骨质疏松

柳州市工人医院风湿免疫科唐开奖,骨质疏松症规范诊治,长寿 + 残疾 = 噩梦长寿 + 健康 = 喜事,骨质疏松和骨折是危害老年人健康的最常见原因之一,全国第六次(2010年)人口普查显示:中国总人口达13.397 亿60岁以上老年人近1.78 亿占总人口的13.26%,我国人口老龄化，骨质疏松和骨量低下患病率猛增,The Asian Audit Epidemiology, costs and burdens of osteoporosis in Asia 2009,女性骨量低下,女性骨质疏松,男性骨量低下,男性骨质疏松,患病率(百万),200,150,100,50,2006年,2020年,2050年,预计中国骨质疏松和骨量低下的患者总和： 2020年达到2亿8千6百万 2050年达到5亿3千3百万,骨质疏松性骨折发病人数高,1 1996年美国每年估计（所有年龄） 2 1996年美国每年估计（29岁女性 ）3 1996年美国每年估计（30岁女性 ） 4 1996年美国估计（新病例，所有年龄的女性）,骨质疏松性骨折致死率、致残率高,Wong MK, et al. Ann Acad Med Singapore. 2002 Jan;31(1):3-7,骨质疏松症概述 骨质疏松的临床表现 骨质疏松症危险因素及风险评估 骨质疏松的诊断和鉴别诊断骨质疏松的预防及治疗,骨骼的主要成分,骨骼有机质：I型胶原90%其它蛋白10%(糖蛋白、骨钙素、骨粘素、骨联素、骨涎蛋白等)骨骼无机质：钙、磷、镁,正常骨 骨质疏松骨,以骨强度受损导致骨折危险性升高为特征的骨骼系统疾病。骨强度主要反映了骨矿密度和骨质量两个方面的综合特征。,骨质疏松症（osteoporosis ,OP),NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (2001): 785-95,骨密度(70%),骨质量(30%),+,几何学和微结构骨转换率矿化程度损伤累积基质 / 胶原质量,aBMD = g/cm2vBMD = g/cm3,骨强度,Slide Modified: on: 9/4/2003 8:44:06 AM SL3 Rev: 47on: 9/25/2003 6:38:58 PM SL1 Rev: 128,Review: WPDF# for global kit: LX200308c (Li Xie 090403),Reviewer Memo:,Source: see reference in notes,Memo: made title active tense 15Aug03 - MRmodified notes 15Aug03 - MR,Adapted from NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 2001,Silva MJ, Gibson LJ. Bone. 1997;21:191-9,10%骨密度的丢失,10% 骨密度的丢失,骨小梁变细,水平骨小梁的丧失,20% 强度降低,70% 强度降低,结构的完整性与强度,正常的骨小梁,骨质疏松症的分类,原发性骨质疏松症 I 型 (绝经后510年) 雌激素不足为主要病因 II 型 (老年性，年龄70岁) 增龄为主要病因 继发性骨质疏松症 由各种疾病、药物或其它因素引起特发性骨质疏松症（青少年）,女性骨质疏松发病原因,其它原因,原发性,口服类固,醇激素,性腺功能,低下,肿瘤,嗜酒,男性骨质疏松发病原因,骨质疏松症概述 骨质疏松的临床表现 骨质疏松症危险因素及风险评估 骨质疏松的诊断和鉴别诊断骨质疏松的预防及治疗,骨质疏松是一个静悄悄的过程,Gold, Bone, 1996,骨质疏松的临床表现,疼痛 患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。,骨质疏松的临床表现,脊柱变形 骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限。胸椎压缩性骨折会导致胸廓畸形，影响心肺功能；腰椎骨折可能会改变腹部解剖结构，导致便秘，腹痛，腹胀，食欲减低和过早饱胀感等。,临床表现,脆性骨折 指低能量或者非暴力骨折: 如从站高或者小于站高 跌倒或因其他日常 活动而发生的骨折,骨质疏松的临床表现骨折,股骨颈骨折,粗隆下骨折,粗隆间骨折,60-70岁,70-80岁,三种髋部骨折,髋部骨折对健康的危害最大约1520%的病人在骨折1年之内由于各种并发症而死亡，且男性死亡率高于女性（男36%，女21%）存活者中又50%以上终生致残,Every 30 seconds someone in the European Union suffers a hip fracture as a result of osteoporosis,It is never too late !,A call to action !,骨质疏松症概述 骨质疏松的临床表现 骨质疏松症危险因素及风险评估 骨质疏松的诊断和鉴别诊断骨质疏松的预防及治疗,骨质疏松的危险因素,1、固有因素 人种（白种人和黄种人患骨质疏松的危险高于黑种人） 老龄 女性绝经 母系家族史,2、非固有因素 低体重；性腺功能低下；吸烟；过度饮酒；饮过多咖啡；体力活动缺乏；制动；饮食中营养失衡；蛋白质摄入过多或不足；高钠饮食；钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少）、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢的药物。,骨质疏松的危险因素,骨质疏松症的风险评估,1.国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题2.亚洲人骨质疏松自我筛查工具（Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians, OSTA）,中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,推荐2种敏感性较高又操作方便的简易评估方法作为初筛工具,IOF骨质疏松症风险一分钟测试题,（1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？ （2）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？ （3）您经常连续3个月以上服用 “强的松” 等激素类药品吗？ （4）您身高是否比年轻时降低了（超过3 cm）？ （5）您经常大量饮酒吗？ （6）您每天吸烟超过20支吗？ （7）您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起） （8）女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？ （9）女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间） （10）男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状? 只要其中有一题回答结果为“是”，即为阳性。,中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA） （体重-年龄）*0.2,骨质疏松的风险评估,骨质疏松的风险评估,骨质疏松性骨折的风险预测,世界卫生组织推荐的骨折风险预测简易工具（FRAX）可以用于计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松骨折发生概率。http:/www.shef.ac.uk/FRAX/,http:/www.shef.ac.uk/FRAX/,http:/www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=2,骨质疏松性骨折的风险预测,由于我国目前还缺乏系统的药物经济学研究，所以尚无中国依据FRAX结果计算的治疗阈值。临床上进而参考其他国家的资料，如美国指南中提到的FRAX工具计算出髋部骨折概率3%或任何重要的骨质疏松骨折发生概率 20%时，视为骨质疏松性骨折高危患者，而欧洲一些国家的治疗阈值髋关节骨折概率 5%。我们的应用中可以根据分人情况酌情决定。,FRAX应用中的问题与局限,应用人群没有发生过骨折又有低骨量的人群。 （4090岁）地区和人群骨折的其他相关因素（跌倒？）,跌倒及其危险因素,环境因素光线暗路上障碍物地毯松动卫生间缺乏扶手路面滑,健康因素年龄女性心律失常视力差应急性尿失禁以往跌倒史直立性低血压行动障碍药物（如睡眠药、抗惊厥药及影响精神药物等)久坐、缺乏运动抑郁症精神和认知能力疾患焦急和易冲动维生素D不足 血25(OH)D 30 ng/ml (75 nmol/L)营养不良,神经肌肉因素平衡功能差 肌肉无力驼背感觉迟钝,恐惧跌倒,中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,骨质疏松症概述 骨质疏松的临床表现 骨质疏松症危险因素及风险评估 骨质疏松的诊断和鉴别诊断骨质疏松的预防及治疗,诊断,确定骨质疏松排除其他影响骨代谢疾病,骨质疏松的诊断,发生了脆性骨折及/或骨密度低下 1、脆性骨折 指非外伤或轻微外伤发生的骨折，这是骨强度下降的明确表现，故也是骨质疏松的最终结果及合并症。发生脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。2、骨密度 单位体积（体积密度）或是单位面积（面积密度）的骨量。,骨X片：骨量减少30-40%时，才能看出双能X线吸收法（DEXA）:主要诊断标准,可定量、低辐射定量计算机控制体层X线扫描法（骨CT）骨超声测定（QUS）：无创、无辐射，反映骨量和骨质量,骨密度检查,骨质疏松基于骨密度测定的诊断标准,双能X线吸收测定法（DXA）金标准,面积密度,骨质疏松基于DXA测定的诊断标准,骨密度测定通常用T-Score（T值）表示 T值=（测定值-骨峰值）/正常成人骨密度标准差对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值 Z值= （测定值-同龄人骨密度均值）/同龄人骨密度标准差,注:骨量减少的患者出现骨质疏松性骨折后,该病人就要按照骨质疏松症进行治疗。,Data taken from World Health Organisation. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. WHO Tech Report Series. 1994;843:1129 .,WHO 骨质疏松症诊断标准,符合以下任何一条建议测BMD,1、55岁以上女性及60岁以上男性应常规进行骨密度检查。2、长期大量饮酒者。3、每日吸烟超过20支者。4、轻微碰撞或跌倒即发生骨折者。5、年轻的绝经后妇女（因为各种原因在45岁以前绝经者）。6、曾因各种原因连续12个月以上没有月经者。7、脊椎畸形或身高缩断超过3厘米者。8、接受或计划长期应用糖皮质激素治疗患者。9、有影响骨矿代谢的疾病或使用影响骨代谢药物者。10、长期腹泻者。11、性欲缺乏者。12、X线摄片提示骨质疏松患者13、长期卧床患者。14、低体重指数患者。15、接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者。 我院双能X线骨密度检查地点在门诊楼2楼骨密度检测室。,骨量减少,骨质疏松,骨密度测定只是定量检查，而不是定性检查,鉴别诊断及实验室检查,基本检查项目,骨骼X线 关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系实验室检查 血、尿常规；肝肾功能；钙、磷和碱性磷酸酶、血清蛋白电泳。其他检查项目 血沉、性激素、甲状旁腺素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、肿瘤标志物、血尿轻链甚至核素骨扫描，骨髓穿刺或骨活检等。,原发性骨质疏松症的血钙、磷、碱性磷酸酶、PTH在正常范围。上述指标不正常要考虑其他代谢性骨病。,骨转换生化标志物,骨转换生化标志物骨组织本身代谢的产物,骨标志物 vs BMD,骨标志物意义,判断骨转换类型骨丢失速率骨折风险评估了解病情进展干预措施的选择及疗效监测,原发性骨松新指南强调鉴别诊断,中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,：,原发性骨松新指南强调鉴别诊断,中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,原发性骨松新指南强调鉴别诊断,中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,原发性骨松新指南强调鉴别诊断,中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,继发性骨质疏松症中最危险的原因是恶性肿瘤最常见的原因是糖皮质激素的使用,骨质疏松诊断流程,骨质疏松症概述 骨质疏松的临床表现 骨质疏松症危险因素及风险评估 骨质疏松的诊断和鉴别诊断骨质疏松的预防及治疗,预防和治疗,迄今为止的各种防治措施可使：变细的骨小梁增粗、穿孔得以修补，但不能使已断裂的骨小梁再连接，即不能使已破坏的骨组织微结构完全修复！ 因此对本病的预防比治疗更为现实和重要,原发性骨质疏松症的防治策略,基础措施1、调整生活方式2、骨健康基本补充剂（钙、维生素D）药物治疗康复治疗,1、调整生活方式富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食适当户外运动和日照避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物采取防止跌倒的各种措施（包括疾病、药）加强自身和环境的保护措施（包括各种关节保护器）等。,基础措施,Tai-chi helps reduce falls,老年人容易跌倒：大于65岁的人群，发生跌倒约30大于80岁的人群，发生跌倒约50跌倒是90%以上的髋部骨折的直接诱因,跌倒增加骨折风险,基础措施骨健康基本补充剂,钙剂： 我国营养协会制定成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙）是获得理想骨峰值维护骨骼健康的适宜剂量，绝经后妇女和老年人每日钙摄入量为1000mg。 目前膳食营养调查显示我国老年人平均每日从饮食获钙约400mg，故平均应补充的元素钙为500600mg。 治疗骨质疏松钙剂应与其他药物联用。 禁忌：高钙血症 应注意避免超大剂量补充钙剂潜在增加肾结石和心血管疾病的风险。,钙的补充,合理充分首选天然食物食物摄取不足时再加服钙剂,钙磷 钙/磷比牛乳120931.3/1鸡蛋552101/3.8虾皮200010052/1黄豆3675711/1.6芝麻酱8705301.6/1花生仁673781/5.6核桃仁933861/4.2标准米81641/20.5瘦猪肉111771/16.1瘦牛肉161681/38.8鸡肉111901/17.3鲤鱼251751/7大黄鱼331351/4.1,常见食品中钙和磷含量及比值（mg/100g）,钙 制 剂,年龄、性别与生理状况 随着年龄的增长而下降（乳儿吸收膳食钙的60%， 老年人15%） 男性吸收率高于女性 妊娠期妇女钙的吸收率增加，糖尿病等疾病状态 会降低钙的吸收维生素D：60%的钙吸收依赖维生素D 膳食成分：富含草酸的蔬菜（菠菜、苋菜）减少钙 吸收，富含必需氨基酸的动物蛋白帮助钙吸收,影响钙吸收的诸多因素,警惕钙源的安全性!,来源于动物骨骼、牡蛎壳、扇贝壳、珍珠和蛋壳等的钙剂，可能因为环境污染，铅或其他重金属的含量升高，长期服用有引起重金属中毒的风险。尤其是铅中毒对儿童危害大，会导致生长发育缓慢、智力低下、行为异常等。,医药市场分析.2004;3(4):73-85.,应选择有药品批准文号的钙剂,维生素D 促进钙的吸收、对骨骼健康、保持肌力、改善身体稳定性、降低骨折风险有益。成年人推荐剂量 200单位（5ug)/d,老年人推荐剂量为400800IU（1020ug)/d。治疗骨质疏松时：8001200IU/d推荐血清250HD浓度检测 建议老年人血清250HD水平等于或高于30ng/ml(75nmol/L),基础措施骨健康基本补充剂,维生素D的来源,日照（主要来源）,药物补充,饮食摄入（微量）,储存于脂肪组织中,25OHD,外源性 (占10 %)： 蔬菜、菌类VitD2（麦角骨化醇） 鱼肝、蛋黄、乳类少量VitD3 （胆骨化醇）,影响维生素 D 生成的一些因素,户外停留的时间时间段纬度35度以上季节云量衣着皮肤色素沉着使用防晒霜年龄肥胖 维生素D 被阻隔在体脂中, 减少利用度,骨质疏松治疗药物干预,药物干预适应症,药物干预适应症,抗骨质疏松药物,抗骨质疏松药物,1、双膦酸盐类 与骨骼羟磷灰石有高亲和力的结合，特异性结合到骨转换活跃的骨表面上，抑制破骨细胞的功能，从而抑制骨吸收。,二 膦 酸 盐,羟乙膦酸钠 Etidronate氯甲双膦酸盐 Clodronate帕米膦酸钠 Pamidronate阿仑膦酸钠 Alendronate伊苯膦酸钠 Ibandronate利塞膦酸钠 Residronate唑来膦酸钠 Zoledronate,阿仑膦酸钠,利塞膦酸钠,双膦酸盐注意事项,有活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎慎用静脉输注含氮双膦酸盐可能出现发热、肌肉痛等流感样症状，一般三天后明显缓解Ccr35ml/min者不用此类药物，静脉输注时间不少于15min，体液不少于250ml。下颌骨坏死，罕见，对于患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术者不建议使用此类药物关于心房纤颤目前没有大宗临床依据非典型骨折，有少数报道，但是没有关系不确定。,2、降钙素类,抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量，从而阻止骨量的丢失而增加骨量。明显缓解骨痛，对骨质疏松导致的骨折和骨骼变形导致的慢性疼痛，或骨肿瘤导致的慢性疼痛均有效。降钙素的疗程要视病情及患者的其他条件而定。,2、降钙素,鲑鱼降钙素 鼻喷剂 剂量200IU/日； 注射剂 剂量50IU/次，皮下注射或肌肉注射，根据病情每周2-7次。鳗鱼降钙素 注射制剂，用量20u/周，肌肉注射,3、雌激素类,雌激素类药物能抑制骨转换，阻止骨丢失。雌激素补充疗法（ET）雌、孕激素补充疗法（EPT）,3.雌激素类,适应证:60岁以前的围绝经和绝经后妇女,特别是有绝经期症状（如潮热、出汗等）及有泌尿生殖道萎缩症状的妇女。注意事项:严格掌握实施激素治疗的适应证和禁忌证，绝经早期开始用（60岁以前），使用最低有效剂量，规范进行定期（每年）安全性检测，重点是乳腺和子宫。,4、甲状旁腺激素（PTH）,甲状旁腺激素是当前促进骨形成药物的代表性药物，患者对rhPTH（1-34）治疗的总体耐受性较好，部分患者可能有头晕或下肢抽搐的不良反应。有动物研究报告， rhPTH（1-34）可能增加成骨肉瘤的风险，因此