气道管理及氧疗最终版

气道管理及氧疗,急诊科 张凯凯,一般气道管理人工气道的管理,气管,预防和解除上呼吸道梗阻预防误吸 便于吸出呼吸道分泌物机械通气改善通气、纠正缺氧,1、舌（根）后坠；2、呕吐物、痰液、血液堵塞；3、异物堵塞；4、外伤导致的结构破坏。,舌根后坠是引起上呼吸道梗阻的最常见原因,心跳骤停;昏迷;麻醉术后、镇静剂（安定类）、止痛剂（度冷丁）的使用、麻醉泵;肥胖、老年患者、大手术后.,看听心率、血压的改变血气分析变化家属向你报告,上呼吸道梗阻低氧血症、高碳酸血症 心率血压心跳停止,注意：在梗阻解除前，其他任何的生命支持、复苏手段都是无效的。病人情况将快速恶化。,推举下颌法：术者双手对称向前推下颌使患者 舌体前移，气道开放。,单手EC,双手EC,四种方式： 1、口插管 2、鼻插管 3、气管切开 4、环甲膜穿刺术,保证气道（上呼吸道）通畅避免误吸注意：重在管理，重在预防,病人很少突然恶化，而是我们突然发现病人恶化了预防的重要性、早期发现病人处于生命危险状态的重要性、早期干预的重要性,人工气道的建立和维护是危重病抢救主要方法之一；维持通畅的气道，是保证患者安全的前提；急救医生必须掌握的重要技术之一。,人工气道管理,保持呼吸道通畅确保给予高浓度氧气确保给予设定的潮气量以维持有效通气防止误吸,保护气道允许有效吸痰提供紧急情况下的给药途径,经口气管插管 较难耐受使用较粗的管道,可提供更有效通气经鼻气管插管 较易耐受 使用较细的管道, 气道阻力较高 有鼻腔创伤和出血的危险,根据是否暴露声门分为 （1）明视 （2）盲视 院前急救常用方法经口明视气管内插管指利用喉镜显露声门，在明视下把气管导管送入气管内，是最确切，迅速而普遍应用的气管内插管法。,由于昏迷、无反射、心跳停止导致的无法保护呼吸道患者无法有效呼吸抢救者无法用常规途径对无反应患者进行通气患者在呼吸心跳停止后发生的呼吸暂停,喉水肿急性喉炎颈椎骨折严重凝血功能障碍巨大主动脉瘤 没有绝对禁忌，只有相对禁忌！,现在使用的气管导管均由聚氯乙烯制成，且为高容量、低压套囊。,导管接头,充气管,导气管,套囊,导管内径选择 成人：女性内径7.08.0 ，距门齿21cm 男性内径7.58.5， 距门齿23cm 经鼻插管时深度应比经口插管的深度多3cm左右,麻醉喉镜是用来显露喉和声门，以便明视下进行气管内插管的器械。由镜柄和喉镜片两个部分组成。,气管导管喉镜管芯牙垫胶布,简易呼吸器听诊器注射器石蜡油,经口气管插管操作,经口气管插管操作,判断气管插管是否进入气道,看：呼气时人工气道内有白雾监测生命体征、氧饱和度、肤色、腹部变化听：双肺呼吸音、胃部有无气过水声主气道内？双肺呼吸运动度、呼吸音是否一致主气道内的位置？ 隆突上方2-3cm、第2、3胸椎水平经验估计：经口插管（22+2）cm 经鼻插管（272）cm 儿童12（年龄/2）cm金标准：气管镜、胸片,一、保证人工气道通畅二、减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生,人工气道梗阻的特点 隐蔽性原因复杂危害严重：潮气量呼吸频率反比呼吸 产生内源性PEEP，通气恶化 呼吸作功增加，呼吸肌疲劳 影响对病人的评估，尤其在撤机时。,人工气道梗阻的常见原因气管插管扭曲气管插管位置不佳外部受压 痰痂形成,如何发现人工气道梗阻对于不明原因的人机对抗、撤机困难、 血气恶化者皆需排除人工气道梗阻压力时间、流速时间波形的特征性改变吸痰管进入不畅可以通过纤支镜、更换气管插管来明确,“导管相关性肺炎”发病基础人工气道的建立削弱了正常的气道防御微生物进入下呼吸道的机制（上呼吸道加温、加湿、过滤功能、纤毛运动）人工气道的存在使得咳嗽的能力和效率下降,发生基础,细菌通过雾化、冷凝水倒流、吸痰操作等由气管插管内进入，导致肺炎发生细菌由气管插管的气囊上方进入下呼吸道，导致肺炎发生（主要途径）,预防措施,1、吸入气体的过滤、加温加湿（37 ，湿度100）2、保留患者咳嗽功能，促进气道分泌物排出3、减少经气囊吸入。,CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias, 2003Drakulovic et al, Lancet, 1999,354:1851,In the absence of medical contraindication(s).,半卧位,减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生,减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生,声门下持续吸引,气囊管理,气囊压力20cmH2O-30cmH2O,口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分泌物的吸入是细菌进入下呼吸道引起HAP与VAP的重要途径，气囊压力不足将使VAP的风险增加46倍,气囊管理20cmH2O气囊压力35cmH2O压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染现在通用的高容积、低压气囊不需要定时放气减压气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管的位置及气道压力值。,减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生,气囊充气法1、机械通气时发现漏气就给气囊充气2、用手指感觉充气囊的充盈度3、气囊内注入气体的容量4、最小漏气技术、最小闭合容积5、应用气囊测压表。,减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生,氧疗,缺氧与低氧血症的含义一样吗？氧疗是否一定能有效纠正各类缺氧？,缺氧、低氧血症、氧疗的概述氧疗的目的、适应症氧疗的实施氧疗的目标和形式,氧疗的内容提要,氧疗的内容提要,缺 氧：氧是生命活动所必须的物质，如果组织得不到足 够的氧或不能充分利用氧，组织的代谢、功能、甚至形态结构都可能发常改变，这一过程称为缺氧。低氧血症：是指循环系统中的氧分压低于正常，定义为PaO2低于60mmHg，PaO2是判断有无低氧血症的唯一指标。氧气疗法（oxygen therapy简称为氧疗）：指通过给氧，提高动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度 (SaO2），增加动脉血氧含量（CaO2），纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。,缺氧、低氧血症及氧疗的定义,低张性缺氧,循环性缺氧,组织性缺氧,血液性缺氧,(大气21%),缺氧的类型,Hb,细 胞,组织供氧量减少,组织利用氧障碍,1.低张性缺氧常见于高山病、COPD、 先天性心脏病等,2.血液性缺氧常见于贫血、CO中毒、高血红蛋白血症等,3.循环性缺氧常见于休克、心力衰竭、栓塞等,4.组织性缺氧常见于氰化物中毒、大量放射性照射等,纠正低氧血症或可疑的组织缺氧降低呼吸功缓解慢性缺氧的临床症状预防和减轻心肺负荷,心跳呼吸骤停低氧血症（PaO224 bpm）对于新生儿, PaO2 50 mmHg或SaO2 4L/min,对局部黏膜刺激性大 3. 7L/min病人难以耐受,1,4,不耐受,BEST,氧流量,(单位L/min）,氧气浓度与流量的关系,(单位L/min ）,氧流量,33%,1,3,4,25%,45-50%,换算方法：FiO2(%) 21+4氧流量,29%,2,面罩法,将面罩置于患者的口鼻部供养，氧气自下端输入，呼出的气体从面罩两侧孔排出(见下图）。由于口、鼻部都能吸入氧气，效果较好。给氧时必须由足够的氧流量，一般需要6-8L/min。适用于张口呼吸且病情较重的患者。,面罩给氧法简单面罩,优点：可以提供较高流量的吸入氧分数,面罩给氧法简单面罩,低氧血症比较严重的型呼衰如：哮喘；肺炎严重贫血,适用范围,ARDS,面罩给氧法简单面罩,简单面罩氧流量的调节范围5-8L/min为最合适的8L/min,由于储备腔固定未变，吸入气中氧浓度很少增加。,BEST,5,8,CO2 蓄积,氧浓度很少增加,氧流量,(单位L/min）,面罩给氧法简单面罩,5,6,7-8,氧流量,55-60%,40%,45-50%,吸入氧浓度与氧流量的关系,(单位L/min）,氧气头罩法,将患者头部置于头罩里，罩面上有多个孔，可以保持罩内一定的氧浓度、温度和湿度（见下图）。头罩与颈部之间要保持适当的空隙，防止二氧化碳潴留及重复吸入。此法主要用于小儿。,氧气枕法,氧气枕是一长方形橡胶枕，枕的一角有一橡胶管，上有调节器可调节氧流量，氧气枕冲入氧气，接上鼻导管即可使用（见下图）。此法可用于家庭氧疗、危重患者的抢救或转运途中，以枕替代氧气装置。,（1）低浓度给氧：又称控制性氧疗，FiO260%以上。应用于单纯缺氧而无二氧化碳 潴留的患者，如成人呼吸窘迫综合症、心肺复苏后的生命支持阶段。（4）高压氧疗：指在特殊的加压舱内，以2-3kg/cm的压力给予100%的氧吸入。主要用于一氧化碳中毒、气性坏疽等。,氧疗类型,给氧的方法分类,非控制性氧疗,非控制性氧疗,鼻导管、鼻塞、鼻咽导管给氧法普通面罩给氧法：吸氧面罩包括麻醉面罩、部分重复吸收面罩、无重复吸收面罩氧帐或头罩给氧法,空气稀释面罩吸氧法呼吸机给氧法,控制性氧疗,给氧的方法分类,氧疗的效果评价,患者的全身情况：患者由烦躁不安变为安静、心率变慢、血压上升、呼吸平稳、皮肤红润温暖、发绀