急性重症胰腺炎诊治的进展

,急性重症胰腺炎诊治的某些进展,急性胰腺炎的分类,急性轻型胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis， SAP)爆发性胰腺炎( fulminate acute pancreatitis， FAP ),急性胰腺炎,MAP：具备AP的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体治疗反应良好。Ranson评分 3，APACHEII评分8分或CT分级为A,B,C级。SAP：具备AP的临床表现和生化改变，且具备下列之一：局部并发症（胰腺坏死，假性囊肿或脓肿）；器官功能衰竭障碍或局部并发症，对液体治疗反应良好。Ranson评分3，APACHEII评分 8分或CT分级为D,E级。,暴发性胰腺炎的概念,FAP：临床上对SAP患者中病情及其凶险者冠名为：FAP，其定义为SAP患者发病后72h内出现下列之一：肾功能衰竭、呼吸衰竭、休克、凝血功能障碍、剩余碱 4mmol/L败血症、败血症、全身炎症反应综合症。,关于暴发性胰腺炎的概念,一度认为救治渺茫、极度凶险液体复苏和非手术治疗都无效的SAP(怎么治疗都治不好)发病凶险、急转直下、常继发ACS，短时内死亡、甚至猝死早期（起病72hr内）死于SIRS引起的MOF、晚期死于感染引起的MOF，后期感染、瘘、出血、迟发性ACS等并发症无法观察到临床全过程,SAP 发病凶险，进展迅速 救治难度大，死亡率高，发病率逐年SAP两个高峰死亡（SIRS期、感染期）早期 多脏器功能衰竭后期 感染、瘘、出血、迟发性ACS等并发症九十年代初， “个体化治疗方案” SAP死亡率,背 景,1886 Senn, 1888 Fitz 首先描写并治疗 在内外科治疗徘徊半个世纪 肆虐人类五十年 (死亡率9095%)1960, Wattz 全胰切除, 治疗出血性胰腺炎, 取得成功 以外科治疗为主，但死亡率居高不下，费用大。并发 症多1990, 手术+CT+ICU+营养支持 死亡率30%,重症急性胰腺炎诊治发展,2000. 提出多学科协助、个体化治疗模式,急性胰腺炎流行病学,发病率AP发病率有逐年升高的趋势酒饮量诊断技术提高性别：男性女性发病年龄：4060岁（酒精性、胆源性）,急性胰腺炎死亡率,重症AP：死亡率：2030%严重并发症发生率：25%总死亡率：10%（222%）老 年 人：1520%青 年 人：10%治愈者平均费用15万元不幸者往往是“人才两空”,AP的病因比较,Guidelines for the management of aucte pancreatitis. J Gastroenterol Hep. 2002;17(Suppl):S15-S39,急性胰腺炎发病机理,发 病 机 理,临床表现,激烈腹痛，极度腹胀腹膜刺激征明显生命体征无法稳定早期出现多脏器功能障碍综合征(MODS) ：容量虽补足，脏器功能障碍无好转，呈进行性加重,SAP的诊断,典型临床表现实验室检查SAP:轻症AP局部并发症（胰坏死、假性囊肿、脓肿、和/或器官衰竭）警报：1 休克症状 2 体征： 3实验室：血Ca11.2mmol/L,AMS 4 高AMS腹水,APACHE疾病严重程度评分,具有高敏感性和特异性优于其他评分2448h以内APACHE8,患者多半能存活评分越高，SAP的发生率和病死率越高每天可以测定,Ranson重症急性胰腺炎评分标准,1.年龄55岁 2.白细胞 16000/mm 3.血糖11.2mmol/L 4.LDH 350iu/L 5.AST 250U/L入院时,入院后48h 6.血细胞压积下降10 7.BUN上升1.8mmol/L 8.血钙2mmol/L 9. po2 60mmHg 10.碱剩余4mmol/L 11.液体分隔 6L,Balthazar CT分级评分系统,分级 胰腺组织影像学改变 积分 A级 胰腺显示正常 0 B级 胰腺局限性或弥漫性肿大 1 （包括轮廓不规则、密度不均、胰管扩张、局限性积液） C级 B级加胰周的炎性改变 2 D级 除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区 3 E级 胰腺或胰周有2个或多个积液积气区 4 胰腺坏死范围积分：胰腺坏死 30，加2分； 50， 加4分；50，6分。CT判断AP严重程度（CT积分加胰 腺坏死 积分）分3级：级03, 动态增强CT极具重要价值,重症急性胰腺炎时胰腺广泛坏死,多发生于疾病后期，即发病后23周动态CT：病灶扩大，腹膜后气体FNA：细菌阳性或胰周坏死,胰腺坏死的诊断,SAP的鉴别诊断,胆石症和急性胆囊炎消化性溃疡急性穿孔急性肠梗阻心梗：病史、EKG、SCPK,准确评估病情,关于S I R S关于M O D SIAH关于ACS关于ARDS,S I R S,SAP早期胰腺坏死局部产生释放过多促炎物质（TNF-、IL-1、 IL-6）全身炎症反应过度激活，肺、肝脏及肾脏等远离胰腺的器官损伤，形成MODS,M O D S,胰腺坏死，炎症刺激胰周、腹膜后大量渗出循环灌注不足、休克缺氧、代谢障碍炎症反应、严重灌注不足相互作用，呈SIRS组织细胞氧供不足和全身炎症反应容量不足不是FAP脏器功能障碍主要因素细胞因子等炎症介质起重要作用,腹腔内高压（IAH）腹腔间隔室综合症（ACS）,任何致腹腔容量增加原因均可致IAH , IHA对局部和系统的作用导致多器官功能衰竭（MOF）IAH：盆腹腔严重创伤出血后及肠梗阻正常人IAP :8.6 cm H2O (0.2621.06cm H20)，,腹腔高压的识别,物理查体是第一步快速、大容量扩容 时高度警惕IAHFAP并发的IAH进行 分型以决定处理方案腹腔压力梯度上升腹膜后局限性高压,腹腔室间隔综合征（ACS）的诊断,IAP25cmH2O呼吸频率气道峰压心排量少尿,ACS机理,剧烈炎症反应毛细血管渗漏特别是抗休克治疗大量补液后 渗出大量液体积聚于腹腔及腹膜间质,AC S机理,并不是出现IAH才发生了脏器功能不全ACS加重了组织缺氧和MODS的发生难于逆转IAH 程度与病情严重度密切相关,AC S 临床1,早期IAH主要因素：腹腔内及腹膜后积液腹膜、肠壁和肠系膜水肿胰酶渗出腹腔神经丛受浸润肠麻痹、肠腔积液、积气快速大容量扩容,AC S的临床2,IAH诱发或加重MODSIAH膈肌升高胸腔内压力 心输出量 胸腔内压力呼吸道压 肺顺应性 肺毛细血管阻力 ARDSIAH肾血流肾小球滤过率少尿或无尿ARF,ACS分型,型(液体型)：腹腔积液为主，腹腔、肠腔、 后腹膜有大量游离液体型(胀气型)：肠麻痹为主，胃肠道积气所 致；腹部胀气为主，消化道严重扩张，肠道内、游离腹腔几乎无游离液体,型,型,急性胰腺炎诊治方向？ “路在何方”？,21世纪,攻克SAP这个“顽固保垒- 必须走基础与临床相结合、 多学科联合协作攻关的方向 -是必由之路， 充分利用介入技术,降低死亡率和医疗费用,急性胰腺炎诊治方向？ “路在何方”？,早 期,早期治疗的原则,1. 内科支持治疗，处理可能并发症,2.特异性阻断药物，减轻炎症、坏死及SIRS,3.外科手术的作用不大,SAP的治疗,一般治疗：禁食、胃肠减压、静脉输液（水电酸碱平衡），止痛、抗生素、抑酸等。,SAP早期综合治疗,补充血容量（液体复苏）纠正低氧血症 糖皮质激素的应用 缓解腹腔高压 早期血滤 腹膜透析早期预防性应用抗生素 营养支持,介入技术在SAP治疗中的作用与地位,改善微循环-腹腔A持续灌注,SIRS-CRRT、腹腔置管灌洗,ABP-ERCP、EST,囊肿-ERCP、EUS、CT、US引流,坏死腔-EUS.US、CT、内镜、腹腔镜下引流,胆道、胰管、十二指肠梗阻-支架引流,肠内营养-内镜置管、PEG/PEJ,抑酶制剂加贝脂（gabexate mesilate）可预防ERCP后AP，减少AP全身并发症及转手术率，不降低死亡率抗胰腺分泌药物生长抑素及其类似物对AP并发症发生率及死亡率影响，目前临床研究结果不尽一致血小板活化因子拮抗剂（Lexipafant）小规模双盲试验有良好效果，但不作常规推荐应用,AP迄今尚无一种公认的特效治疗药物,SAP药物治疗现状,如何处理急性胰腺炎,有效抑酶 1.关于胃肠减压 2.关于胆碱能药物 3.关于胰腺外分泌抑制药物 4.关于禁食和胰腺“休息”理论 5.关于胃酸抑制剂对胰腺外分泌的影响,SIRS期液体异常分布特点和液体复苏原则及方法,SIRS,SCLS,MODS,液体异常分布,正平衡,+,诸多并发症,血容锐减,快速大量输液,体重增加,腹压增高,加重组织缺氧,水肿加重,ARDS,心功不全,盾 矛,液体正、负平衡,预后,影响,如何补液,补充足够液体、以胶体为主实施“负水平衡”纠正水负荷够重治疗毛细血管渗漏综合症纠正电介质紊乱补充足够的维生素和微量元素补充足够热卡，高脂血症限制脂肪乳剂的补充,补充血容量1,血液动力学监测:无创血流动力学、CVP及Swan-Ganz导管评价补液量（心脏承受能力）监测尿量/hr、比重及RBC压积(32 34 )早期“内烧伤” 短期大量体液丢失，需防治休克，预防多器官组织低灌注损害（液体复苏）,补充血容量2,迅速恰当的扩容至关重要补液量56 L/d胶体及血浆代用品占总入量13左右甘露醇有保护肾功能及抗氧自由基作用新鲜冰血浆含胰酶抑制剂能使2巨球蛋白,纠正低氧血症,早期给与持续正压辅助通气 如经过46 h治疗不改善，尽早上呼吸机 吸入低浓度氧(40 ) 呼吸机应“早上早下”,关于ARDS的治疗,早期大剂量糖皮质激素呼吸机辅助通气，必要时肺泡灌洗纠正心功能不全负水平衡纠正肺组织水肿,抗生素的早期预防性应用,透过血胰屏障、肠道常见菌有效经验用药应“重拳出击”亚胺培南或头孢三代合并应用甲硝唑尽量动脉插管给药提高胰腺药物浓度防止真菌感染,糖皮质激素的应用,非特异性治疗方法短期应用减轻SIRS有一定疗效循环不稳及ARDS，小剂量持续给氢可按2 mg/kg，维持给药0.16 rag(kgh)，57 d注意药物不良反应,如何控制全身炎症反应综合症,腹腔灌洗血液虑过细胞因子拮抗剂阻断“二次打击”环节,SAP的早期并发症均是SIRS的 基础上发生的尽早预防和处理SIRS为SAP 是否成功的关键所在,缓解腹腔高压1,治疗ACS唯一方法（腹腔内引流/腹膜后引流/肠道内减压）B超定位腹腔穿刺置管引流腹腔内和腹膜后游离液体减容降腹压腹腔灌洗引流液体、稀释酶性渗出，减轻SIRS手术引流充分清除游离腹腔/网膜囊/腹膜后间隙炎性渗液减容建立有效的网膜囊和腹膜后间隙灌洗引流系统,腹腔高压的预防,缩短缺氧时间：辅助通气、合理复苏液体复苏策略中等速率扩容，胶、晶比值为2:1扩容速率控制：血液动力学缓慢缓解扩容达标：2项或以上指标调整液体分布：晶胶比值为1:1；利尿剂或CRRT;负水平衡,腹腔高压治疗,干预时机：一旦出现腹腔高压，即应当开始干预高压策略：16字方针疏通肠道：灌肠和泻药负水平衡：提高胶体渗透压，减少第三间 间隙液体潴留血液滤过：负水和清除IL-6等外科干预：单腔穿刺引流液性渗出；开腹手术,缓解腹腔高压（ACS型）,早期经腹腔给予腹腔冲洗、引流，IAPSIRS手术减压:充分敞开腹腔(肠外营养3升袋缝合于腹壁切口,缓解后关闭腹腔),减压 引流 灌洗,缓解腹腔高压(ACS-型),促进胃肠蠕动，降低腹内压，减少细菌过量繁殖，保护胃肠道屏障功能，减少细菌及内毒素移位禁食、胃肠减压，抑制胰液分泌（H2A/PPI/生长抑素）早期用硫酸镁、大承气汤及杜秘克等腹部理疗ACS缓解早，病情恢复快、预后好,早期血滤 （CRRT）,稳定血流动力学及内环境清除过多的细胞因子等炎性介质利于全身性炎症反应，改善心肺肾等器官功能病情严重程度减轻,持续 血液净化系统,腹腔灌洗,腹膜透析-1,增加机体液体循环量特别合并MODS和高龄者，仅靠大小便、呼吸和汗的液体代谢排除体内毒素和炎症介质有限机体的液体投入受严格限制，这与本病的大量液体需要构成矛盾有手术清除、引流腹腔酶性/毒性物/解除IAH的作用,腹膜透析-2,在非腹透病人，经代谢或血液滤过的措施排除腹腔内酶性和毒性物质不经腹膜吸收入血和血中循环过程经腹透液置换清除血中炎症介质和毒物手术引流效果取决于腹腔渗液量/引流管位置，要彻底引流难腹透经不断的液体置换引流，部分解决了手术引流的不彻底性,动物实验：动脉灌注5Fu、奥曲肽等抑制胰酶合成分泌降低血淀粉酶水平抑制炎性介质的释放血TNF等水平降低,改善微循环-腹腔A持续灌注,SAP营养支持,AP高分解代谢脂肪、蛋白质迅速消耗体重下降营养支持早期实施非SAP不需要空肠营养或静脉高营养一般4天内即可进食,SAP一般肠外营养7-10天后,对病情缓和的病人可考虑肠内营养,EN 要点,鼻空肠管置Treitz韧带以下，要素饮食不影响胰腺分泌符合生理，促进肠粘膜上皮增生，维持肠道粘膜的结构功能，改善血供，利于肠道运动的恢复利于SIRS、败血症减轻APACHE评分、MOSF改善控制用量速度、渗透压,1960年代以来，TPN划时代的贡献缺点：长期TPN肠粘膜萎缩、肠壁通透性增高、菌群失调，细菌移位，胰腺及胰周感染 病理状态下的肠道未被引流的脓肿！TPN的传统观念正面临挑战！,全胃肠外营养（TPN),空肠营养应用,(P E J),鼻空肠营养应用,急性液体积聚的处理,急性液体积聚,自发吸收,假性囊肿或脓肿,内引流（内镜、腹腔镜、剖腹手术）,SAP后期并发症 假性囊肿的处理,最常胰见的并发症 慢性腺炎发生率2040% 部分可自行缓解 据是否与胰管连通分为 交通性和非交通性,Vavrecka AL,et al. Bratisl Lek Listy, 2000, 101(2):93-96,经乳头置入支架是首选治疗通常使用 7.5F的支架囊肿消失4周取出支架治疗成功率 70%,De Palma GD, et al. Minerva Chir, 2001,假性囊肿与胰管相通囊肿,经胃壁支架置入是首选治疗,假性囊肿不与胰管相通，贴近胃壁,坏死感染发生率：40-70%总死亡病例中80为感染所致感染和坏死程度对预后起决定作用早期预防性应用抗生素是有益的预防性应用一般限制于714天内若确证感染，则根据药敏结果调整,重症胰腺炎合并感染的处理,胰腺坏死的治疗,急性坏死性胰腺炎,无菌性坏死,继续保守治疗,感染性坏死（FNA阳性或有积气）,手术清除坏死组织胆囊切除术剖腹手术，腹腔镜经皮引流,手术方式及时机选择是关键传统：开腹手术B超、CT引导经皮穿刺引流内镜下引流,针对病因治疗,胆源性胰腺炎高脂血症性胰腺炎酒精性胰腺炎其他病因,ABP病因学,胆石症 壶腹周围憩室 胆固醇沉着病 十二指肠憩室 胆泥 先天性胆总管囊肿 胆总管囊性扩张 ERCP和EST术后 胆道术后 胆道寄生虫感染 胆管肿瘤 Oddi括约肌功能障碍 壶腹肿瘤 先天性胰胆管汇流异常 硬化性胆管炎 胆石症体外震波碎石后,ABP发病机理,100年前，Opie首先提出胆胰共同通道学说（Common Channel Hypothesis）,胰管和胆管在进入十二指肠前汇合成共同通道，共同通道的阻塞，引起胆汁反流入胰管，引发胰腺炎 但ABP患者存在共同通道的只有2/3,ABP的两步发病假说,反复发作或持续梗阻致SAP,结石通过壶腹致轻症胰腺炎,胆管结石的大小与胰腺炎程度无关,壶腹部结石嵌顿,微结石(microlithiasis)与ABP,胆泥或直径7mm或胆总管直径增加4mm以上（胆囊切除后要增加8mm）血清胆红素2.4mg/dl血清AKP和ALT、AST超过正常值上限3倍以上。,ABP的内镜治疗,70年代初，Cotton和Beales证实急性胰腺炎不是ERCP的禁忌证 1988年Neoptolemos等首先应用EST治疗急性胆源性胰腺炎,胆源性胰腺炎的治疗,凡伴有胆道梗阻者，应及时解除。 首选EST取石、ENBD或LC;开腹手术若无梗阻先非手术治疗，待病情缓解后尽早进一步诊治胆原性的病因有时很隐蔽，如胆泥阻塞，ERCP可指导诊治,把握ABP内镜治疗时机,轻症ABP 严密观察，不必急于ERCPEST 重症ABP 尽早ERCP EST（24h72 h内）,无明显胆道梗阻时，则不需要行急诊ERCP，可待胰腺炎治愈后，出院前进行ERCP,ABP诊疗中尚待解决的问题,微结石或胆泥引起的ABP是否需要EST? ERCP未见结石是否需要EST单独行EST 可否预防ABP?轻中度ABP是否需要EST?ABP病人EST后是否需要切除胆囊？,即使ERCP未发现胆管结石，也应该行EST,ERCP未见结石是否行EST?,对高龄或者手术高风险患者，EST可以预防AP,单纯EST也能预防AP复发,EST 可以减少胆泥引起的胰腺炎复发.,微结石导致的AP要作EST?,ABP患者内镜治疗注意点,治疗性ERCP必须是由熟练技术的内镜医生操作，成功率应在90%以上。ERCP时应尽量避免胰管显影。在ERCP的同时进行EST，尽可能在首次内镜下完全清除胆总管内结石。取石失败并估计自发排石困难者和ERCP或EST失败的患者都应立即行手术治疗。