急性腹痛的诊治策略

急性腹痛的诊治策略急性腹痛的诊治策略教学对象住院医师教学目的1、了解腹部的基本概况2、了解腹痛的病因3、了解影响腹痛的因素4、了解致死性腹痛的常见疾病腹痛的定义腹痛ABDOMINALPAIN,ABDOMINALGIA是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变或全身性疾病，表现为腹部的疼痛。腹部范围及体表标志上起横膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌。包含腹壁、腹膜腔、腹腔脏器等腹部体表分区腹部的症状体征与腹内脏器位置有一定关系腹部的症状体征与腹内脏器位置有一定关系腹部体表分区右上腹部肝、胆囊、胃幽门部、十二指肠、小肠、胰腺头部、右肾、右肾上腺、结肠肝曲、升结肠、部分横结肠、腹主动脉、大网膜；右下腹部盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性右侧精索；左上腹部肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾、左肾上腺、结肠脾曲、部分横结肠、腹主动脉、大网膜；左下腹部乙状结肠、部分降结肠、小肠、左输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性左侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性左侧精索。右上腹部肝右叶，胆囊，结肠肝曲，右肾，右肾上腺，部分十二指肠；右侧腹部升结肠，空肠，右肾下部；右下腹部盲肠，阑尾，回肠下端，淋巴结，女性右侧卵巢及输卵管，男性右侧精索；上腹部肝左叶，胃幽门端，十二指肠，大网膜，横结肠，胰头和胰体，腹主动脉；中腹部大网膜，横结肠，十二指肠下部，空肠和回肠，输尿管，腹主动脉，肠系膜及其淋巴结；下腹部回肠，乙状结肠，输尿管，胀大的膀胱，女性增大的子宫；左上腹部脾，胃，结肠脾曲，胰尾，左肾，左肾上腺；左侧腹部降结肠，空肠或回肠，左肾下部；左下腹部乙状结肠，淋巴结，女性左侧卵巢及输卵管，男性左侧精索。四区法四区法九区法九区法腹痛的病因腹痛可分为急性与慢性两类。病因极为复杂，包括炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔、创伤及功能障碍等。急性腹痛胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛如肺炎、肺梗死、心绞痛、胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。全身性疾病所致的腹痛如腹型过敏性紫癜、全身性疾病所致的腹痛如腹型过敏性紫癜、尿毒症、铅尿毒症、铅中毒、血卜啉病等。中毒、血卜啉病等。N腹腔器官急性炎症如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、腹腔器官急性炎症如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。N空腔脏器阻塞或扩张如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、空腔脏器阻塞或扩张如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。泌尿系结石梗阻等。N脏器扭转或破裂如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转脏器扭转或破裂如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、异位妊娠破裂等。、卵巢扭转、肝破裂、异位妊娠破裂等。腹腔脏器腹腔脏器N腹膜炎症多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。腹膜炎症多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。N腹腔内血管阻塞如缺血性肠病、夹层主动脉瘤等。腹腔内血管阻塞如缺血性肠病、夹层主动脉瘤等。N腹壁疾病如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。腹壁疾病如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。腹膜、腹腹膜、腹壁、血管壁、血管腹部腹部外外相关疾病胃肠方面的疾病胃溃疡、癌瘤、阑尾炎、肠梗阻、肠穿孔、肠套叠、急性肠溃疡、局部肠炎等。肝胆疾病胆囊炎、肝炎、胆石症泌尿、生殖系统的疾病肾结石或癌瘤引起的肾绞痛、肾盂肾炎、前列腺炎、膀胱炎。多种妇科疾病宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转。不同原因引起的腹膜炎。血栓性的疾病。腹痛的发生机制发生机制发生机制特点特点内脏性腹痛内脏性腹痛（腹内器官痛觉信号（腹内器官痛觉信号交感交感N脊髓）脊髓）定位不准，痛感模糊，常伴恶心定位不准，痛感模糊，常伴恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋症、呕吐、出汗等自主神经兴奋症状状躯体性腹痛躯体性腹痛腹膜腹膜/壁痛觉信号壁痛觉信号体神经体神经脊神经根脊神经根脊髓节段脊髓节段定位准，程度剧烈持久，可有局定位准，程度剧烈持久，可有局部腹肌强直，可因咳嗽、体位变部腹肌强直，可因咳嗽、体位变化加重化加重牵涉痛牵涉痛（内脏痛觉信号（内脏痛觉信号脊髓节段脊髓节段体表）体表）定位明确，疼痛剧烈，有压痛、定位明确，疼痛剧烈，有压痛、肌紧张、感觉过敏等肌紧张、感觉过敏等腹痛的发生机制内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制例阑尾炎腹痛的影响因素腹痛腹痛性质性质和和程度程度病变情况病变情况刺激程度刺激程度神经神经/心理因素心理因素腹痛的鉴别诊断伴随症状伴随症状与与体位关系体位关系诱发因素诱发因素性质性质/程度程度发作时间发作时间部位部位性别性别年龄年龄病史病史腹痛腹痛腹痛的鉴别诊断部位（四区法、九区法）性质和程度剧烈刀割样、烧灼样持续性中上腹痛多见于突发消化性溃疡穿孔。中上腹持续剧痛阵发加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛呈剧烈，阵发性。剑突下钻顶样痛是胆道蛔虫梗阻的特征。持续性广泛剧烈腹痛伴腹肌紧张或板样强直见于急性弥漫性腹膜炎。隐痛、钝痛多为内脏性疼痛，胀痛可能为实质脏器包膜牵张。腹痛的鉴别诊断诱发因素油腻进食、酗酒、暴饮暴食手术暴力发作时间餐后痛胆胰疾病、胃部肿瘤、消化不良等周期性、节律性饥饿痛胃、十二指肠溃疡与月经相关子宫内膜异位症、卵泡破裂等与体位的关系腹痛的伴随症状（鉴别）发热、寒战可见于急性化脓性胆道炎症、腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎、化脓性心包炎等。黄疸可见于急性肝、胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血、大叶性肺炎等。休克常见于急性腹腔内出血、急性梗阻性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡急性穿孔、急性胰腺炎、腹腔脏器急性扭转、急性心肌梗塞、休克型肺炎等。呕吐、反酸、腹泻血尿鉴别诊断上腹部疼痛右下腹疼痛左下腹疼痛全腹疼痛急慢性胃炎消化性溃疡胃癌胆石症胆道蛔虫症化脓性胆管炎急慢性胰腺炎胰腺癌肝炎肺炎急性心肌梗死急性阑尾炎肠结核CROHN病卵巢蒂扭转右输尿管结石异位妊娠急慢性肠炎细菌性痢疾溃疡性结肠炎大肠癌肠易激综合征左输尿管结石消化性溃疡穿孔急性腹膜炎异位妊娠肠梗阻闭合性腹部外伤肝脾破裂糖尿病酮症肠系膜动脉栓塞相关检查实验室检查血、尿、粪常规，肝肾功能、电解质，凝血功能，心肌酶学、心肌标志物，血糖、血酮体，血淀粉酶、血脂肪酶，CRP、PCT等。其他检查ECG胸腹部X线平片、X线钡餐造影内镜胃镜、肠镜腹部B超、CT诊断性腹腔穿刺（腹水常规、生化）、后穹窿穿刺介入血管/胆管造影致死性的腹痛1、胆道感染2、急性胰腺炎3、主动脉夹层4、缺血性肠病5、异位妊娠胆道感染胆囊炎早期胆囊炎的诊断标准与严重程度评估注确诊急性胆囊炎症状和体征及全身反应中至少各有一项为阳性；疑似急性胆囊炎仅有影象学证据支持诊断依据诊断标准症状和体征有上腹疼痛（可向右肩背部放射），MURPYH征阳性，右上腹包块/压痛/肌紧张/反跳痛全身反应发热，C反应蛋白升高（30MG/L）,白细胞升高影象学检查超声、CT、MRI检查发现胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊颈部结石嵌顿、胆囊周围积液等表现急性胆道感染的诊断和治疗指南（2011版）胆道感染急性胆囊炎的严重程度不同，治疗方法和预后也不同。严重程度评估标准轻度胆囊炎症较轻中度1白细胞181019/L2右上腹可触及包块3发病持续时间72H4局部炎症严重坏疽性胆囊炎，胆囊周围脓肿，胆源性腹膜炎重度1低血压，多巴胺5UG/KGMIN维持，或需要使用多巴酚丁胺2意识障碍3氧合指数155少尿（尿量20MG/L6血小板5UG/KGMIN维持，或需要使用多巴酚丁胺2意识障碍3氧合指数155少尿（尿量20MG/L6血小板10109/L，大便潜血阳性。CK、LDH、ALP也可增高，但对确诊缺乏特异性。DDIMER升高对本病诊断具有一定意义，但其升高程度与病情严重程度的关系仍需进一步研究。2、腹部X线检查最典型的征象是“指压征”老年人缺血性肠病诊治中国专家建议（2011）急性肠系膜缺血3、超声检查B型超声能显示腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉和肠系膜上静脉的狭窄和闭塞。其他征象有肠壁增厚、腹水、膈下积气、门静脉肠系膜静脉内积气。4、CT检查CT和CTA直接征象为肠系膜上动脉不显影、腔内充盈缺损、平扫可为高密度（亚急性血栓）；间接征象有。肠系膜上动脉钙化，肠腔扩张、积气、积液，门静脉肠系膜静脉内积气、肠系膜水肿、肠壁增厚。肠壁积气、腹水等提示肠管坏死。老年人缺血性肠病诊治中国专家建议（2011）急性肠系膜缺血急性肠系膜缺血5、选择性血管造影是诊断急性肠系膜缺血的金标准，并可在诊断的同时直接进行血管内药物灌注治疗和介入治疗。但对于选择性血管造影正常者，不能排除非闭塞性血管缺血。老年人缺血性肠病诊治中国专家建议（2011）急性肠系膜缺血治疗一、一般治疗禁食，必要时胃肠减压、静脉营养支持。积极治疗原发病，纠正水、电解质平衡紊乱。二、药物治疗早期应用广谱抗生素，应覆盖需氧及厌氧菌，尤其抗G抗生素，常用喹诺酮类和甲硝唑，严重感染可用三代头孢菌素。慎用肾上腺糖皮质激素。血管扩张剂罂粟碱30MGIM继以30MG/H泵入抗栓治疗阿司匹林200300MG/D或氯吡格雷150300MG/D抗凝及溶栓尿激酶50万U，IVGTTQD，肝素20MGIVGTTQ6H尽早介入治疗老年人缺血性肠病诊治中国专家建议（2011）急性肠系膜缺血老年人缺血性肠病诊治中国专家建议（2011）急性肠系膜缺血急性肠系膜缺血腹膜炎体征腹膜炎体征无腹膜炎体征无腹膜炎体征超声、超声、CT、CTA肠系静脉膜血栓肠系静脉膜血栓非闭塞性肠系膜缺血非闭塞性肠系膜缺血动脉血栓动脉血栓外科探查外科探查外科探查外科探查手术风险手术风险太高，可太高，可介入治疗介入治疗或溶栓或溶栓罂粟碱用于血管扩张罂粟碱用于血管扩张外科探查外科探查症状改善症状改善症状无改善症状无改善观察观察寻找高凝因素寻找高凝因素无症状无症状存在症状存在症状观察（抗观察（抗凝或否）凝或否）腹膜炎体征腹膜炎体征肝素化后肝素化后华法林华法林急性胰腺炎初步诊断2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南有危险因素症状主要为突发性腹痛，向腰背部放射，其它典型症状包括上腹痛、恶心、呕吐、纳差、心悸病史体格检查体征腹膨隆，上腹压痛，脉速，血压下降，呼吸困难CULLEN征、GREYTURNER征等阳性。辅助检查全血细胞计数、血/尿淀粉酶、血脂肪酶、血糖、血钙、ALT、肝胆胰超声、上腹部CT、CRP、血脂等CULLEN征与GREYTURNER征急性胰腺炎2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南典型病史血淀粉酶3倍正常值上限典型病史血淀粉酶正常至3倍正常值上限之间不典型病史血淀粉酶正常不典型病史血淀粉酶3倍正常值上限排除其他疾病动态监测CT典型AP征象病史血淀粉酶初步确诊初步排除AP鉴别诊断初次病情评估；严重程度评估，区分轻重度，重度，还进一步评估病理分型病因诊断急性胰腺炎严重程度评估当存在以下5项中任意一项即为SAP器官衰竭和（或）局部并发症坏死、脓肿、假性囊肿；RANSON评分3分APACHE评分8分CT严重指数即BALTHAZARCT分级系统（CTSI）级AP严重程度床边指数（BISAP）3分2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南急性胰腺炎RANSON评分项目酒精性胆源性入院时年龄55岁70岁白细胞16109/L18109/L血糖111MMOL/L111MMOL/LAST250U/L250U/LLDH350U/L350U/L入院48小时血细胞比容下降01下降01BUN上升18MMOL/L072MMOL/L血清钙4MMOL/L5MMOL/L估计失液量6L6L2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南每项一分急性胰腺炎CT严重指数即BALTHAZARCT分级系统项目评分分级A正常胰腺0B胰腺肿大1C胰腺及胰周脂肪炎症2D胰周处积液蜂窝织炎3E2处胰周积液或脓肿4坏死程度无坏死01/3胰腺坏死21/2胰腺坏死41/2胰腺坏死6CTSI急性胰腺炎分级胰腺坏死程度I级，03分II级，46分III级，710分II级以上为重症2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南急性胰腺炎AP严重程度床边指数（BISAP）参数结果评分血尿素氮（MG/DL）250251意识障碍（GCS评分）150601胸膜渗出无0有1以上5项，24H内出现1项记1分，BISAP总分为5项参数得分之和2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南急性胰腺炎治疗病因治疗胆源性AP1、手术治疗2、介入治疗3、利胆药物高血脂性AP1、限制脂肪乳剂使用2、低分子肝素5000UIHQ12H3、降血脂酒精性AP急性期首选补充VITB，均衡膳食2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南急性胰腺炎常规治疗常规处理禁食、胃肠减压、补液、监测评估病情减少胰酶分泌生长抑素奥曲肽2550UG/H抑制已分泌胰酶活性，抑制炎症反应乌司他丁10万UIVGTT3次/日（AP）乌司他丁20万UIVGTT3次/日（SAP）抑制胃酸分泌H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂纠正糖代谢及水盐电解质内环境紊乱营养支持对症支持治疗并发感染的患者尽早给与抗感染治疗碳氢酶烯类，三、四代头孢2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南异位妊娠异位妊娠最常见的发病部位是输卵管，占所有病例的95。2013中国急诊急