病例讨论

,病例讨论,吉安市中心人民医院刘传垠彭民安,患者资料,患者：男性，48岁，职员 身高：171mm 体重：72kg,患者病史,突发胸痛11小时，加重5小时。 患者自诉11小时前无明显诱因突发心前区闷胀样疼痛，持续不能缓解，疼痛向咽喉部放射，无出汗，当时就诊当地社区诊所，考虑“上呼吸道感染”，予以输液治疗后症状有所缓解。5小时前患者在进食时感胸痛明显加重，伴全身出冷汗，濒死感，无恶心、腹痛，遂急诊就诊我院急诊科，行心电图检查考虑“急性心肌梗死”，收入我科。,既往史/个人史,高血压病病史5年，血压最高200/160mmHg，服用“氨氯地平、厄贝沙坦”降压治疗，否认糖尿病病史吸烟史20余年，每日2-3支否认家族遗传病史,体格检查,体温：36.6 血压：122/88mmHg全身湿冷，全身浅表淋巴结未触及肿大两肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿性罗音心界无扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音腹部无压痛及反跳痛，双下肢无水肿,急诊科心电图,初步诊断：,1、冠心病 急性前壁心肌梗死 Killip 1级 2、高血压病3级（极高危）,治疗方案,拜阿斯匹林 300mg氯吡格雷 600mg阿托伐他汀 80mg,急诊PCI,导管室心电图,急诊冠脉造影,急诊冠脉造影,IABP植入术,急诊PCI术,急诊PCI术,急诊PCI术,急诊PCI术,急诊PCI术,术后复查心电图,化验检查,2015-5-22入院急查血常规结果正常；肾功能、血糖结果正常，CK885u/l,CK-MB98u/l，CTn-I 34.8ng/ml；2015-5-23 07:00时复查心肌酶学： CK5096u/l,CK-MB425u/l；CTn-I180ng/ml,糖化血红蛋白结果正常，肝功能结果正常，GLU5.3mmol/l，TC3.65mmol/l,TG1.79 mmol/l，HDL0.9mmol/l,LDL1.94mmol/l；大、小便结果正常。,辅助检查,2015-5-25心脏彩超+颈动脉彩超结果示：LVD52.8mm，EF43%，室间隔及左室后壁增厚，左室下壁变薄，运动幅度减低；双侧颈动脉彩超结果示：双侧颈动脉内膜增厚，可见软斑块形成。2015-5-25胸片结果示：双肺、心膈未见异常。,2周后再次PCI术,2周后再次PCI术,2周后再次PCI术,2周后再次PCI术,2周后再次PCI术,讨论,一、在急诊PCI术中IABP的地位 主动脉球囊反搏（IABP）自1962年开始用于急性心肌梗死患者，1962年开始用于心源性休克患者以来，已有数百万例的使用经验，一直被认为是急性心肌梗死合并心源性休克患者的首选治疗策略。,2012年8月European Society of Cardiology会上公布的IABP-SHOCK II试验结果提示急性心肌梗死合并心源性休克的患者使用IABP与否并不能显著降低患者30天内的死亡率。这一出乎意料的结果的发布，使“急诊PCI术中IABP的地位是否应该动摇?”成为的一个值得讨论问题。,2013年1月哥伦比亚大学医学中心的Roxana Mehran教授评论IABP-Shock II研究的结果，指出在IABP-SHOCK II中，绝大部分的IABP植入的时间点是在PCI术之后；是否在PCI术之前植入IABP可以获益更多，仍然是一个尚未明确的问题。,2015年3月 CardioSource Journal scans 纳入12项RCT（2123例患者被随机分组）的荟萃分析结果显示，采用IABP对急性心梗患者的死亡率并无统计学显著作用（OR：0.96，试验之间无显著差异，P=0.52）。这一结果与根据是否存在心源性休克进行分层的研究结果一致。此外，15项观察性研究（共15530例患者）所得出的结果相互矛盾（P 0 .001），从而引发了对于IABP与死亡率相关性的广泛质疑。这种不确定性似乎是由于观察性研究中基线时单个危险标志物指标失衡引起的。,IABP并不能改善急性心梗患者的死亡率，二者之间的相关性仍不确定。2015年中国STAMI治疗指南也提示血运重建治疗术前置入IABP有助于稳定血液动力学状态，但对远期死亡率的作用尚有争论（b，B）。,临床医生仍然不能忽视心脏血流动力学支持治疗对于心源性休克患者的重要意义。对于心梗合并心源性休克的患者，药物治疗无法迅速稳定和改善心功能的情况下，仍然只能选择IABP。,IABP能迅速显著地稳定心源性休克患者的病情，但需要注意的是这种作用只是暂时性的、过渡性的，必须实施进一步的根本性的治疗措施才能达到预后的效果。,二、STEMI合并MVD时的处理,41-67%的STEMI患者合并多支血管病变，其非梗死相关血管存在明显的狭窄伴有多支病变的STEMI 患者预后不良 左心功能减退再发ACS比例更高 高死亡率,APEX-AMI研究： 90天死亡率:SVD 3.1% vs MVD 6.3%,p0.001,Toma M, et al. Eur Heart J 2010;31:1701-1707,STEMI合并多支病变治疗策略 挽救生命：开通梗死相关血管 改善预后： 非死相关病变治疗血运重建： 是否需要？何时？如何？,STEMI合并MVD行非相关血管处理,可能的获益：早期完全血运重建，改善心功能降低心源性休克发生率稳定其他可能破裂的斑块延长生存减少再次介入治疗所带来的不便和并发症减少住院时间降低费用减少手术次数患者愿意接受,STEMI合并MVD行非相关血管处理,承受的风险：可能加重心肌缺血的面积AMI病人属于易损状态（斑块、血液），non-IRA慢血流和无复流发生概率增加，可能造成梗死面积扩大抗血小板治疗不充分，支架内血栓风险增加冠脉痉挛-高估非梗死相关血管狭窄程度增加处于危险状态的缺血心肌延长手术时间增加造影剂用量和造影剂肾病增加放射线照射量,由于潜在增加并发症的危险性，2011 ACCF/AHA/SCAI PCI指南明确指出，在急诊PCI当时干预非梗死病变血管是有害的，除非患者血流动力学不稳定，同时非梗死动脉下游缺血面积较大影响血流动力学才会干预非梗死相关血管。 2015年中国STEMI治疗指南也不建议行急诊PCI时行CR。,随着介入治疗技术的快速进展及新型抗血小板药物的应用，多支血管PCI的安全性和长期预后也得到了一定的验证。,目前的大量相关临床试验研究显示：,如果冠脉造影提示除“罪犯”血管外，非“罪犯”血管的斑块不稳定，有破溃的可能的情况下，并且血流动力学(血压、腔内压)不稳定，应权衡后行非梗死相关血管处理（CR）。倘若ECG定位明确，血流动力学稳定，非“罪犯”血管的斑块目前尚稳定，那么对于此类病变不应该干预非梗死动脉，以控制危险因素和药物维持治疗为