【doc】脑出血并发上消化道出血的危险因素分析

脑出血并发上消化道出血的危险因素分析第22卷第2期2004年4月广东医学院J0URNALOFGUANGDONGMEDICALCOLLEGEVO122NO2APR2004147【文章编号】10054057200402014703脑出血并发上消化道出血的危险因素分析陈仕生广东省阳春市人民医院,广东阳春529600【摘要】目的通过对脑出血并发上消化道出血的几个危险因素进行分析,以期有效防治上消化道出血,改善脑出血患者的预后方法将发病后2周内有呕血和或便血者59例为上消化道出血组2周内无呕血和或便血者188例为对照组对其年龄,性别,高血压病史,血压,昏迷,脑疝,病理征,血白细胞计数等进行对比,以及观察上消化道出血患者与脑出血部位,出血量,GCS评分的关系结果247例中发生上消化道出血59例,占239病死率在上消化道出血组780显着高于对照组367PO01在性别,高血压病史方面,上消化道出血组与对照组差异无显着性P005,而在年龄,血压,昏迷,脑疝,双侧病理征,白细胞计数方面上消化道出血组与对照组比较差异有非常显着性意义P001丘脑,脑千和小脑出血者发生上消化道出血率明显高于脑出血者P005,脑出血量50ML的患者上消化道出血率亦明显高于脑叶出血量50ML者GCS6分者明显较GCS6分者上消化道出血率为高48H内发生上消化道出血的病死率亦明显高于48H后发生上消化道出血者结论老年人,血压高,有昏迷,双侧病理征阳性,出现脑疝,白细胞计数升高的脑出血患者容易并发上消化道出血病情越严重,出血量越大的基底节,丘脑,脑千或小脑出血者也容易并发上消化道出血【关键词】脑出血上消化道出血危险因素【中围分类号】R74334R732【文献标识码】B上消化道出血是脑出血常见的严重的并发症,是脑出血预后不良的标志之一,因其疗效欠佳,一般认为预防是最好的办法因此积极探讨脑出血并发上消化道出血的危险因素对防治上消化道出血,改善脑出血患者预后有重要意义我院1990年1月至2002年12月收治脑出血247例,现对其并发上消化道出血的危险因素分析如下1资料与方法11一般资料本组资料均为我院1990年1月2002年12月收治的脑出血患者247例,均经头颅CT或MRI证实为脑出血其中男129例,女L18例,年龄325897岁,平均676岁,年龄6O岁者135例247例患者中有明确高血压病史者158例人院时按GLASGOW昏迷评分量表评分1,GCS34分102例,56分78例,78分67例出血部位基底节区出血152例,脑叶出血49例,丘脑出血25例,脑干和小脑出血21例出血量50ML者75例,5O80MI者107例,80ML者65例,全部病例发病前均无慢性肝病及出血性疾病【收穑日期】20030718【修订日期】20040103【作者简介】陈仕生1963男,学士,主治医师病史12方法应激性溃疡出血的诊断标准1排除既往有消化道溃疡和或上消化道出血病史者2有明显呕血或黑便3从胃管中抽出咖啡色胃液4排除食物和药物因素所致,胃液或大便潜血试验阳性分组情况将发病后2周内有呕血和或便血者以及胃液或大便潜血阳性者为上消化道出血组,发病后2周内无呕血和或便血及胃液或大便潜血阴性者作为对照组观察两组患者在年龄,性别,有无高血压病史,意识状态,血压,有无脑疝,病理征和病后24H血白细胞计数,病死率等方面进行比较,并对上消化道出血组其应激性溃疡出血与脑出血患者出血部位,出血量,GCS评分的关系进行分析13统计学处理采用卡方检验,以P005者具有统计学意义2结果21上消化道出血组与对照组的临床资料比较247例脑出血患者中并发上消化道出血59例,占239,没有并发上消化道出血者对照组188例,占761,两组患者的一些临床资料比较见表L从表1148广东医学院2004年第22卷可见,两组在性别,有无高血压病史方面差异无显着性表1上消化道出血组与对照组部分临床资料比较观察指标化道N5出9对舅N甚组188P值男女年龄6O岁高血压病史血压24/133KPA昏迷脑疝双侧病理征白细胞1O1O/L病死率2831434145467296957637802745825424305O846780104840O59248900111762200595505O0177410001532820O54121800155292O0169367O01P005但在年龄,血压24/133KPA及有无昏迷,脑疝,双侧病理征,血白细胞计数,病死率等方面差异均有非常显着性PO0122不同因素脑出血并发上消化道出血的关系上消化道出血组的59例患者中,其应激性溃疡出血与脑出血部位,出血量,GCS评分的关系见表2从表2可见,丘脑,脑干和小脑出血的患者并发上消化道出血率明显高于脑叶出血者PO05出血量5OMI的脑出血患者并发上消化道出血率显着高于出血量50MI者PO01GCS评分越低上消化道出血的发生率则越高,GCS6分者明显较GGS6分者上消化道出血率为高Z一9133,PO01表2脑出血并发上消化遒出血与脑出血部位,出血量,GCS评分的关系与脑叶比较P005,与5OML比较P001,与GCS78分比较P00123脑出血患者发生上消化道出血的时间与患者预后的关系见表3从表3可见,病后48H内发生上消化道出血51例,死亡43例,病死率高达843,明显高于48H后发生上消化道出血患者的病死率375P001表3上消化遒出血时间分布与预后的关系3讨论上消化道出血是脑出血最严重的并发症之一,其发生率文献报道差异较大,为18284O不等引本组资料247例中发生上消化道出血59例,发生率239,发生率的差异可能与病例选择有关,或患者存活时间短2周,或出血量少,潴留于胃肠道内未能排出体外等都有关系脑出血并发上消化道出血的机制目前仍未明确但其发生与出血部位,出血量,血肿是否破入脑室等有关脑出血时脑组织受压,移位,颅内压增高,影响下丘脑,脑干与边缘系统的功能,分泌大量的儿茶酚胺,组织胺等血管活性物质,使胃肠血管平滑肌收缩,胃粘膜微循环障碍,致严重缺血,糜烂以致出血同时胃泌素,胃酸,胃蛋白酶分泌增加,亦可使胃粘膜坏死,糜烂,出血与溃疡形成,脑出血破入脑室后对下丘脑及脑干功能影响更大,更易并发上消化道出血本研究结果也显示,脑出血并发上消化道出血与脑出血部位,出血量,血肿是否破人脑室及患者的病情严重程度密切相关,本资料中丘脑,脑干和小脑出血的患者发生上消化道出血率均明显高于脑叶出血者,出血量50MI者应激性溃疡的出血率也明显高于出血量50MI者,其原因可能为脑干,丘脑大量出血时,脑干或下丘脑易受到损伤,而植物神经中枢在视丘下部J,易被累及,交感神经张力改变,血中儿茶酚胺浓度增加,使胃血管收缩,粘膜缺血,丘脑下部损伤也直接使迷走神经活动过度增强,乙酰胆碱分泌使胃酸第2期陈仕生脑出血并发上消化道出血的危险因素分析149和胃蛋白酶增多,从而引起应激性溃疡的发生另外GCS评分越低,上消化道出血的发生率也越高,其实GCS评分越低,深昏迷,出现脑疝都是脑出血量大,脑干或下丘脑损伤严重的表现,因而也易发生应激性溃疡出血虽然脑出血并发上消化道出血是与出血部位,出血量,血肿是否破入脑室等密切相关,但探讨影响脑出血并发上消化道出血的其它因素,对预防,治疗上消化道出血,改善脑出血患者的预后都有重要的意义本研究表明脑出血并发上消化道出血与患者的性别,有否高血压病史无明显关系P005,但与下列一些因素相关1年龄本组资料中年龄60岁老年人上消化道出血组为729,显着高于对照组P001说明60岁老年脑出血患者更容易发生上消化道出血可能与老年人的生理特点有关老年人胃粘膜营养不良,分泌功能低下,当病变累及植物神经中枢时,组织胺和胃泌素分泌增加,易致胃粘膜损害,导致上消化道出血,另外,老年人多有动脉硬化,胃粘膜动脉也有硬化,当胃粘膜细胞血液灌注降低时,胃粘膜对H屏障作用减弱,胃H反向弥散增强,容易导致胃粘膜糜烂出血2血压明显升高的脑出血患者并发上消化道出血机会大本组血压24/133KPA者上消化道出血占763显着高于对照组P001这可能与血压高,使脑出血量较大,颅内压更高,对下丘脑,脑干影响更明显有关因此对血压高的脑出血患者应积极降低血压,以预防和减轻上消化道出血3昏迷昏迷的脑出血患者并发上消化道出血的机会大增本组资料上消化道出血组为780亦显着高于对照组的410P0014脑疝出现脑疝的脑出血患者并发上消化道出血为458也显着高于对照组的282,可能与脑疝形成时颅内压高,加重对脑组织压迫所致5双侧病理征阳性者,并发上消化道出血424,显着高于对照组P0016白细胞计数10X10/L的脑出血患者并发上消化道出血者亦显着高于对照组P001脑出血患者白细胞增高很多是由于感染,特别是肺部感染引起,脑出血患者多有意识障碍,咳嗽反射减弱或消失,气道分泌物不能充分排出导致吸入性肺炎,也可能由于丘脑下部或脑干受损使内脏植物神经功能紊乱,早期出现肺水肿,肺瘀血,细菌容易繁殖引起肺炎,而肺部感染易致机体炎症反应综合征,加重病情,加剧患者的应激反应,也促使应激性溃疡的发生因此,白细胞升高的脑出血患者也要积极防治上消化道出血而当患者出现昏迷,脑疝形成或双侧病理征阳性和白细胞计数增高等情况时均是脑出血患者病情危重的信号,其并发上消化道出血的发生率均较对照组为高,说明当脑出血患者出现上消化道出血时其预后不良本资料亦表明,上消化道出血组病死亡率780显着高于对照组367而且48H内发生上消化道出血的病死率亦明显高于48H后发生上消化道出血者,与文献报道相符5,表明脑出血患者发生上消化道出血的时间大多在病后48H内,发生时间愈早,预后愈差,病死率愈高另外,上消化道出血时易致误吸或窒息,也常使病人死亡虽然文献报道脑出血患者死亡主要取决于脑出血本身的病情轻重,而非直接死于上消化道出血,但上消化道出血可影响全身有效循环血量,影响生命器官的血液灌注,特别是减少脑的血流量,使脑损伤加重,故亦成为脑出血死亡的重要原因综上所述,要降低脑出血患者的病死率,须积极防治其发生上消化道出血,作者认为对于重症,GCS评分较低6分,出血量50ML的脑出血特别是基底节,丘脑,脑干和小脑出血的患者,特别要警惕上消化道出血的发生另外,对存在上消化道出血的危险因素,如老年人60岁,血压24/133KPA,伴有昏迷,脑疝形成,双侧病理征阳性及白细胞计数升高10X10I的患者也要注意其发生应激性溃疡出血的可能,应尽早使用或预防性应用抗酸剂和H受体拮抗剂,临床上适当的治疗可减少上消化道出血的发生率6,有学者报道7,西米替丁用于防治脑出血并发上消化道出血有良好作用参考文献1方思羽,张苏明主编神经内科疾病诊疗指南M北京科学出版社,1999736E2J王新高血压性脑出血并发上消化道出血临床分析J3中国厂矿医学,L9981153403413侯景贵,王耀山,姬子卿,等高血压