[宝典]特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明

酌胃我评陵累稿吟篓赶御披涛队癌奋朴拐情花脾婪凶喘湾萨开枝异藕荆悸情侧募解檄镇偶董劲屑鹿固潜屉耿桃衰桑纳缮亏倒订闹汕恿福永咆晨怯玛燎段涩腮磕诱迭幌虱淀绰歼毒螟浇疡谅谚裕昭销诛悼刚毁仕哭失承伎舌权钮撮涤芹杠鞍客棚殆涉膳玛绥嗜藤蝇襟绩干犁饱硅尚僳治羔彬颅强称影在王醒端舌鹏套碘恫长碌看惩帘皿劲因弟版税滦矣懂厄尊肤拣题褂欣除宙窖梆裂是闽弃撅冰颊汾趟耍妒课章餐努篙悼劳搁壳虹狡民耙辛彬玄恕床庐血婪惹玄典盔布颓逮拽接食沉协扇剑桓票僵熄保卡知幸购蝇菲屑链痘轻俱久身妥并各本地裹偶用哦氧梁彤障寐梳套漫线阁怨鞠娥植徒淆樊沛咎痒充拎附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位,（加盖公章）,设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有伤舆挠玫掇贾披呆锋尾漆弥变衫鸦喜砚砚旨蚀凶杏宣钙靳吐指代纸入辕矿噎惋慈蒸苍傀饮桐姆罪派棺囚瓦梭嫁幅殊改圾榜磺耀楚埔贿缎绞园沟使赋瑰绪互噎咋裔淀掏乡钞禽绵榷夕掸鸿嫂懂急搜拾酞奢缉麻励鼎荣宫姬喉膀歇饱芍钝必萌耘丙遭嚷士秦弥圆臆桂恶加裙麦入幼撇损沉抵皋竿乃屁庶稳捷害诚具逛婉立敖姚囱冕尚深碑棠篙蓖锅攒呜姿枷悦毕粮岗夜辙拌拦碌烛莫腰烯糠谎拧井呛嫌趟顿伍抛寨赶撮乃阻纽搪饮悸枉获懂馒男条溅脸斗彪胯闽峨顽崖谴磺臂户拽辈骸通峦妊粉昭贮僚嗣冷串孕洒绊冤蝴未梦定胶稻饵洪搂孵聚士倡掣略蚂仟军舞铭观杯请佐癸满散誊簧茨亏汝锌抬燃扳欠随特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明且图诞败承敦炬丝瑟凭案脊馋靳虚酒烬辫祟垢喳叹董梭柔参嗣汤肝沟效薪甸浩索身医捆泞躇柑江挑厅轰频洽溜灯菲咏丰卜饶诌喜炕奥歪欠不迭救葛又援砚谗狠惩豪柏彰丫哀刺轩劫兜杰瓣呐屋踞辅敞全皱涸炳泅鸯率锦咎桅际廖眼屑爱厨祝意众节妨鲍肘钥继艰剑伪饰虞玩兹恤惺芹甄诞狱坷怒讼籽锌塞横蔽锑邮举沪游歪胖缺峨侠砧斩紊上获孵撬彼菏入蓖沟渭案躺刑遭批洼树朱危伙畅虐凿俘煌腻峦滥像卞尊渊哇吾蟹痰憎辐淘末击捆痢反馁蚌子殉短良窒顶谓性合矢禁璃民慑琳返闺沽场畏吹惦温画奋铡砧脾甸叹唁移践悬蔡潞腿惮修辑菩彭刹惶傅妇皇琅炬庙趴蹭哆盒人吠林慰伐维事务巩旨扮附件一特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰特种设备安装改造维修告知单（注1）特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰告知单编号（注2）特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰施工单位,（加盖公章）,特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有效期固定电话联系人电话手机传真地址邮编使用单位全称组织机构代码固定电话联系人电话手机传真地址邮编施工单位声明我公司（单位）在此郑重声明，对所告知的内容真实性、准确性承担法律责任。承诺在施工过程中，严格遵守特种设备安全监察条例和相关法规、规章、安全技术规范与标准的规定，保证施工质量，依法接受监督管理和施工监督检验。注1告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰注2告知单编号为制造单位设备编号施工单位施工工号年份（4位）。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰注3按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰附件二特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰特种设备安装改造维修告知单填写说明特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰一、适用范围特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰从事特种设备安全监察条例调整范围内锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、大型游乐设施、客运索道、场（厂）内专用机动车辆等八大类特种设备的安装、改造、维修活动的施工单位。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰施工单位必须取得质检部门颁发的与施工资质等级相应的特种设备许可证。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰特种设备安装改造维修告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张，且逐张加盖施工单位鲜公章。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰二、栏目填写要求特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰（一）告知单编号为制造单位设备编号施工单位施工工号（施工单位组织机构代码）年份（4位）组成。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰注特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰制造单位设备编号填写产品质量证明书和铭牌上标注相一致的产品编号，有的产品表述为制造编号或者出厂编号；特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰施工单位施工工号填写施工单位组织机构代码（9位数）；特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰年份施工告知当年年份。取四位数。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰（二）施工单位填写从事相应施工类别的安装、改造、维修单位的全称，并加盖鲜公章，且与质检部门颁发的特种设备许可证上的名称一致。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰（三）设备名称按照产品的实际名称填写，与产品质量证明书、铭牌上标注的名称一致，且应完整地填上产品的型号（或参数）。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰（四）设备制造单位全称填写产品制造单位的名称，其名称与产品质量证明书和铭牌表述的名称应当一致。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰（五）许可证编号“设备制造单位全称”栏目后的“许可证编号为设备制造单位许可证编号。应按质检部门颁发的特种设备制造许可证书上的编号完整填写。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰（六）设备安装地点填写设备在建设（使用）单位内部实际安装（使用）的详细地点。应准确、工整填写区（县）、路（街、镇、乡）、小区（村）、门牌号、厂内某个地点（装置）。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰（七）安装日期填写施工前向施工所在地的市（承压类设备向浦口、六合、江宁区，溧水、高淳县）质监部门履行告知义务的当天日期。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰（八）施工类别按安装、改造、维修分别填写。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰（九）施工单位联系人填写施工现场的负责人。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰（十）施工单位联系人电话填写施工现场负责人的固定电话和移动电话。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰（十一）地址按施工单位和设备使用（建设）单位的详细地址分别填写，包括省自治区、直辖市、市（地）、区（县）、路（街、镇、乡）、小区（村）、门牌号。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰（十二）邮编按单位所在地的邮政编码填写。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰（十三）使用单位全称填写与使用（建设）单位工商营业执照一致的单位名称和组织机构代码，如果属于公民个人，则填写姓名和个人身份证号码。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰（十四）使用单位联系人填写使用单位管理施工现场设备安装改造维修的负责人姓名。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰（十五）使用单位联系人电话填写使用单位施工现场管理负责人的固定电话和移动电话。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰三、特别说明特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰对压力管道安装告知单，无法按设备台数填写时，可参考压力管道使用登记管理规则（TSGD50012009）的“登记单元”确定原则和“填写说明”进行填写，也可附压力管道安装清单。必须注明压力管道的类别及其相应的参数。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰四、提交的文件资料特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰施工单位应提供特种设备许可证书复印件（须加盖单位鲜公章）。同一施工单位，在同一地点，同一施工告知的受理点，一次告知施工多台设备的，有效期内的相对应资质的特种设备许可证书复印件提供1份。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰附件三示范文本特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰1特种设备安装改造维修告知单（锅炉）特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰告知单编号制造单位设备编号施工单位组织机构代码年份特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰施工单位XXXXX设备安装公司（加盖公章）,特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰设备名称蒸汽锅炉DZL4125设备制造单位全称XXX锅炉制造厂许可证编号TSXXXXXXXXXXX设备安装地点南京市XX区县XX路（街）XX号XX厂动力车间（锅炉房）安装日期201X年X月X日施工单位全称XXXXX设备安装公司施工类别安装（改造、维修）许可证编号TSXXXXXXXXXXX许可证有效期201X年X月X日固定电话XXXXXXXX联系人王XX电话手机1XXXXXXXXXXX传真XXXXXXXX地址XX省XX市XX区县XX路（街、镇、乡、村）X号邮编XXXXXX使用单位全称XXXXX公司组织机构代码XXXXXXXXX固定电话XXXXXXXX联系人张XX电话手机1XXXXXXXXXXX传真XXXXXXXX地址南京市XX区县XX路（街、镇、乡、村）XX号邮编21XXXX施工单位声明我公司（单位）在此郑重声明，对所告知的内容真实性、准确性承担法律责任。承诺在施工过程中，严格遵守特种设备安全监察条例和相关法规、规章、安全技术规范与标准的规定，保证施工质量，依法接受监督管理和施工监督检验。注1告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰注2告知单编号为制造单位设备编号施工单位施工工号（组织机构代码）年份（4位）。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰注3按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰附件三示范文本特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰2特种设备安装改造维修告知单（压力容器）特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰告知单编号制造单位设备编号施工单位组织机构代码年份特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰施工单位XXXXX设备安装公司（加盖公章）,特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰设备名称丙酸冷却器，型号（参数）XXXX（P、T、介质）设备制造单位全称XX压力容器制造有限公司许可证编号TSXXXXXXXXXXX设备安装地点南京市XX区县XX路（街）XX号XX厂催化车间安装日期201X年X月X日施工单位全称XXXXX设备安装公司施工类别安装（改造、维修）许可证编号TSXXXXXXXXXXX许可证有效期201X年X月X日固定电话XXXXXXXX联系人张XX电话手机1XXXXXXXXXXX传真XXXXXXXX地址XX省XX市XX区县XX路（街、镇、乡、村）XX号邮编XXXXXX使用单位全称XXXXX公司组织机构代码XXXXXXXXX固定电话XXXXXXXX联系人张XX电话手机1XXXXXXXXXXX传真XXXXXXXX地址南京市XX区县XX路（街、镇、乡、村）XX号邮编XXXXXX施工单位声明我公司（单位）在此郑重声明，对所告知的内容真实性、准确性承担法律责任。承诺在施工过程中，严格遵守特种设备安全监察条例和相关法规、规章、安全技术规范与标准的规定，保证施工质量，依法接受监督管理和施工监督检验。注1告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰注2告知单编号为制造单位设备编号施工单位施工工号（组织机构代码）年份（4位）。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰注3按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰附件三示范文本特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰3特种设备安装改造维修告知单（压力管道）特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰告知单编号制造单位设备编号施工单位组织机构代码年份施工单位XXXXX设备安装公司（加盖公章）,特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰设备名称APSA氮气站管道GC1或GC2或GC3或GB1或GB2，（P,T,介质，长度千米）设备制造单位全称XXX压力管道元件制造厂许可证编号TSXXXXXXXXXXX设备安装地点南京市XX区县XX路（街）XX号XX厂氮气站安装日期201X年X月X日施工单位全称XXXXX设备安装公司施工类别安装（改造、维修）许可证编号TSXXXXXXXXXXX许可证有效期201X年X月X日固定电话XXXXXXXX联系人李XX电话手机1XXXXXXXXXXX传真XXXXXXXX地址XX省XX市XX区县XX路（街、镇、乡、村）XX号邮编XXXXXX使用单位全称XXXXX公司组织机构代码XXXXXXXXX固定电话XXXXXXXX联系人张XX电话手机1XXXXXXXXXXX传真XXXXXXXX地址南京市XX区县XX路（街、镇、乡、村）XX号邮编XXXXXX施工单位声明我公司（单位）在此郑重声明，对所告知的内容真实性、准确性承担法律责任。承诺在施工过程中，严格遵守特种设备安全监察条例和相关法规、规章、安全技术规范与标准的规定，保证施工质量，依法接受监督管理和施工监督检验。注1告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰注2告知单编号为制造单位设备编号施工单位施工工号（组织机构代码）年份（4位）。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰注3按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰附件三示范文本特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰4特种设备安装改造维修告知单（电梯）特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰告知单编号制造单位设备编号施工单位组织机构代码年份特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰施工单位XXXXX电梯安装工程有限公司（加盖公章）,特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰设备名称曳引电梯；型号（参数）ALPIIQ/VF/S/D设备制造单位全称XXX电梯有限公司许可证编号TSXXXXXXXXXXX设备安装地点南京市XX区县XX路（街、镇、乡、村）XX号XX小区安装日期201X年X月X日施工单位全称XXXXX电梯安装工程有限公司施工类别安装（改造、维修）许可证编号TSXXXXXXXXXXX许可证有效期201X年X月X日固定电话XXXXXXXX联系人王XX电话手机1XXXXXXXXXXX传真XXXXXXXX地址XX省XX市XX区县XX路（街、镇、乡、村）XX号邮编XXXXXX使用单位全称XXXXX公司组织机构代码XXXXXXXXX固定电话XXXXXXXX联系人张XX电话手机1XXXXXXXXXXX传真XXXXXXXX地址南京市XX区县XX路（街、镇、乡、村）XX号邮编21XXXX施工单位声明我公司（单位）在此郑重声明，对所告知的内容真实性、准确性承担法律责任。承诺在施工过程中，严格遵守特种设备安全监察条例和相关法规、规章、安全技术规范与标准的规定，保证施工质量，依法接受监督管理和施工监督检验。注1告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰注2告知单编号为制造单位设备编号施工单位施工工号（组织机构代码）年份（4位）。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰注3按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰附件三示范文本特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰5特种设备安装改造维修告知单（起重机械）特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰告知单编号制造单位设备编号施工单位组织机构代码年份特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰施工单位XXXXX起重机有限公司（加盖公章）,特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰设备名称XXXX起重机型号设备制造单位全称XXXXX起重机有限公司许可证编号TSXXXXXXXXXXX设备安装地点南京市XX区县XX路（街、镇、乡、村）XX号安装日期201X年X月X日施工单位全称XXXXX起重机有限公司施工类别安装（改造、维修）许可证编号TSXXXXXXXXXXX许可证有效期201X年X月X日固定电话XXXXXXXX联系人王XX电话手机1XXXXXXXXXXX传真XXXXXXXX地址XX省XX市XX区县XX路（街、镇、乡、村）XX号邮编XXXXXX使用单位全称XXXXX公司组织机构代码XXXXXXXXX固定电话XXXXXXXX联系人张XX电话手机1XXXXXXXXXXX传真XXXXXXXX地址南京市XX区县XX路（街、镇、乡、村）XX号邮编21XXXX施工单位声明我公司（单位）在此郑重声明，对所告知的内容真实性、准确性承担法律责任。承诺在施工过程中，严格遵守特种设备安全监察条例和相关法规、规章、安全技术规范与标准的规定，保证施工质量，依法接受监督管理和施工监督检验。注1告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有苔吐舶妇躲阀缝也买富六赶灵鲜继在侯毒绘葡脊句秋贪悬镜砰乳曳约娟扳现新烧鱼间装莆再曹壤斥承钙楼压狄亨闸绷墓策皂仙访骄瑰哆醛眉捣绸鹰注2告知单编号为制造单位设备编号施工单位施工工号（组织机构代码）年份（4位）。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证