神经内科疾病诊疗常规-协和医院

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羅羆膅薆袁羆芈螁袇羅蒀薄螃羄薂蒇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀肀膆蒃蚆肀艿虿羄聿莁蒂羀肈薃蚇袆肇芃薀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃膄艿薇蝿膃莂螂蚅膂蒄薅肄膁芄莈羀膀莆蚃袆腿蒈蒆螂腿膈蚁蚈膈芀蒄羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈蚄芄莇蒁肃芃葿螆罿芃薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇羇蒆螃羅羆膅薆袁羆芈螁袇羅蒀薄螃羄薂蒇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀肀膆蒃蚆肀艿虿羄聿莁蒂羀肈薃蚇袆肇芃薀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃膄艿薇蝿膃莂螂蚅膂蒄薅肄膁芄莈羀膀莆蚃袆腿蒈蒆螂腿膈蚁蚈膈芀蒄羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈蚄芄莇蒁肃芃葿螆罿芃薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇羇蒆螃羅羆膅薆袁羆芈螁袇羅蒀薄螃羄薂蒇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀肀膆蒃蚆肀艿虿羄聿莁蒂羀肈薃蚇袆肇芃薀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃膄艿薇蝿膃莂螂蚅膂蒄薅肄膁芄莈羀膀莆蚃袆腿蒈蒆螂腿膈蚁蚈膈芀蒄羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈蚄芄莇蒁肃芃葿螆罿芃薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇羇蒆螃羅羆膅薆袁羆芈螁袇羅蒀薄螃羄薂蒇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀肀膆蒃蚆肀艿虿羄聿莁蒂羀肈薃蚇袆肇芃薀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃膄艿薇蝿膃莂螂蚅膂蒄薅肄膁芄莈羀膀莆蚃袆腿蒈蒆螂腿膈蚁蚈膈芀蒄羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈蚄芄莇蒁肃芃葿螆罿芃薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇羇蒆螃羅羆膅薆袁羆芈螁袇羅蒀薄螃羄薂蒇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀肀膆蒃蚆肀艿虿羄聿莁蒂羀肈薃蚇袆肇芃薀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃膄艿薇蝿膃莂螂蚅膂蒄薅肄膁芄莈羀膀莆蚃袆腿蒈蒆螂腿膈蚁蚈膈芀蒄羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈蚄芄莇蒁肃芃葿螆罿芃薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇羇蒆螃羅羆膅薆袁羆芈螁袇羅蒀薄螃羄薂蒇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀肀膆蒃蚆肀艿虿羄聿莁蒂羀肈薃蚇袆肇芃薀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃膄艿薇蝿膃莂螂蚅膂蒄薅肄膁芄莈羀膀莆蚃袆腿蒈蒆螂腿膈蚁蚈膈芀蒄羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈蚄芄莇蒁肃芃葿螆罿芃薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇羇蒆螃羅羆膅薆袁羆芈螁袇羅蒀薄螃羄薂蒇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀肀膆蒃蚆肀艿虿羄聿莁蒂羀肈薃蚇袆肇芃薀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃膄艿薇蝿膃莂螂蚅膂蒄薅肄膁芄莈羀膀莆蚃袆腿蒈蒆螂腿膈蚁蚈膈芀蒄羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈蚄芄莇蒁肃芃葿螆罿芃薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇羇蒆螃羅羆膅薆袁羆芈螁袇羅蒀薄螃羄薂蒇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀肀膆蒃蚆肀艿虿羄聿莁蒂羀肈薃蚇袆肇芃薀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃膄艿薇蝿膃莂螂蚅膂蒄薅肄膁芄莈羀膀莆蚃袆腿蒈蒆螂腿膈蚁蚈膈芀蒄羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈蚄芄莇蒁肃芃葿螆罿芃薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇羇蒆螃羅羆膅薆袁羆芈螁袇羅蒀薄螃羄薂蒇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀肀膆蒃蚆肀艿虿羄聿莁蒂羀肈薃蚇袆肇芃薀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃膄艿薇蝿膃莂螂蚅膂蒄薅肄膁芄莈羀膀莆蚃袆腿蒈蒆螂腿膈蚁蚈膈芀蒄羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈蚄芄莇蒁肃芃葿螆罿芃薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇羇蒆螃羅羆膅薆袁羆芈螁袇羅蒀薄螃羄薂蒇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀肀膆蒃蚆肀艿虿羄聿莁蒂羀肈薃蚇袆肇芃薀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃膄艿薇蝿膃莂螂蚅膂蒄薅肄膁芄莈羀膀莆蚃袆腿蒈蒆螂腿膈蚁蚈膈芀蒄羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈蚄芄莇蒁肃芃葿螆罿芃薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇羇蒆螃羅羆膅薆袁羆芈螁袇羅蒀薄螃羄薂蒇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀肀膆蒃蚆肀艿虿羄聿莁蒂羀肈薃蚇袆肇芃薀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃膄艿薇蝿膃莂螂蚅膂蒄薅肄膁芄莈羀膀莆蚃袆腿蒈蒆螂腿膈蚁蚈膈芀蒄羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈蚄芄莇蒁肃芃葿螆罿芃薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇羇蒆螃羅羆膅薆袁羆芈螁袇羅蒀薄螃羄薂蒇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀肀膆蒃蚆肀艿虿羄聿莁蒂羀肈薃蚇袆肇芃薀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃膄艿薇蝿膃莂螂蚅膂蒄薅肄膁芄莈羀膀莆蚃袆腿蒈蒆螂腿膈蚁蚈膈芀蒄羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈蚄芄莇蒁肃芃葿螆罿芃薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇羇蒆螃羅羆膅薆袁羆芈螁袇羅蒀薄螃羄薂蒇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀肀膆蒃蚆肀艿虿羄聿莁蒂羀肈薃蚇袆肇芃薀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃膄艿薇蝿膃莂螂蚅膂蒄薅肄膁芄莈羀膀莆蚃袆腿蒈蒆螂腿膈蚁蚈膈芀蒄羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈蚄芄莇蒁肃芃葿螆罿芃薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇羇蒆螃羅羆膅薆袁羆芈螁袇羅蒀薄螃羄薂蒇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀肀膆蒃蚆肀艿虿羄聿莁蒂羀肈薃蚇袆肇芃薀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃膄艿薇蝿膃莂螂蚅膂蒄薅肄膁芄莈羀膀莆蚃袆腿蒈蒆螂腿膈蚁蚈膈芀蒄羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈蚄芄莇蒁肃芃葿螆罿芃薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇羇蒆螃羅羆膅薆袁羆芈螁袇羅蒀薄螃羄薂蒇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀肀膆蒃蚆肀艿虿羄聿莁蒂羀肈薃蚇袆肇芃薀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃膄艿薇蝿膃莂螂蚅膂蒄薅肄膁芄莈羀膀莆蚃袆腿蒈蒆螂腿膈蚁蚈膈芀蒄羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈蚄芄莇蒁肃芃葿螆罿芃薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇羇蒆螃羅羆膅薆袁羆芈螁袇羅蒀薄螃羄薂蒇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀肀膆蒃蚆肀艿虿羄聿莁蒂羀肈薃蚇袆肇芃薀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃膄艿薇蝿膃莂螂蚅膂蒄薅肄膁芄莈羀膀莆蚃袆腿蒈蒆螂腿膈蚁蚈膈芀蒄羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈蚄芄莇蒁肃芃葿螆罿芃薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇羇蒆螃羅羆膅薆袁羆芈螁袇羅蒀薄螃羄薂蒇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀肀膆蒃蚆肀艿虿羄聿莁蒂羀肈薃蚇袆肇芃薀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃膄艿薇蝿膃莂螂蚅膂蒄薅肄膁芄莈羀膀莆蚃袆腿蒈蒆螂腿膈蚁蚈膈芀蒄羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈蚄芄莇蒁肃芃葿螆罿芃薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇羇蒆螃羅羆膅薆袁羆芈螁袇羅蒀薄螃羄薂蒇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀肀膆蒃蚆肀艿虿羄聿莁蒂羀肈薃蚇袆肇芃薀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃膄艿薇蝿膃莂螂蚅膂蒄薅肄膁芄莈羀膀莆蚃袆腿蒈蒆螂腿膈蚁蚈膈芀蒄羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈蚄芄莇蒁肃芃葿螆罿芃薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇羇蒆螃羅羆膅薆袁羆芈螁袇羅蒀薄螃羄薂蒇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀肀膆蒃蚆肀艿虿羄聿莁蒂羀肈薃蚇袆肇芃薀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃膄艿薇蝿膃莂螂蚅膂蒄薅肄膁芄莈羀膀莆蚃袆腿蒈蒆螂腿膈蚁蚈膈芀蒄羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈蚄芄莇蒁肃芃葿螆罿芃薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇羇蒆螃羅羆膅薆袁羆芈螁袇羅蒀薄螃羄薂蒇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀肀膆蒃蚆肀艿虿羄聿莁蒂羀肈薃蚇袆肇芃薀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃膄艿薇蝿膃莂螂蚅膂蒄薅肄膁芄莈羀膀莆蚃袆腿蒈蒆螂腿膈蚁蚈膈芀蒄羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅神经内科诊疗常规2009年01月01日神经内科门诊诊疗常规初诊各项目要填写门诊号，科室，日期1、详细询问病情、疾病史、家族史，并详细记录。2、体检血压和内科系统必要体检，神经系统体检，并详细记录，要求条理清楚，重点突出。对于病情复杂难以诊断患者及时请教上级医生（主治医生以上医生必须给予指导），并做相应的辅助检查。对于病情较重的患者要交代病情，需要留诊观察时应与急诊室医生联系。3、诊断将明确诊断写在右下部，待诊的患者应有初步印象。4、处方针对性要强，用药要简单，无关的药不开。复诊3、3询问病情变化，服药后有无不良反应，并做记录。2、将有关辅助检查报告单粘在病历上，并记载在病历中。3、体检如血压高应复测血压，相应的内科系统必要体检，神经系统阳性体征变化。并详细记录。对于病情复杂仍难以诊断患者应安排会诊以明确诊断。4、诊断三次就诊应给与明确诊断。5、处方根据病情变化及服药后反应调整用药。取药3、3写明诊断，病人是否来诊，有无病情变化。2、将所取药物写在病历上（如页有所取药物，可写取药同上）。3、36个月患者必需复诊一次。脑血管病诊疗常规短暂性脑缺血发作（TIA）一、诊断（一）诊断标准1、TIA的诊断标准（1）起病突然，持续时间短，通常520分钟，但症状24小时内恢复，一般神经功能缺损也恢复。（2）常反复发作，每次发作的局灶症状可较刻板。2、颈内动脉系统TIA的诊断标准可有三偏表现，即偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，主侧半球损害常出现失语，有时出现偏瘫对侧一过性视觉障碍。上述症状在24小时内完全消失。3、椎基底动脉系统TIA的诊断标准表现为眩晕、眼震、平衡障碍、共济失调、复视、吞咽困难、构音困难、交叉性感觉运动障碍，可有猝倒发作及短暂性全面遗忘症。（二）辅助检查发病后做CT或MRI、SPECT、脑血管超声以了解颅内病变及血流情况。检测血流变学、心电图、颈动脉超声等以寻找TIA病因。（三）鉴别诊断应与局灶性癫痫、美尼尔氏症、晕厥等相鉴别。二、治疗（一）药物治疗1、脑血管扩容剂低分子右旋糖酐500ML静点，每日一次。或706代血浆治疗。2、抗血小板聚集阿斯匹林50300MG每日一次，或噻氯吡啶250MG每日一次。3、抗凝治疗普通肝素、低分子量肝素及口服抗凝药物为常用的抗凝剂。普通肝素12500单位加入10葡萄糖1000ML中，以每分钟1020滴速度缓慢静点，使凝血酶原时间维持在正常值的225倍。低分子肝素04ML皮下注射，每12小时一次。口服抗凝剂可选用新抗凝或华法令。新抗凝第1天8毫克，第2天为12毫克，每天查凝血酶原时间和活动度以调整剂量，维持量一般每日051毫克。4、钙拮抗剂尼莫通10毫克每日静滴1次，口服尼莫通30MG或尼莫地平40MG，每日3次，椎其底动脉系统TIA可使用西比灵5MG，每日1次。5、中药活血化方瘀治疗常用川芎、丹参、红花等药物。（二）手术治疗如确定TIA是由颈部大动脉动脉硬化斑块引起狭窄约75以上者，可考虑颈动脉内支架术或颈动脉内膜剥脱术或颅内颅外血管吻合术治疗。（三）病因治疗主要针对危险因素，采用相应的措施。禁止吸烟和过度饮洒，积极治疗高血压、高血脂症及高血糖症，合理治疗冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病。三，工作规范一门诊询问病史，常规查体，根据病情做急诊CT检查，如有条件联系收入院。不能住院者给予脑血管扩容剂，抗凝，抗血小板凝集，钙拮抗剂治疗，根据病情用静点或口服。同时进行常规生化检查，TCD，颈动脉超声检测。二急诊询问病史，常规查体，CT检查。给予脑血管扩容剂静点，根据化验结果可静点抗凝药，口服抗血小板凝集，钙拮抗剂。同时进行常规生化及电解质化验，ECG检查。三病房询问病史，常规查体，给予脑血管扩容剂静点，根据化验结果可静点抗凝药，口服抗血小板凝集，钙拮抗剂。注意观察治疗效果及化验结果，调整用药。同时血，尿，便，生化及电解质化验，ECG，TCD，颈动脉超声检测，血流变学化验，尽量寻找病因，采用相应的措施。脑梗死（脑血栓形成）一、诊断（一）诊断标准发病年龄较大，常伴高血压或心脏病或糖尿病史；发病前可有TIA发作；起病突然；多于安静休息时或由静态到动态时发病；症状可有一定时间的进展过程；主要表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，还常有失语。CT早期多正常，2448小时后出现低密度灶。（二）辅助检查发病后做CT或MRI、SPECT、脑血管超声以了解颅内病变及血流情况。检测血流变学、心电图、颈动脉超声，凝血及纤溶功能。（三）鉴别诊断脑出血，非动脉硬化性脑梗死。二治疗（一）一般治疗保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血糖。保持大便通常。（二）治疗急性并发症脑水肿，20甘露醇125250ML静点每日24次；10复方甘油250500ML静点每日12次；严重者可用地塞米松1020毫克加入甘露醇中静点。癫痫，使用抗痫药。（三）溶栓治疗发病不超过6小时，普通CT扫描未出现病灶，无明显意识障碍。尿激酶50万IU200万IU溶于100200ML生理盐水，1次或2次给入，速度每30分钟25万。组织纤溶酶原激活物（TPA），100MG快速静点。（四）抗凝治疗病程超过6小时，失去溶栓机会，进展性卒中。低分子肝素04ML皮下注射，每12小时一次，使用时注意血小板记数不低于8万/微升。（五）抗血小板聚集阿斯匹林50300MG每日一次，或噻氯吡啶250MG每日一次。（六）神经保护剂钙拮抗剂，尼莫通10毫克每日静滴1次，口服尼莫通30MG或尼莫地平40MG，每日3次。脑代谢活化剂，ATP，胞二磷胆碱。（七）中医治疗常用川芎、丹参、红花等药物。（八）康复，心理治疗。三工作规范（一）门诊询问病史，常规查体，根据病情做急诊CT检查。急，重病人转急诊。症状轻，发病时间长，与静点及口服药治疗。主要脑血管扩容剂，抗凝，抗血小板凝集，钙拮抗剂治疗。并向病人及家属交代病情，随时可变化。（二）急诊询问病史，常规查体，CT检查。病情较重者，先保持呼吸道通畅，治疗急性并发症，保持生命体征平稳，再进行CT检查。予溶栓，抗凝，抗血小板聚集，神经保护剂治疗。如有条件转入病房。同时生化及电解质化验，ECG检查。并向病人及家属交代病情。（三）病房询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情，保持生命体征平稳，予溶栓，抗凝，抗血小板聚集，神经保护剂治疗。进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG，TCD，颈动脉超声检测，血流变学化验，MIR检查，根据病因，采用相应的措施。同时行康复治疗，也可中医治疗。（四）监护室病情危重者，保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血糖。治疗急性并发症，保持生命体征平稳。询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情。予溶栓，抗凝，抗血小板聚集，神经保护剂治疗。进行生命体征，血气监测。脑出血一诊断（一）诊断标准多有高血压病史，情绪激动或体力劳动时突然发病，进展迅速，有不同程度的意识障碍及头疼，恶心，呕吐等颅压高症状，同时有偏瘫，失语等神经系统缺损体征，CT为高密度病灶，CT值为7580HU。（二）辅助检查CT显示血肿大小，部位，中线移位，破入脑室。DSA寻找出血原因。血液学检查血常规，血生化等。（三）鉴别诊断脑梗死，糖尿病，肝性昏迷，药物中毒，低血糖，CO中毒。二治疗（一）一般治疗保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压，血压生高时，使用降压药，但前3天不要将血压降低到正常高限（140/90MMHG）。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血糖。保持大便通常。（二）降低颅压，有高颅压表现，予甘露醇，监测心，肾功能，心，肾功能不全者可用速尿，复方甘油，白蛋白。（三）止血药（高血压脑出血常规不用止血药），与使用肝素有关的脑出血，使用鱼精蛋白和6氨基乙酸。与使用法华令有关的脑出血，使用冻干健康人血浆和维生素K。（四）有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲。（五）改善出血周围水肿带，促进血肿吸收尼膜同，每日10MG静点，口服脑血平合剂。（六）合理输液无鼻饲者输入液体量一般为15002000ML/D，有呕吐及使用脱水剂则另加500ML，24小时尿量保持600ML以上。（七）外科治疗神经功能逐渐恶化，小脑出血血肿大于10ML，壳核出血血肿大于50ML，或颅压明显增加有可能脑疝者重症脑室出血者可考虑血肿抽吸术，脑室外引流等，特殊原因的出血应外科治疗。（八）康复，心理治疗。三工作规范（一）门诊询问病史，常规查体，根据病情做急诊CT检查，如发现出血转急诊室。（二）急诊询问病史，常规查体，CT检查。病情较重者，先保持呼吸道通畅，抢救病人，保持生命体征平稳，再进行CT检查。如果有手术指征，请神经外科会诊。给予降低颅压，补液治疗。进行血，生化，电解质检测。并向病人及家属交代病情。如有意识障碍者可加抗生素。（三）病房询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情，保持生命体征平稳。病情严重者，及时向上级医师或科主任汇报。进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG，TCD，颈动脉超声检测，血流变学化验，MIR检查。治疗合并症，降低颅压，有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲，改善出血周围水肿带，合理输液，如生命体征平稳，尽早进行康复，心理治疗。（四）监护室病情危重者，及时向上级医师，保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血糖。治疗急性并发症，保持生命体征平稳。询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情。治疗合并症，降低颅压，有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲，改善出血周围水肿带，合理输液，如生命体征平稳，尽早进行康复，心理治疗。进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG，血气分析，血压监测。蛛网膜下腔出血一诊断（一）诊断标准绝大多数（90以上）突然起病，剧烈全头疼，或头疼先位于局部，很快波及全头常伴恶心，呕吐。短期内出现意识障碍。脑膜刺激征阳性，可出现不同程度的偏身感觉障碍和偏瘫，体温升高。（二）辅助检查CT检查，颅脑MRA，DSA寻找出血原因。腰穿。（三）鉴别诊断高血压性脑出血，脑膜炎。二治疗（一）卧床休息，46周，保持大小便通畅，避免剧烈咳嗽和有利排便。保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压。（二）镇静止痛，根据病情使用镇静剂和止痛剂。保持安静避免血压升高和发生再出血。可应用人工冬眠配合头部降温。（三）脱水降颅压，予甘露醇，监测心，肾功能，心，肾功能不全者可用速尿，复方甘油，白蛋白，地塞米松。四抗纤溶药物，能抑制纤维蛋白溶酶原形成，延缓血管破裂处血块的溶解，有利于纤维组织及血管内皮细胞对破裂血管的修复，常用6氨基乙酸，首次30克加入葡萄糖液1000ML，24小时静点。以后24G/D，连续23周。也可用立止血静点。五脑动脉痉挛的防治，尼膜同10MG加入09盐水1000ML静点810小时，避光。六伽玛刀治疗，病因确定为脑血管畸形者急性期后应进行伽玛刀治疗。七外科治疗，病因确诊为动脉瘤，只要病情及条件允许进行外科手术或介入治疗，以免发生再出血。三工作规范（一）门诊询问病史，常规查体，可疑出血者CT及腰穿检查，如有问题，立即让病人平卧，输液，护送到急诊室。（二）急诊询问病史，常规查体，CT检查，如不明确，腰穿检查。病情较重者，先保持呼吸道通畅，抢救病人，保持生命体征平稳，再进行CT检查。给予降低颅压，止血，补液治疗。进行血，生化，电解质检测。并向病人及家属交代病情。如有意识障碍者可加抗生素。同时抗脑血管痉挛治疗。针对检查结果对证治疗。（三）病房询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情，保持生命体征平稳。病情严重者，及时向上级医师或科主任汇报。进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG检测，颅脑MRA，DSA寻找出血原因，如有异常请外科会诊。让病人卧床休息，46周，保持大小便通畅，保持呼吸道通畅，镇静止痛，脱水降颅压药，抗纤溶药物，脑动脉痉挛的防治。（四）监护室病情危重者，及时向上级医师，保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血糖。治疗急性并发症，保持生命体征平稳。询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情。治疗合并症，降低颅压，有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲，镇静止痛，抗纤溶药物，脑动脉痉挛的防治。进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG，血气分析，血压监测。监护室诊疗常规重症格林巴利综合征诊断1发病前有上呼吸道感染或消化道感染的前驱症状2表现为不同程度的进行性四肢无力，感觉障碍或颅神经麻痹3合并呼吸功能衰竭4脑脊液检查有蛋白细胞分离现象5肌电图提示神经源性损害，感觉，运动神经传导速度减慢治疗1发生呼吸衰竭时，立即行气管插管或气管切开，人工呼吸机辅助呼吸2大剂量免疫球蛋白静脉点滴，剂量0204G/KG/天，疗程35天3肾上腺皮质类固醇应用，甲基强的松龙1000MG/D静脉冲击3天后，改为地塞米松20MG/D静脉点滴，后逐渐减量4选择性应用免疫抑制剂，如环磷酰胺，硫唑嘌呤等5加强抗感染，维持水电解质，酸碱代谢平衡治疗，防治并发症重症肌无力危象诊断1肌无力危象常因抗胆碱酯酶药物用量不足而引起呼吸肌瘫痪。可用腾喜龙静脉注射，先推入2MG,如症状明显好转则将其余8MG继续推入，可证实为肌无力危象。2胆碱能危象常因抗胆碱酯酶药物过量而引起呼吸肌瘫痪。此时常出现一系列毒蕈碱样反应。可用腾喜龙静脉注射，先推入2MG,如症状加重则立即停止注入，证明为胆碱能危象。3反拗危象对抗胆碱酯酶药物产生耐药，对腾喜龙实验无反应治疗1立即行气管插管或气管切开，人工呼吸机辅助呼吸2待病情稳定后进一步区分危象类型（1）肌无力危象加大抗胆碱酯酶药物用量（2）胆碱能危象立即停用抗胆碱酯酶药物（3）反拗危象立即停用抗胆碱酯酶药物，并进行输液，待药物在体内完全清除后再改用皮质激素或其他治疗或重新调整抗胆碱酯酶药物用量重症脑出血诊断1典型病例发病年龄多在5070岁，既往常有高血压病史2发病前多有使血压突然升高的诱因，如情绪激动，用力排便，饱餐，剧烈运动等3突发偏瘫，失语等脑局灶体征4常有不同程度的意识障碍，头痛，呕吐等颅内压升高的症状，甚至出现脑疝5头颅CT影像学检查可发现高密度病灶，且面积较大，大于40ML脑干出血，小脑出血治疗1保持安静，防止继续出血2治疗脑水肿，脱水降颅压，常用20甘露醇250ML静点，每日46次。心肾功能不全时，可给予甘油果糖500ML静点，每12小时一次。或用白蛋白，速尿脱水治疗。3如果血压超过平素血压过多，收缩压在200MMHG以上时，可适当给予温和的降压药。急性期过后（约两周），血压仍持续过高时，可系统应用降压药。4外科手术年龄不太大，生命体征平稳，心肾功能无明显障碍，血压200/120MMHG，符合下列情况者（1）小脑出血血肿10ML血肿20ML或有脑干受压征，应紧急手术治疗（2）壳核出血血肿50ML,或颅内压明显升高，有可能形成脑疝（3）丘脑出血血肿10ML,病情继续恶化者5对症支持治疗（1）保持呼吸道通畅，必要时吸氧（2）防治院内获得性感染，如褥疮及呼吸道感染，消化道感染，泌尿系感染（3）维持水，电解质酸碱代谢平衡，给予适当的肠道营养（4）防治心，肺，肾，消化道等重要器官的并发症（5）合理应用降压药，发病早期一般不用抗高血压药物重症脑梗塞诊断1大面积脑梗塞（颈内动脉，大脑中动脉）（1）符合脑梗塞的诊断标准；（2）出现不同程度的意识障碍，进行性加重；（3）短时间内瘫痪完全，早期出现海马沟回疝，瞳孔改变，双侧瞳孔不等大，光反应迟钝或消失；（4）急性颅内压升高的表现，生命体征不稳，血压升高，呼吸急促，脉搏加快；2脑干梗塞（1）突发眩晕，呕吐，眼震，复视，饮水呛咳，吞咽困难，构音障碍，一侧或双侧肢体或四肢瘫痪；（2）出现不同程度的意识障碍，进行性加重；（3）双侧瞳孔不等大或双侧瞳孔缩小，伴光反应迟钝（4）生命体征不平稳，中枢性呼吸急促，心率加快，血压升高或降低，可出现小脑扁桃体疝治疗1改善缺血区的血流供应，促进微循环，阻断和终止脑梗塞的进展（1）36小时内适合溶栓治疗的，可用尿激酶静脉溶栓A溶栓前建立静脉通道，可静点20甘露醇125ML250MLB已排除脑出血者，亦可给予低分子右旋糖酐500ML静点，以提高灌注压C静点尿激酶总量50万250万U，从开始给药到停止用药，总时间不超过2小时，一般1小时内完成D尿激酶150万U溶于生理盐水50ML于30分钟内泵入。若30分钟内临床即出现明显恢复或肌力恢复1级以上，则不再追加。E30分钟内给予150万U之后，再观察15分钟，若患者临床恢复仍不明显，或肌力恢复小于1级，无明显出血征象，可追加50100万U入盐水50ML于30分钟泵入。F若30分钟内给予200万U之后，再观察15分钟，若患者临床恢复仍不明显，此时需有脑动脉仍然闭塞的影像学依据，方可考虑再追加2550万UG溶栓后可给予甘露醇ML静点，当日视病情予次，一般使用日H溶栓小时后，给AP或抵克立得抗血小板聚集药I溶栓当日静点低右5ML,以后每日500ML,共10天（2）发病后148小时，不用溶栓治疗者，可选用A抗凝治疗，常用低分子肝素，如速避凝04IHQ12H,或口服华法令B抗血小板治疗，常用AP4080MGQD或抵克立得250MGQDC中药活血化淤治疗，常用川穹嗪80160MG入生理盐水500ML静点（3）发病后12小时或24小时内最好不用葡萄糖注射液，避免急性期由于高糖加重酸中毒和脑损伤（4）保护缺血神经元，常用钙离子拮抗剂，如尼膜通1MG/H泵入维持（5）加用自由基清除剂，神经细胞赋活剂，保护半暗带以减少神经细胞死亡，如VITC,VITE,小剂量甘露醇等2治疗脑水肿，脱水降颅压，常用20甘露醇250ML静点，每日46次。心肾功能不全时，可给予甘油果糖500ML静点，每12小时一次。或用白蛋白，速尿脱水治疗。3对症支持治疗（1）保持呼吸道通畅，必要时吸氧（2）防治院内获得性感染，如褥疮及呼吸道感染，消化道感染，泌尿系感染（3）维持水，电解质酸碱代谢平衡，给予适当的肠道营养（4）防治心，肺，肾，消化道等重要器官的并发症（5）合理应用降压药，发病早期一般不用抗高血压药物重症脑膜炎诊断1符合各类脑膜炎的诊断标准2严重的头痛，呕吐，发热，颈项强直，进行性加重的意识障碍3可出现颅底蛛网膜粘连，脑脊液循环受阻而至脑积水，进行性颅内压升高，甚至出现脑疝或出现相应的颅神经受累的体征治疗1针对不同的病因进行相应的病因治疗2脱水降颅压治疗，常用20甘露醇250ML静点，也可应用甘油果糖，速尿，白蛋白等3在很好地控制原发感染的情况下，给予肾上腺皮质激素防止蛛网膜粘连4针对梗阻性脑积水、进行性颅压升高，内科治疗不理想的，可行外科治疗，包括（1）侧脑室引流术（2）去骨片减压术（3）脑室腹腔分流术重症脑炎诊断1符合一般脑炎的诊断标准2严重的意识障碍，精神症状3进行性加重的颅内压升高，甚至出现脑疝4癲痫持续状态或癲痫连续状态5脑电图示广泛中度或广泛重度异常治疗1脱水降颅压治疗，常用20甘露醇250ML静点，每日46次。可加用皮质类固醇激素治疗。2癲痫持续状态的治疗（1）吸氧，防止摔伤，舌咬伤。（2）立即给予安定10MG20MG静脉注射，速度不超过每分钟5MG。（3）若仍不能控制发作，给予A安定40MG入5葡萄糖盐水500ML中于12小时内缓慢静点B德巴金首次15MG/KG静脉推注，大于3分钟推完,而后给予德巴金12MG/KG/H静脉维持C氯硝安定14MG静脉注射，24小时最多不超过10MG。速度每分钟不超过1MGD鲁米钠02溶于注射用水10ML中缓慢静推，每分钟不超过25MGE5副醛1530ML（儿童3ML/KG）或水合氯醛3G儿童005/KG保留灌肠F仍不见效，请麻醉科硫苯妥钠全身麻醉（4）加强吸痰，保持呼吸道通畅。必要时气管切开，换气不足时人工呼吸机辅助呼吸。3抗精神症状治疗，酌情给镇静药如安定，奋乃静，氯丙嗪等。4进行性颅压升高，药物控制不理想者，可行脑室穿刺引流或外科分流术。5对症支持治疗，维持水，电解质，酸碱平衡及营养代谢平衡。6针对不同的病原体抗感染病因治疗。脑疝诊断1小脑幕裂孔疝（1）进行性加重的意识障碍（2）患侧动眼神经部分或完全麻痹，出现病侧瞳孔扩大，光反应消失，眼球外展，上睑轻度下垂。对侧肢体不全瘫痪，肌力下降，肌张力升高，锥体束征（）（3）随着病情发展，昏迷程度加深，双侧瞳孔散大，四肢瘫（4）中脑与下丘脑之间的联系终断，出现一系列植物神经紊乱的症状2枕骨大孔疝（1）颈神经根受到牵拉，可引起颈后部疼痛及颈强直（2）患者意识常保持清醒，瞳孔很少有改变（3）延髓内各颅神经功能紊乱，可出现心动过缓，血压上升，呼吸变慢等症状。第四脑室底的激惹引起反复呕吐，吞咽困难等（4）突然出现使颅内压升高的诱因时，可使脑疝加剧而导至呼吸骤停，昏迷，继以循环衰竭死亡3大脑廉下疝病侧大脑半球内侧面后部的梗死，出现对侧下肢轻瘫，排尿障碍等4小脑幕裂孔上疝（1）有四叠体受压的表现，如双侧不全睑下垂，双眼上视障碍，瞳孔等大，光反应迟钝或消失（2）患者有不同程度意识障碍（3）晚期可出现去大脑强直及呼吸骤停治疗1密切观察患者意识，瞳孔，血压，脉搏，呼吸，体温变化2紧急应用脱水降颅压药（1）20甘露醇250ML500ML快速滴注，其它如甘油果糖，速尿也可应用（2）血浆白蛋白对消除脑水肿也有效（3）激素对消除脑水肿也有效，早期应用效果好3有脑积水时可作脑脊液分流术，紧急情况下可作脑室穿刺引流4对症支持治疗（1）保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开术（2）控制高热（3）维持血压于较正常水平（4）维持水电解质酸碱平衡呼吸功能障碍诊断肺功能损伤期1呼吸频率2025次/分2吸空气60MMHG28次/分2吸空气50MMHG28次/分，呼吸窘迫2吸空气PAO250MMHG3PACO245MMHG4PAO2/FIO2200MMHG5PAADO2FIO210200MMHG6X线胸片示肺泡实变1/2肺野（具备6项中3项即可确诊）急性肺功能损伤（ALI）诊断1急性起病2PO2/FIO2300MMHG3正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影4肺动脉嵌顿压10MMHG,或无左房压力增高的临床证据急性肺功能衰竭（ARDS）诊断1有引起ARDS的原发病和病因，以往无肺部疾患，且排除左心衰2突发性进行性呼吸窘迫，每分钟呼吸频率35次，常用给氧措施不能改善3X线所见先为间质性，后为肺泡弥散浸润影4PO2/FIO2200MMHG治疗1去除病因2吸氧，尽可能较低氧浓度，使SAO2903机械辅助通气，给予呼气末正压4加强抗感染治疗5加强营养补给6液体合理输入。在血容量足够，血压稳定的前提下，出入量轻度负平衡（5001000ML）,早期不宜补充胶体急性肾功能障碍诊断轻度肾功能损伤1无血容量不足2尿量40ML/H3尿NA,尿肌酐正常肾功能衰竭早期1无血容量不足220ML/H尿量40ML/H，利尿剂有效3尿NA2030MMOL/L4血肌酐2MG/DL5尿红细胞形态示多形性变化肾功能衰竭期1无血容量不足2无尿或少尿尿量20ML/H,持续6小时，利尿剂冲击后尿量不增多3尿NA40MMOL/L4尿肌酐2MG/DL5非少尿形肾衰尿量600ML/24H,但血肌酐72MG/L,尿比重1012治疗1优质低蛋白饮食（0506G/KG/MIN）,碳水化合物至少100G/D,限制钾、钠入量。2处理高血钾（1）10葡萄糖酸钙10MLIV（2）25GS200MLRI1620UIVDRIP（3）112乳酸钠40200MLIV,伴代酸可给5NAHCO3250MLIVDRIP（4）钠型离子交换树脂1520G加入25山梨醇溶液100ML口服，每日34次3处理代谢性酸中毒（1）SB01TID（2）实际碳酸氢根低于15MMOL/L,给予5NAHCO3100ML250MLIVDRIP4控制感染，血压5营养支持6扩张肾动脉，改善肾供血多巴胺25G/KG/MIN泵入维持7透析指征（1）急性肺水肿（2）血钾大于65MMOL/L（3）无尿2天或少尿4天以上（4）PH小于72（5）BUN大于6080MG/DL,CRE大于6MG/DL（6）尿毒症症状，如尿毒症脑病、出血性胃炎、尿毒症性心包炎8肾损害药物如抗生素、甘露醇、H2受体阻滞剂、脑组织保护剂（脑复康、FDP）慎用，减量或停用。外周循环功能障碍诊断循环损伤期1无血容量不足2MAP60MMHG3尿量40ML/H4低血压时间持续4小时以上循环衰竭早期1无血容量不足250MMHGMAP60MMHG320ML/H正常两倍2342MOL/L20MG/DL血清总胆红素171MOL/L10MG/DL肝功能损伤期1SGPT正常两倍2血清总胆红素20MG/DL肝功能衰竭期1肝性脑病治疗1停用对肝功能有损伤的药物2适当应用护肝药，如肝泰乐3肝性脑病的治疗（1）消除诱因，如控制感染及上消化道出血，避免快速利尿，禁用慎用镇静药（2）减少肠内毒物的生成和吸收A合理饮食，减少蛋白质的用量B保持大便通畅，必要时灌肠或导泻C抑制细菌生长，如口服甲硝唑（3）促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱A降氨药物，如谷氨酸钾，谷氨酸钠，精氨酸