社区老年人中常见神经系统疾病的防治

社区老年人中常见神经系统疾病的防治248新人种撅知7G棚咖P嘶IECEMBET200DVD5NO4全科/家庭医学综述讲座一删社区老年人中常见神经系统疾病的防治第一节概论一,老年人的概念根据世界卫生组织的意见,亚太地区6O岁以上定为老年人,北美和欧洲国家把65岁以称为老年人结合我国的情况,采用下列分组法,6O一69岁为低龄老人7079岁为中龄老人80岁以上为高龄老人90岁以上为长寿老人100岁以上为百岁老人二,现代医学模式及健康模式现代的医学模式为”生物心理社会”模式因此,现代健康的概念也不单纯指”身体无病”,而应该是身体上,心理上及社会上的完满状态作为一名社区医生,防治疾病,确保社区人群”身体无病”是首要任务,而要实现”现代健康理论”所要求的条件,则是最终目标三,预防的分级一级预防防止某种疾病的发生二级预防正发生某种疾病,则应积极治疗,防止病变发展并争取其逆转三级预防正发生某种疾病,且已发生并发症者,应及时治疗,防止恶化,延长病人寿命从预防的分级来看,每个大夫理论上应掌握如下的基本知识疾病的概念诊断疾病的发病机制病理生理可能的病因及触发因素危险因素基本的治疗方法包括应急处理另外,应对机体的整体状况有一全面的了解防治并发症从而最终达到预防某种疾病发生的目标一级预防四,诊断疾病中的整体观念社区医生所面对的是一大群人,考虑其健康保健时应具备”整体观念”,该观念包括两层意思,一是对待人群的健康保健要全面的分析,包括人群中每一个体的生理,心理状态也包括其所在环境的情作者单位LOT3北京医院JR7牛/况如家庭,经济,社会,职业,大气污染等的情况二是对某一单一的个体而言,不能仅考虑某一部位或系统的疾病,而忽略了其它部位或系统的疾病因为人本身是一个整体,各系统间的功能相互联系,相互补充并且不能孤立地起作用不同的疾病可引起同一系统的生理功能异常,反过来,同一疾病也可导致不同系统同时出现生理功能异常另外,精神,心理方面的异常也可导致多系统,多器官的非器质性的生理功能紊乱因此,”整体观念”应贯穿于疾病诊断及健康保健的始终,特别是对老年人老年期疾病的特点如下1多病性2不典型性3发病快,病程短,容易发生全身衰竭4易有意识障碍5容易引起水,电解质紊乱6容易发生后遗症及并发症7对治疗的反应不同老年人对药物的耐受力低容易出现副作用,放应从小剂量开始,逐渐加量,边治疗,边观察五,诊断疾病所应掌握的基本知识及技能一了解机体的正常构成及主要功能见表1二了解导致疾病的可能因素目前已提到的能导致疾病的因素,有以下一些方面1遗传因素2先天因素3逼行性病变如痴呆,帕金森氏病等4免疫功能异常5感染病毒,细菌,真菌,立克次体,衣原体,支原体,寄生虫,螺旋体等6肿瘤7外伤8理化因素9营养缺乏10新陈代谢性疾病11精神心理性疾病12原因不明原发性,特发性在分析某人的健康状态时,要结合上述第一及第二两项基本技能进行综合分析特别是在神经系统疾病中,更应该具备疾病的定性,定位,定病因的能力详细分析见下一节更简单地讲,你如果想完成好社区人群的卫生保健任务时,首先必须”既了解自己,也了解疾病”垒辩置掌杂志2000年12月第5卷第4期表1机体结构及主要功能一览表249机体的结构主要的生理功能1神经系统2循环系统心血臂系统3呼吸系统4消化系统5泌尿生殖系统6内升泌系统7造血系统8运动系统9免疫系统10皮肤11特殊感觉器官垒身各种结构的最终控制中枢,包括智能,意识控制运动,分析感觉,调节内脏的功能维持机体的血痕循环包括淋巴渣,完成各种物质营养成分厦代谢缚产物等的转连完成氧气及二氧化碳C的交换消化吸收各种营养物质如葡萄糖,解毒肝脏,排泄各种食物残渣排泄机件中各种代谢终L产物,参与水,电解质酸碱平衡的调节繁衍后代与神经系统协调作用,完成机体的各种新陈代谢,产生各种血细胞,参与的运送RBC,机体的免痤调节WBC及凝血过程B支持,保护,运动,生存防御微生物排斥异物,清膝体内垃圾第一线防御参与躯体感觉传人,分泌完成特肄的感觉功能视觉,听觉,嗅觉,味觉,平衡觉第二节杜区中老年人常见神经系统疾病的防治就某一特殊的疾病而言,同样应有整体考虑,综合分析的观念,特别是神经系统,由于其分布广泛,功能复杂,受影响的因素很多,就更应该采取综合分析的方法一,神经系统及其疾病的特点1自我保护好中枢神经系统中大脑被颅骨包绕,脊髓受椎管保护,不易受伤害而且中枢神经系统的神经元之外依次受到”血脑屏障”,软脑膜,蛛网膜两层之间有脑脊液,硬脑膜的保护因此,神经系统的疾病,特别是老年期的疾病,往往是长期不良刺激的最终后果如脑动脉硬化等,退行性病变较多见2对缺氧及缺糖的耐受力差,因此,脑血管的病变对神经系统的影响较大另外,许多能导致代谢及营养异常的内科疾患也易引起神经系统并发症3神经细胞神经元不能再生,因此,一旦神经系统受损,则不易恢复,逆转二,老年人常见神经系统疾病1脑血管病又称中风,卒中等2帕金森病3痴呆4肿瘤5老年人抑郁症6其它,糖尿病性周围神经病,三叉神经痛,面神经炎,癫痫等三,神经系统疾病的分析方法一神经系统的特殊生理功能神经系统的构成见后1运动功能包括肢体运动及咽喉肌运动吞咽及言语如果没有运动系统本身的结构,器质性病变如骨折等,而出现肢体瘫痪偏瘫,单瘫,四肢瘫等,肢体僵硬,运动减少,言语不能,吞咽困难,则应考虑为支配运动系统的上级中枢神经系统,发生了病变2,感觉功能包括特殊感觉视,听,嗅,味,平衡及一般躯体感觉痛,温,触觉及深感觉当无特殊感觉器官及皮肤与粘膜本身的病变时,若出现感觉功能的异常,则应考虑上级支配中枢神经系统的病变3智能主要为大脑皮质控制4意识状态主要为大脑皮质广泛的及脑干上行网状激话系统控制5植物神经系统管理内脏的感觉,运动,分泌,反射等本节不作具体介绍6精神心理异常器质性精神异常7从中枢神经系统发出的轴突构成了周围神经,包括颅神经及脊神经,常是包括了运动,感觉及植物神经的混合体第三节几种特殊的老年神经系统疾病的防治一,脑血管病40岁以上的人群中,脑血管病的患病率为08一概念由各种血管源性病因引起的脑部疾病的总称250能进人大脑的血流1有先天性心脏病的患者,进人大脑的血流途径为在心房和或右心室一左心房或心室一左心室V0I542无先天性心脏病者,血流从左心室开始流人大脑其途径同上二脑血管病的分类见表2表2脑血管病的简单分类一览表三脑血管病的发病机制1血管壁异常C动脉粥样硬化薯兰I落一脑缺血2动脉炎一血管狭窄一脑缺血3动脉瘤一蛛网膜下腔出血4血管畸形善动脉扭曲,折叠等5血管盼乳饿压迫颈椎病,肿瘤压迫等一脑缺血6血管痉挛一脑缺血2血液成分的异常,异物,来自心脏或近端大动脉的有形成分一言血小板增多,白细胞增多等一脑缺血2非有形成分的异常凝血酹异常姜薹其它物质异常高血脂,同型半胱氨酸增高等,异常蛋白血症3各种因素导致的血液粘稠度升高一脑缺血3血流动力学异常1心搏出量减少心律失常,心衰,心脏充盈不够,心脏输出遭受阻等血压波动仁R妻压下降一聃缺血3血容量不够一脑缺血4严重狭窄70或梗阻的大血管远端脑血流量下降一脑缺血四急性脑血管病的诊断程序急性脑血管病的诊断应明确如下几点,具体检查程序见图L,图21病变性质是脑梗死还是脑缺血轻或脑出血2病变部位大脑半球深部还是表浅或脑干,小脑3病变的严重程度是否需要手术治疗4可能的病因五脑血管的防治1急性期的治疗无论是脑出血还是脑梗塞,在急性期的基本处理原则均有相似之处,即急性脑血管病的基本处理原则严密观察生命体征意识,瞳孔,呼吸,心率,血压,体温保持安静保持呼吸道通畅调控血压血压不能降得太低维持正常的心功能及血容量,脑出血患者人量在2500M左右为准保持营养及水电解质酸碱平衡保持大便通畅,避免站立及用力特别对SAH患者I脑出血A大量脑出血者,出现颅内压增高时头痛,恶心,呕吐,视乳头水肿或表现出意识障碍,神经功能缺损严重者处理如下A控制脑水肿,降低颅内压,选用下列药物20甘露酵250MI静脉点滴,每天34次应防止糖尿病高溶性昏迷,脱水致肾功能衰竭,电解质紊乱10甘油盐水50ORAL静脉点滴,每日1狄,复查头部CT头部删治疗兰工无病灶有病灶无病灶罔I瞄血管病的定位,定性检查程序血液学检查超声心田璺道超声心动动脉血臂造影DSA图2缺血性脑血管病的病因诊断程序注打方框的拉查项目及其下的分支项目是必须做的基本项目用于甘露醇使用困难时其它速尿,地塞米松,口服50甘油盐水等B外科手术适合于中大量脑出血小量2ORAL,中量204ORAL,大量40L1且出血部位靠近表浅的小脑半球脑出血25LC对症处理治疗并发症,如感染镇静降温防止抽搐,可用苯妥英钠01G,每日三次B若脑出血量小,且无颅高压征象,则在完成基本处理原则的基础上,仅需对症赴理,或查找脑出252血的原因谨慎使用甘露醇或不用甘露醇,特别是对老年患者2脑梗塞目前国内外对脑梗塞的治疗中比较公认的方法为抗凝,抗血小板聚集,外科手术,颈动脉内膜剥除术就单个病人来说,也应从病情出发考虑其治疗方案,对重症患者头部CR示大面积梗塞,意识不好,重度瘫痪等,除了完成急性脑血管病的”基本处理原则”外,也应优先考虑”控制脑水肿,降低颅内压”1及”对症处理”如果条件允许起病36小时内,迭到附近的大医院,可以进行溶栓治疗,使梗阻的大血管再通对于无颅压增高的缺血性脑血管病患者如脑梗塞,其基本的治疗方案药物治疗如下A抗凝治疗需要一定的实验条件A肝素10CO,A人5GS或生理盐水中113OM1,肝素2500,U,入静脉小壶中,静脉点滴L52O滴/分,维护2448小时,凝血时间试管法维护在2030分钟B华法令,同时给予口服抗凝剂,华法令36RNG开始,维持凝血酶原活动度在2O30之间注意出血倾向时间36周,或半年一1年,甚至终生抗凝根据具体情况而定B扩容治疗一般为急性期使用A706代血浆皮试5OON静脉点滴每天1次,共10L5天一疗程老年人可仅用250ML一次B低分子右旋糖酐250500ML,静脉点滴每天1次,共1015天为一疗程C白蛋白D改善心功能,维持血压C抗血小板聚集治疗长期维护使用A肠溶阿斯匹林,40RNG一300RNG每天1次B抵抗力得025每天1次,定期查血白细胞C潘生丁500MS每天3次D溶栓治疗急性期使用超急性期6小时之内,静脉或动脉内溶栓,估计为大动脉梗阻者可用链激酶,尿激酶,TPA,东凌克栓酶E降低血液粘稠度根据血球压积的水平定治疗时间A血液稀释疗法如低分子右旋糖酐,静脉切开T2000放血术B钙离子拮抗剂C中草药F扩血管药超急性期,无脑水肿者使用,亦可在恢复期使用A烟酸01/次,每天3次B钙离子拮抗剂尼莫地平50M1人500ML液IVDRIPQD,尼莫同50M1人50ORAL液DIVDRIPQA,西比灵5N,GQN,脑益嗪25RNG甜一般不主张在急性期使用G脑细胞保护剂可维持使用,亦可仅在急性期使用2脑血管病非急性期的处理其中药物治疗见急性期处理1外科手术治疗特指缺血性脑血管病A颈动脉内膜剥除术手术指征颈动脉狭窄70,且有神经系统症状B经皮经血管腔血管成形术,即用球囊将狭窄的血管扩张开,是上一种手术方法的补充C血管重建,包括动脉切开移植术,动脉搭桥短路术,颅内,外血管旁路术2康复治疗A病情允许的情况下可及早进行康复治疗,发病后的第二周即可出现躯干肌功能障碍包括主动的及被动的活动,具体讲有体疗,理疗,针灸,生物反馈治疗等B心理治疗有利于康复脑血管病后抑郁症的发生率较高缺血性脑血管病的预防A良好的生活习惯,饮食习惯B防治五大危险因素高血压病,心脏病,糖尿病,肥胖,吸烟C血液粘稠度的调节,高血脂的治疗等上面我们主要讲了脑血管病的防治,从中我们体会出了要想防治某种疾病所需掌握的基本知识如疾病的概念,发病机制,可能的病因,基本的治疗方法及应急处理等,在分析其它神经系统疾病,甚至其它系统疾病时,均可参考这一思维方式,从而获得较全面,准确的信息,指导防治疾病,维护人群的健康二,帕金森病PARKINSONBDISEASE一基率概念帕金森病是中老年人的一种常见的神经变性疾病其主要病变部位在脑黑质,蓝斑,迷走神经背核等具有色素细胞的部位出现色素细胞的变性坏死,多巴胺递质的生成障碍,造成多巴胺能系统与胆碱能系统的不平衡,而引起一系列的临床表现在我国,患病率为57人/10万人口而印岁以上的人群年发病率高达1,患病率达1帕盒森病的发病原因目前尚不明确,但最终结果是导致了体内多巴胺递质的生成障碍,造成运动减少的综台征多巴胺为必奋性递质三帕金森病的临床表现1四大主症1震颤静止性,频率46HZ,”搓丸样”2强直铅管样或齿轮样3运动减少”慌张步态”,”面具脸”,”小写征”声音低沉,伴随动作少,运动慢4姿势障碍往往是由于肌强直所致,出现典型的”猿猴状”姿势头脑前届,躯干俯屈,肘关节屈曲,腕关节伸直,前臂内收双上肢紧靠躯干,髋及膝关节略为弯曲掌指关节屈曲,指间关节伸直,手指内收,拇指对掌,手在腕部向尺侧偏斜2其它症状1冻结现象2植物神经功能障碍消化道问题便秘膀胱问题尿失禁性功能障碍皮肤的问题脂溢性皮炎3嗅觉减退4情绪与智能改变抑郁,焦虑,激动痴果注完成一个完整的动作需要三个与运动有关的中枢神经系统的结构锥体系统由大脑皮质运动区发出指令完成主动运动前庭小脑系统,管理肌肉的协调性共济及头,躯体的平衡锥体外系统,控制肌肉的张力其核心部位为基底节及脑髓核,包括黑质帕金森病的病变部位即在锥体外系中的黑质四帕金森病的诊断帕金森病的分类及鉴别诊断见后凡是在中年以上出现原因不明,逐渐起病的动作缓慢,表情淡膜肌张力增高及行走时上肢的前后摆动减少或消失者,须考虑本病注震颤不是必须的条件,对于老年人,若只有单纯的震颤,而无其它异常,则称为老年性震颤或生理性震颤五帕金森病的分类1原发性帕金森病,即震颤麻痹1按病程分良性型病程较长,平均可达12年运动症状波动和精神症状出现较迟恶化型病程较短,平均可达4年运动症状波动和精神症状出现较早2按症状分型震颤型需与生理性震颤相鉴别少动和强直型震颤或少动和强直型伴痴呆震颤或少动和强直型不伴痴呆3按遗传分型家庭性帕金森病少年型帕金森病2继发性帕金森综台征1感染性包括慢性病毒感染脑炎后帕金森综台征2中毒性一氧化碳,锰,甲醇等3药物性主要是抗精神病药4脑血管疾病5脑肿瘤特别是脑部中线肿瘤6脑外伤7中脑空洞症8代谢性疾病甲状旁腺功能减退,基底节钙化六帕金森病的治疗主要的治疗原则是以最小剂量达到最佳疗效从小剂量开始,逐渐增加剂量不应盲目加用别种药物,也不宜突然停药1增加多巴胺的作用1增加突触多巴胺DA的浓度A美多巴,MADOPA左旋多巴苄丝肼41ZS0M片,一般老年人从1/4片开始,约35天加1/