压疮的预防性护理新进展

压疮的预防性护理新进展高秀敏（蚌埠医学院第三附属医院，安徽宿州234011）压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死【1】。压疮是长期卧床病人，特别是老年、昏迷、截瘫、坐轮椅者最常见的并发症，是基础护理中的护理重点，近年来，有关其预防与护理等方面的研究较多，现将部分观点综述如下。1对压疮发生率的认识国内的观点认为压疮完全可以预防，林菊英先生研究指出，院内压疮的标准为0，除不允许翻身的特殊病人外，一律不得发生压疮，带入院者不准扩大【2】。国外护理的观点认为压疮在部分是可以预防的，但并非全部，若入院时局部组织已有不可逆损伤，2448H就可以发生压疮；严重负氮平衡的恶液质病人，因软组织损耗，失去了保护作用，自身修复亦困难；神经科病人丧失感觉的部位其营养及循环不良，也难以防止压疮的发生【3】。护理不当确能发生压疮，但不能把所有的压疮都归咎于护理不当【4】。压疮在医院的发生率为314；对脊髓损伤的病人其发生率在2585，且80与死亡有关，住院老年人的发生率为1025【5】。2发生压疮的原因及危险因素21局部性因素目前公认为引起压疮主要有4种因素，即压力、剪切力、摩擦力及潮湿【4】。211压力因素压力、剪切力、摩擦力联合作用是压疮发生的重要因素，其中垂直性压力作用于皮肤是最重要的因素。正常毛细血管内压是24KPA，当外部压强超过4KPA，就会影响局部组织的微循环【67】，局部组织长时间承受超过正常血管内压的压力压迫，就可发生压疮。只要施加足够压力并有足够长的时间，任何部位都可发生压疮。212剪切力剪切力是引起压疮的另一原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量【5】，是由摩擦力与压力相加而成，与体位密切相关，这是我们在压疮护理中常常忽略的一个重要因素。剪切力作用于深层，引起组织相对位移，能切断较大区域的血液供应，因此比垂直方向的压力更具危害。如仰卧病人抬高床头时的身体下滑倾向，坐轮椅病人的身体位移倾向，均能在骶骨及坐骨结节部产生较大的剪切力，常累及骶外侧动脉的背侧支及臀上动脉的浅支，产生其供应区的大片组织缺血缺氧【5】。剪切力持续30MIN以上即可造成深部组织的不可逆损害。213摩擦力人体处于不稳定的体位，有持续倾滑的趋势，摩擦力就会作用于上皮组织，能去除外一层的保护性角化皮肤，增加对压疮的易感性。临床上床面皱褶不平，存有渣屑或搬动时拖、拽、扯、拉病人，均可产生较大摩擦力。214潮湿潮湿可由大小便失禁，引流液污染，出汗等引起，导致皮肤浸渍、松软，易被剪切力和摩擦力所伤【8】。在潮湿的环境下，患者发生压疮的危险性增加5倍【9】。215另外认为非压力因素，即皮肤皱褶、吸烟【10】、认知功能损害【11】、疼痛、情绪紧张也是压疮的重要因素。22全身性因素营养不良是发生压疮的最重要的危险因素之一。血清白蛋白35G/L者发生压疮的可能性是对照组的5倍【12】。贫血也是压疮的主要危险因素之一，血球压积036和血红蛋白120G/L是较好的化验剪切点，对压疮的发生具有良好的筛选预测作用【12】；感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，容易造成局部皮肤的过度长期受压【9】。3压疮的预防压疮的预防主要是加强支持疗法和健康教育，消除发生压疮的危险因素，采取局部护理和全身情况相结合的综合措施。31评估国外护理认为，积极评估患者情况是预防压疮关键的一步，评估在入院时进行，在入院后定期或随时进行评估，要求对患者发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析。采用与患者及家属的交流、检测营养指标、临床观察体检，应用评估表等方法对患者入院时、入院后定期或随时就压疮发生的危险性进行科学分析，对高危患者实行重点预防，使有限的医疗资源得以合理分配和利用，提高预防护理的有效性【13】。在临床上获得认可及使用的压疮危险因素评估表有ANDERSON评分量表，WATERLOW评分量表，NORTON，S评分量表，BRADEN评分量表，CUBBIN和JACKSON评分量表等【14】。临床上以NORTON，S5种参数评分量表和营养评估表联合使用具有较高的指导价值。32局部间歇性减压良好的护理是预防压疮发生的前提。护理人员高度重视，对压疮高危病人实行难免压疮申报和压疮报告制度，建立翻身卡，翻身后记录时间、体位及皮肤情况，严格进行床头交接局部皮肤情况及护理措施的落实情况；强调体位及翻身的重要性，特别强调不能卧于压疮处，局部架空，使受压部位能悬空，每12H协助或给予翻身1次是预防压疮简便而有效的最重要的措施，在骨隆突处放置支撑物，以减少局部受压，有条件时，可使用气垫床等器具；与传统的900翻身法相比，将患者侧倾300并用枕头作支撑的体位使患者始终避开自身骨突部位，较好地分散了压力【15】。病人侧卧位时，使病人屈髋屈膝，两腿前后分开，身体下面的臂向前略伸，身体上面的臂前伸与腋成300，可增大接触面积。另外，屈膝屈髋成900，上腿在下腿前方，这种姿势可使大转子及下腿回缩，避免局部突出，又可使病人下半身稳定于髂前上棘与股骨大转子及下腿膝外侧形成的三角平面内，防止体重压迫到髂前上棘一点。这个三角平面可增大受压面积使身体稳定，不易倾倒；病人仰卧时，可在其背后垫棉垫或其他松软有弹性的物品，利用这些物品对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫【16】。肥胖者，病情危重暂不能翻身者，可抬高床脚约30400，每23H垫同侧或对侧床脚或用约10CM厚的棉枕垫于其腰骶部、肩胛骨、足跟部，既便于擦洗被污染或汗液浸渍的皮肤，增加局部的通透性，减轻受压部位的压力，使软组织交替承受压力【17】。33减少剪切力和摩擦力，防止潮湿使用吊架或转/提式床单帮助病人在床上移动，避免拖、拽、扯、拉，减少摩擦力；瘫痪和体质弱者尽可能避免头部长时间抬起超过300，以免骶尾部、足跟部承受过大的压力和剪切力，必须抬高时，可在骶尾部垫棉垫圈架空骶尾部，以臀部丰富的皮下脂肪代替骶骨承担身体重量【16】；半卧位或坐位时间每次不超过30MIN；当患者需要半卧时，可在其足底部放一坚实的木板，并用软垫垫于腘窝下屈髋300，以尽量减少躯体下滑；坐轮椅患者各面必须用软垫垫起，使患者尽量坐直，以减少剪切力的产生；积极消除原发病，治疗大小便失禁，如无效留置尿管，保持高度的工作责任心，及时清理，勤观察、勤更换、勤擦洗，以改善局部血液循环，保持患者床单、被褥清洁、柔软、平整、干燥，保持局部皮肤的清洁干燥。34增加局部皮肤韧性对于高危患者，每天用20碘酒涂擦受压皮肤46次，逐渐减为12次，一般56天结束【18】。35关于按摩国外护理不主张对受压部位进行按摩，有关研究表明，按摩无助于防治压疮，因软组织受压变红是正常的护理性反应，解除压力后一般3040MIN方退色，不会形成压疮，无需按摩，如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤程度【19】，尸检证明，凡经按摩的局部组织常显示浸渍和变性，未经按摩的组织却无撕裂现象【4】。36预防压疮的器材以往用于预防压疮的器材有棉垫、橡胶气圈、烤灯等。现在不主张使用橡胶圈和烤灯，因橡胶气圈产生热气，烤灯可使局部皮温升高，持续压力引起组织缺血时温度升高将增加压疮的易发性【13】。有研究【20】采用分隔式气圈对临床200例患者的对比研究显示，分隔式气圈防压疮垫不仅能预防压疮、防止圈式压伤，还能促进压疮的愈合；有报道对100例高危人群在骨隆突处使用茶叶垫代替以往的海绵垫，观察60D，无1例发生压疮【21】；王素霞等利用糜子颗粒均匀光滑，摩擦系数小，透气性好，微寒清凉的特点而自制糜子床垫预防压疮300例，效果良好【22】，可分解重力，减少摩擦力和剪切力，保持受压部位清洁干燥，降低皮肤温度，改善局部血液循环；有使用YQP型褥疮垫预防压疮【23】；有将未经病人直接接触的膀胱冲洗用的三升输液袋灌入液体或气体，消毒后套上棉套，用于预防压疮，取得了良好的临床效果，而且取材方便、经济、舒适、安全可靠，节约资源，保护环境【24】；褥疮好发部位涂凡士林使其形成封闭性油膜，可缓解局部垂直压力、减少皮肤擦伤、延长翻身时间，在预防褥疮中取得良好效果【25】。另外还有明胶床垫、交替压力床垫、充水床垫、泡沫垫、海绵垫、羊皮垫、聚硅酮床垫等。采用坐垫是防止坐位压疮的一种措施，任何一种防治压疮器械的有效性均以压疮易发部位的体位、温度、湿度为主要评价指标。其中减轻压力方面以气垫最好，水垫次之，凝胶垫和海绵垫最差；而在温度方面，凝胶垫最低，水垫次之，气垫及泡沫塑料垫温度较高；从使用方面，气圈、羊皮垫比较方便；程控按摩床、侧翻身床均为理想的压疮防治工具，但比较麻烦而且价格比较昂贵【26】。37营养支持，增加机体抵抗力根据患者病情的不同及全身营养状况，采取不同的方法。良好的膳食是改善病人营养、促进全面愈合的重要条件，包括给予高蛋白、高热量、高维生素和高矿物质饮食，必要时经肠内营养和静脉营养支持，补充白蛋白、复方氨基酸、新鲜血浆等，以保证患者的营养供给。因为丰富的蛋白质摄入，可以预防压迫性损伤，维生素和矿物质在构建新组织和对损伤组织的愈合中都是十分重要的【11】。38心理护理和健康教育给病人做细致的心理护理，同时给病人耐心讲解如何减少剪切力和发生压疮的各种危险因素，对预防或减少压疮的发生很关键【4】，耐心教育患者，让其充分理解一系列预防性护理措施的必要性，主动配合治疗、护理，采取多种方法去改变行为，以达到预防或降低压疮发生的目的。参考文献1殷磊护理学基础3版北京人民卫生出版社，20052162222林菊英医院护理管理学护士进修杂志，1997，12（2）133陆微，温嫔，谢晖，等临床压疮护理预防及基础循证研究国际护理学杂志，2006，25（4）2472494张水兰，时红梅压疮的护理进展实用护理杂志，2002，18（11）2152165张世民压疮研究新进展国外医学国外医学护理学分册，1995，14（5）1931956殷美杏老年病人发生褥疮的危险因素及预防护理研究，2001，15（5）2582607申罗英，叶芳褥疮的防治及护理体会现代中西医结合杂志，2005，14（13）178217838王冷压疮的管理（一）中国护理管理，20066（1）62649苏春燕ICU病人压疮危险因素及其评估工具护理研究，2005，19（9）1695169710黄峰，何媞褥疮护理近况国外医学护理学分册，1995，14（5）19519711李伟压疮护理新进展护士进修杂志，2002，17（1）2012张世民脊髓损伤病人发生压疮的危险因素国外医学护理学分册，1996，15（5）20820913葛兆霞压疮护理的研究进展实用临床医药杂志（护理版），2006，2（2）808314刘红，鲍霞，苏惠芳，等压疮预防性护理新进展中国实用护理杂志，2007，23（7）737415何华英，杜峻，王素芳，等压疮危险因素预测及预防护理研究进展护士进修杂志，2005，20（9）80380516张靖应用人体力学预防褥疮实用护理杂志，1999，15（7）414217孙亚男褥疮防治新进展护士进修杂志，1997，12（11）121318刘艳丽，王静然2碘酒用于骨科卧床病人预防褥疮的观察齐齐哈尔医学院学报，2005，26（3）34019王冷压疮的管理（二）中国护理管理，2006，6（2）626420庞景霞，杨维晓，麻会玲，等分隔式气圈防褥疮垫的研制及临床应用护士进修杂志，2003，21骆丹茵茶叶垫在预防褥疮中的应用现代护理，2001，12（6）622王素霞，陈杰，张一越，等糜子垫在预防皮肤压疮中的应用研究现代护理，2003，9（6）41441523余让碧，鄢杰YQP型褥床垫在预防褥疮中的作用护理学杂志，2001，16（5）27524姚述兰，秦得芳三升输液袋用于预防压疮的护理护理研究，2005，19（4）61461525吴金花褥疮预防及治疗的进展实用护理杂志，1997，156（12）61926高嫚压疮与体位关系的研究进展实用护理杂志，2008，24（2）（5961）5215PM护理部主任查房下午5时，跟随护理部高秀敏主任查房，汇报病史患者男，53岁，系阵发性咳嗽、痰中带血5月入院，有吸烟史30年，每日1520支，余无不适，右颈部可触及一直径约05CM大小淋巴结，质韧，活动可，肺穿刺细胞学查见癌细胞，医嘱定于明日上午在会诊麻醉下行左上肺叶切除术。高主任查视病人并与病人及家属沟通后指出患者系农民，较为年轻，是家里主要的劳动力，突然发现身患癌症，加之手术范围大，风险高，医疗费用高，病人及家属有很大的精神压力，存在恐惧、紧张、焦虑等不良情绪，术前的护理重点是（1）关心体贴病人，鼓励病人倾诉，介绍手术的必要性及治疗效果，通过护理人员与肿瘤患者的互动过程，利用专业知识、语言能力、表达方式相揉的方法，解除患者的恐惧、焦虑、抑郁等负性情绪，并请成功病例献身说法，以增加其战胜疾病的信心，积极配合治疗。（2）呼吸道准备指导劝告病人术前2周戒烟酒，特别是戒烟，因它与治疗效果有很大关系，说明吸烟的危害，以及对手术的不利影响，可以通过深呼吸，转移注意力，凉水洗脸等摆脱烟瘾困扰；教会病人床上大小便，做深而慢的腹式呼吸，训练有效的咳嗽坐位或卧位，深吸一口气，张口，用力咳嗽；练习吹气球等，并反复强调有效咳嗽、腹式呼吸、术后早期活动、练