心肌梗死的护理

心肌梗死的护理学习目的1掌握临床表现、诊断要点、治疗要点、护理措施。2了解病因病机、实验室检查及其他检查。3了解异常的心电图一、概念心肌梗死是心肌的缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。二、病因病机本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管官腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久的急性缺血达1H以上，即可发生心肌梗死。心肌梗死的原因多数是不稳定的粥样斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，使血管腔完全闭塞，少数情况是粥样斑块内或其下发生出血或血管痉挛，也可以使冠状动脉完全闭塞。三、临床表现1先兆在发病前数天有乏力，胸部不适，活动时心、烦躁、心悸、气急、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛症状加重最为突出。2症状（1）疼痛最早出现的最突出症状。疼痛的性质和部位与心绞痛相似，但症状更剧烈，多伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可达数小时，数天，服用硝酸甘油不缓解。（心绞痛阵发性的前胸压榨样疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，持续数分钟，休息或服用硝酸酯制剂后消失。）（2）全身症状一般在疼痛2448H出现，表现为发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快由坏死组织吸收所致。体温可升高至38左右，很少超过39，持续约一周。（3）胃肠道症状疼痛剧烈时伴有恶心、呕吐、上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排量减少，组织灌注不足等有关。（4）心律失常大部分病人都有心律失常，多发生在起病12天，24H内多见。心律失常以室性心律失常多见，尤其是室性期前收缩，为心室颤动的先兆。室颤是急性心肌梗死早期的主要死因，前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。（5）低血压和休克收缩压低于80MMHG，休克多为心源性休克，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。（6）心力衰竭主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁症状，重者可出现肺水肿，随后出现右心衰。表现为肝大、颈静脉怒张、水肿等表现。3体征心界可轻到中度增大，心率增快或减慢，心音减弱，可出现第四心音或第三心音，1020病人在发病23天出现心尖部收缩期杂音提示乳头肌功能不全，但要除外室间隔穿孔，此时常伴有心包摩擦音，若合并心衰与休克会出现相应体征。4并发症（1）乳头肌功能失调或断裂二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成二尖瓣脱垂及关闭不全。（2）心脏破裂少见，多为心室游离壁破裂，偶有室间隔破裂。（3）栓塞发生率16，见于起病后一周，多为左心室附壁血栓脱落所致，则引起脑、肾、脾、四肢动脉栓塞。由下肢静脉血栓脱落所致，产生肺动脉栓塞。（4）心室壁瘤主要见于左心室。心电图示ST段持续抬高。（5）心肌梗死后综合征心包炎、胸膜炎、肺炎、胸痛等症状，可能为机体对坏死组织的过敏反应。四、实验室及其他检查1心电图（1）特征性改变1）、ST段抬高性急性心肌梗死心电图改变1）面向透壁心肌坏死区的导联ST段明显抬高呈弓背向上型，宽而深的Q波，T波倒置，2）背向坏死区的导联出现相反的改变，R波增高，ST段压低和T波直立并增高。2）、非ST段抬高性急性心肌梗死心电图改变无病理性Q波有普遍性ST段压低（2）动态性的改变（3）定位诊断2超声心动图3放射性核素检查4实验室检查（1（起病2448H白细胞计数增高，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减或消失，红细胞沉降率增快，C反应蛋白增高可持续13周。（2）血清心肌坏死标记物增高心肌肌钙蛋白ICTNI或TCTNT升高。肌红蛋白升高肌酸激酶（CK）升高肌酸激酶的同工酶（CKMB）升高天门冬酸氨基转移酶（AST）升高。AST,CK,CKMB,是传统的诊断心肌梗死的血清标记物。五、诊断要点必须具备以下3条标准中的2条1缺血性胸痛的临床病史，2心电图的动态演变，3心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。六、治疗要点对ST段抬高的急性心肌梗死，强调及早发现、早入院治疗，加强入院前的就地处理，并尽量缩短病人就诊、各种检查、处置、转运等延误的时间。治疗原则是尽早使心肌血液再灌注。1一般治疗（1）休息（2）吸氧（3）监测急性期应住在冠心病监护室，进行心电、血压、呼吸监测，必要时进行血流动力学监测。（4）阿司匹林无禁忌症者给予阿司匹林口服。2解除疼痛哌替啶、吗啡、可待因、硝酸甘油或硝酸异山梨酯。3再灌注心肌1经皮冠状动脉介入治疗（PCI）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法。包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA，经皮冠状动脉腔内支架植入术2溶栓疗法常用的溶栓药物第一代尿激酶、链激酶第二代组织型纤溶酶原激活剂第三代重组组织型纤溶酶原激活剂3紧急主动脉冠状动脉旁路移植术4消除心律失常（1）一旦发现室性期前收缩、心动过速，立即用利多卡因50100MG静注，总量可达300MG，室性心律失常反复发作可用胺碘酮。（2）发生心室颤动时，尽快用非同步直流电除颤。室性心动过速药物疗效不满意也应尽早用同步直流电复律。（3）缓慢心律失常可用阿托品051MG肌注或静注。（4）第二度、三度房室传导阻滞，伴有血流动力学障碍者，可用临时起搏器。（5）室性心动过速药物疗效不满意也应尽早用同步直流电复律。5控制休克在血流动力学监测下应用升压药、血管扩张药、补充血容量和纠正酸中毒，上述措施无效时可选用在主动脉内气囊反搏术支持下，立即行直接PTCA或支架植入，使冠状动脉再通，也可以做急诊冠状动脉旁路移植术。6治疗心力衰竭主要治疗左心衰竭，应用吗啡或杜冷丁，和利尿剂为主，也可选择血管扩张剂减轻左心室的前后负荷。心肌梗死24H内不宜用洋地黄制剂，有右心室梗死的应慎用利尿剂。7其他治疗（1）抗凝治疗（2）极化液疗法氯化钾15G、胰岛素10U加入10葡萄糖溶液500ML内静滴。714天为一疗程，对恢复心肌细胞膜极化状态，改善心肌收缩功能，减少心律失常有益。七、护理评估急性心肌梗死是最常见的心血管疾病，护士应在最快时间里描记心电图，进行心电监护，给氧，建立静脉通道，抽血送检等，在此基础上再做进一步的护理评估，不能延误抢救时间。1、病史（1）本次发病特点与目前病情（2）患病及治疗经过（3）心理社会状况2、身体评估（1）一般形态观察病人的精神意识状态，尤其注意有无面色苍白、表情痛苦、大汗、或神志模糊、反应迟钝甚至晕厥等表现。（2）生命体征（3）心脏听诊3实验室检查（1）心电图（2）血液检查八、常用护理诊断/问题1、疼痛胸痛与心肌缺血坏死有关2、活动无耐力与心肌氧的供需失调有关。3、有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。4潜在并发症心律失常5潜在并发症心力衰竭九、目标1、病人主诉疼痛减轻或消失2、能主动参与制订活动计划并按要求进行活动。主诉活动耐力增强，活动后无不适反应。3、能描述预防便秘的措施，不发生便秘。4、心律失常能被及时发现和处理。5、能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。十、护理措施1、疼痛胸痛（1）饮食与休息（2）给氧，增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。（3）心理护理（4）止痛治疗，遵医嘱给予吗啡或杜冷丁止痛，注意观察有无呼吸抑制。给予硝酸酯类药物要随时监测血压的变化，维持收缩压在100MMHG以上。（5）溶栓治疗的护理1）询问病人有无脑血管疾病、活动性出血或出血倾向、严重而未控制的高血压、近期大手术或外伤史等溶栓禁忌症。2）溶栓前检查血常规、凝血时间、血型。3）迅速建立静脉通道，遵医嘱用溶栓药物，观察有无不良反应（1、过敏反应为寒战、发热、皮疹，2、低血压收缩压低于90MMHG，3、出血）4）溶栓疗效观察根据下列指标判断溶栓是否成功1胸痛2H内消失，2心电图ST段于2H内回降50，3、2H内出现心肌再灌注性心律失常，4、血清CKMB酶峰值提前出现（14H内）。冠状动脉造影可直接观察是否再通。2活动无耐力（1）评估进行康复训练的适应症（2）解释合理活动的必要性（3）制订个体化运动处方（4）活动时的监测3有便秘的危险（1）评估排便情况（2）指导病人采取通便措施4潜在并发症心律失常5潜在并发症心力衰竭十一、评价1、病人主诉疼痛减轻或消失2、能主动参与制订活动计划并按要求进行活动。主诉活动耐力增强，活动后无不适反应。3、能描述预防便秘的措施，不发生便秘。4、心律失常能被及时发现和处理。5、能自觉避免诱发心力