、抵克力得等抗凝治疗可减少内瘘阻塞的发生机率25。低血压也是内瘘患者血管闭塞的重要原因，血透中应注意避免低血压。另外对患者及家属进行保护内瘘的宣教等也是预防内瘘发生闭塞的重要措施。一旦发现内瘘闭塞，应及早采取静脉溶栓如尿激酶或经皮导管取栓。错过取栓、溶栓时机或血管内膜增厚狭窄闭塞者，需重新行动静脉内瘘术。参考文献1于立新,韩献萍动静脉内瘘术用于血液透析的临床研究J中华泌尿外科杂志,1997,1874344352王世相,管德林血液透析患者血管通路的合理建立和使用J中国血液净化,2003,84144153占永力,岳玉和,李军,等不同手术方式建立动静脉血管内瘘使用时间及并发症比较中国中西医结合肾病杂志,2002,3126997004潘荣文,张本文,梅长林透析手册上海科学普及出版社,1992,63655沈清瑞,叶任高,余学清血液净化与肾移植第1版北京人民卫生出版社,1999,45516冉峰,刘长建,黄佃,等动静脉内瘘术用于血液透析的临床研究J中华显微外科杂志,2007,01337庄永青,童静,彭保人工血管移植动静脉造瘘术的临床应用中国修复重建外科杂志,2000,141138李月红,于仲元,王玉柱,等自体动静脉内瘘在血液透析中的应用临床内科杂志,2003,2084084099刘小娟,王宜芝血液透析患者内瘘阻塞原因的调查与分析中华实用医学,2002,2L4848610BRESCIAMJ,GNINOJE,APPLEK,ETA1CHRONICHEMODIALYSISUSINGVENIPUNCTUREANDASURGICALLYCREATEDARTERIOVENOUSFISTULANENGJMED,1966,275201089109211NKFK/DOQICLINICALPRACTICEGUIDELINESFORVASCULARACCESSAMJKIDNEYDIS,2001,37SUPPL113718112ANELRL,YEVZLINASLVANOVICHACCESSANDPATIENTSOUTCOMESINHEMODIALYSISQUESTIONSANSWEREDINRECENTLITERATUREJARTIFORGANS,2003,27323724113马立萍头静脉桡动脉内瘘成形术探讨透析与人工器官,2002,134717314华建武,高坤,孙伟180例血液透析患者自体动静脉内瘘闭塞临床分析中国中西医结合肾病杂志,2008,9216416515张凡,王涛,郭东阳,等不同时期动静脉内瘘术早期失败原因的对比分析中国血液净化,2006,51180981016YASUHARAH,SHIGERNATSUH,MUTOT,ETA1RESULTSOFARTRIOVENOUSFISTULAREVISIONINTHEFOREARMJAMJSURG,1999,174838617孙雪峰,周希静维持性血液透析患者内瘘阻塞因素的探讨中华肾脏病杂志,1998,141515218YOUNGEW,GOODKINDA,MAPESEL,ETA1THEDIALYSISOUTCOMESANDPRACTICEPATTERNSSTUDYDOPPSANINTERNATIONALHEMODIALYSISSTUDYJKIDNEYINT,2000,57SUPPL74S7419李立,刘必成血液透析血管通路狭窄的发生机制及其治疗进展J中国血液净化,2005,41266967120HARDERFTONDELLIP,HAENELAFHEMODIALYSISTHEARTERIOVENOUSFISTULA,DISTALTOTHEWRISTJOINTJCHIRURG,1977,4871972221JOHNTM,ROBERTAM,SNUFFBOXARTERIOVENOUSFISTULAFORHEMODIALYSISJAMJSURG,1982,143225225322于立新,杨铁城,黄若彤手腕鼻烟壶部动静脉内瘘术用于血液透析J中华泌尿外科杂志,1991,12429229323杨胜波桡动脉鼻烟窝段的若干测量J四川解剖学杂志,2000,81101224汪年松,乔勇,俞岗,等老年尿毒症患者建立鼻烟窝动静脉内瘘应用于血液透析的临床研究J中国血液净化,2005,47363365致谢附件网络学院毕业论文独创性声明本人声明，所呈交的毕业论文系在指导老师的指导下本人独立完成的研究成果。论文中依法引用他人的成果，均已做出明确标注或得到许可。论文内容未包含法律意义上已属于他人的任何形式的研究成果，如果本论文有摘抄他人的研究成果，被他人追究责任，则本人负全部责任，与指导老师和学校无关。本人如违反上述声明，愿意承担以下责任和后