胆总管结石患者的护理计划好

“中央广播电视大学人才培养模式改革和开放教育”甘肃广播电视大学开放教育护理学专业（专科）毕业作业作业题目胆总管结石患者的护理计划姓名陈秀珍学号200876200315指导教师张玉花完成日期2010年10月分校甘肃电大白银分校二护理计划评分标准学校名称白银分校学号200876200315姓名陈秀珍评分项目要求满分实际得分一般资料每缺一项扣05分5分5二、病人健康状况和问题（一）入院原因和经过（二）现在身体状况（三）既往身体状况（四）心理社会状况叙述完整，条理清楚用词恰当，叙述全面内容完整，真实可行能反映病人真实状况5分5分5分5分16三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查项目齐全，书写规范15分12四、体格检查（主要阳性体征）内容详实，陈述规范10分7五、目前主要治疗及护理恰当运用医疗术语，10分8六、护理计划单命名准确，排序合理措施得当，叙述规范20分16七、护理记录反映病情的进展与转归10分9八、出院指导内容具体，条理清楚5分4病历评分九、病历书写语言简练，字迹清楚项目齐全，记录完整5分4总分10081指导老师评语护理计划总体书写较好，但还须注意体格检查、化验检查和辅助检查的区别。指导教师签名张玉花总分81日期2010、11、3科别心内科病室8床病案号1220084入院时间2010/10/19一、一般资料姓名王涛性别男年龄60岁民族汉族籍贯甘肃白银婚姻已婚职业工人信仰无文化程度初中来院方式自来资料来源兰州陆军总医院可靠程度可靠病例记录日期2010/10/19初步诊断胆总管结石；肝血管瘤栓塞术后；胆囊切除术后；2型糖尿病；原发性高血压2级（极高危组）二、病人健康状况和问题（一）入院原因和经过1主诉间歇性右上腹胀痛不适，黄疸一年余，加重两月2现病史患者自诉于一年前，无明显诱因自觉右上腹胀痛不适，低热，面色发黄，测体温372，在内蒙古乌海市人民医院就诊后未明确诊断，仅给予保肝及营养，支持治疗，症状无明显缓解，故去兰州陆军总院进一步检查，行相关检查后诊断为“肝血管瘤栓塞术后，胆囊切除术后，糖尿病，胆总管结石”，建议住院手术治疗，但因各方面原因患者未行手术治疗，仅给予对症支持治疗，患者症状缓解后出院，于入院前两月因进食油腻食物后，自觉右上腹胀痛症状加重，无恶心呕吐，无剧烈腹痛，寒战高热，里急后重等症状，未服任何药物治疗，疼痛持续一周后可逐渐缓解，自此后患者上述症状反复发作，今日为行胆总管结石ERCP手术，故来我院，我科以“胆总管结石”收入院。患者病程中，精神尚可，大小便正常，体重无明显增减。（二）现在身体状况1、饮食情况未进食。2、饮水情况未进水。3、大便情况未解大便。4、小便情况小便两次。5、睡眠情况可。6、自理程度完全自理。（三）既往身体状况1、既往史既往有高血压病史十年余，血压控制不平稳，有糖尿病史八年余，一直用胰岛素治疗，血糖控制不平稳，否认肝炎、结核等传染病史及接触史；于1995年在兰州陆军总医院行肝血管瘤栓塞术，于1996年在兰州陆军总医院行胆囊切除术，否认输血史，预防接种史不详。2、家族史父母亲均已故，死因不详。兄弟姐妹三人，余姐弟均体健，否认家族类似及遗传病史。3、过敏史有青霉素过敏史，否认其他药物及食物过敏史。4、婚姻史24岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦，生有两女，均体健。5、个人史生长于本地，否认疫区及流行病区旅居史；否认重大精神创伤史；否认化学毒物接触史；平素生活规律，有抽烟史30年，20支/天，近半年已戒。6、自理程度完全自理。（四）心理社会状况1、人格类型（请在相应的选项上划“”）独立V依赖紧张松弛主动被动内向外向2、对疾病和健康的认识尚可。3、精神情绪状态神志清楚，精神可。4、医疗费用支付形式自费。5、适应能力（病人角色）可。6、住院顾虑希望能够痊愈7、主要藥物治療（原則与药物名称）（1）头孢派酮纳抗炎（2）胰岛素艾丁降血糖（3）诺和锐降血糖（4）泛影葡胺造影用（5）奥美拉唑抗酸，保护胃粘膜三、体格检查（主要阳性体征）T363P70次/分R18次/分BP150/100MMHG专科情况腹平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛，及反跳痛，肝肋下一指，脾肋下未及，未扪及包块，肠鸣音活跃，8次/分。四、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查1心电图未见异常。2胸片未见明显异常。3腹部彩色超声指示1胆囊切除术后，胆总管代偿性扩张。2肝脾胰肾腹腔未见明显异常。乙肝三系统HBSAG（），HBEAB,HBEAG,HBEAB,血常规未见明显异常。肝功回报碱性磷酸酶AKP37U/L肌酐CREA82UMOL/L尿素氮BUN779MMOL/L尿酸（UA）330UMOL/L；随机葡萄糖（GLU）668MMOL/L钠NA1414MMOL/L钙CA226MMOL/L血沉8MM/H,凝血四项未见明显异常，测全天血糖谱早餐前血糖88MMOL/L,早餐后141MMOL/L,午餐前141MMOL/L,晚餐前87MMOL/L,晚餐后135MMOL/L,凌晨3AM69MMOL/L。五、目前主要的治疗及护理治疗1、抗炎头孢哌酮钠2、保护胃粘膜3、支持及对症治疗。择期行ERCP术。护理给予心理护理，消除紧张情绪，静脉营养，支持治疗。六护理记录单日期护理诊断与相关因素诊断依据预期目标护理措施措施依据评价签名1019101910191019一、疼痛与胆管周围组织炎症有关二、焦虑1、患者害怕病情恶化。2、担心手术及预后，害怕血压与血糖控制不平稳，手术失败，无法出院有关。三、有皮肤完整性受损的危险四、营养失调低于机体需要量1、主诉和观察到的不适。2、面部痛苦表情1、生理方面，疼痛疲劳，2、情绪方面，恐惧，控制力差，忧郁，3、认识方面，对疾病认识不足，不能面对现实。1、营养物质摄入不足2、饮食的控制，摄入量不足，1、生命体征正常。2、疼痛缓解。3、有足够睡眠和休息时间。1、病人及家属了解病房环境。2、病人及家属能口述对手术的了解。3、愿意接受并配合治疗。4、表情愉悦与周围人良好交谈。向患者家属讲述翻身和保持局部干燥的重要性，并积极配合。1、体重加至正常范围，2、血浆蛋白上至正常。患者能说1、协助病人变换体位，给予半卧位，增加舒适感。2、嘱患者禁术前禁食水。3、与患者沟通转移注意力。1、提供舒适环境，与患者进行语言沟通，2，讲解疾病知识，治疗措施，饮食方面，合理饮食，低盐，低脂饮食。3、介绍成功病例，树立战胜疾病信心。1、给予定时翻身，按摩受压部位，必须用糜子垫保护皮肤。2、保持皮肤清洁，床铺干净，松软。病情平稳，肠功能恢复后给予肠内营养，控制血糖平稳，进食低盐，低脂饮患者疼痛减轻患者焦虑较前减轻患者皮肤完整无破损患者营养得到进一步补陈秀珍陈秀珍陈秀珍陈秀珍1019五、潜在并发症皮肤干燥，肢体无力。1、有出血的危险2、营养不良3消化道穿孔4感染及吸入性肺炎出营养低下的原因及应对措施。1、患者神志清楚，肢体温，皮肤红润2、血压及尿量正常，各项化验指标正常食，告知食物的重要性，家属调和食物的色、香，味俱全，以刺激食欲1、出血的观察与护理，严密观察生命体征变化，如出现血压下降，面色苍白，呼吸加快，少尿或无尿时，立即给予抗休克体位，建立静脉通道，抗休克治疗，给予止血药必要时剖腹探查。2、术后应加强营养，能进食情况下加强肠内营养，发现并发症及时有效救治。对消化的穿孔观察及护理，应保持引流通畅，纠正水，电解质失衡，加强营养支持。充并发症得到预防，康复较早陈秀珍日期护理记录签名201010191118201010201725201010211427201010221040患者王涛，男，60岁，甘肃靖远籍，因“间断右上腹胀痛，黄疸一年余，加重两月“而以“胆总管结石，糖尿病“收住入院。查体T363P70次/分R18次/分B150/100MMHG发育正常，营养中等，老年貌，神志清晰，精神尚好，步入病房，自动体位，查体合作，问答切题。腹式呼吸存在，全腹无压痛，反跳痛。肝肋缘下1指，脾肋缘下未触及肿大，未及包块，叩诊呈鼓音，肠鸣音活跃，8次/分，双肾区叩击痛阴性。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形，生理弯曲存在，脊突无压痛，四肢对称，各关节活动灵活。生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射未引出。初步诊断胆总管结石。肝血管瘤栓塞术后。胆囊切除术后。型糖尿病。原发性高血压2级（极高危组）遵医嘱，给予抗炎，支持等对症治疗。患者入院第一天，T365P70次/分R20次/分BP146/95MMHG今晨各项化验结果汇报未见明显异常，胸片及心电图均未见明显异常，腹部彩色超声指示1胆囊切除术后，胆总管代偿性扩张。2肝脾胰肾腹腔未见明显异常，测全天血糖谱早餐前血糖88MMOL/L,早餐后141MMOL/L,午餐前141MMOL/L,晚餐前87MMOL/L,晚餐后135MMOL/L,凌晨3AM69MMOL/L,患者血糖控制不稳定，可请内三科会诊后进一步调整血糖。择期行ERCP，继续给予抗炎，支持等对症治疗。患者入院第二天，T368P74次/分R20次/分BP150/100MMHG精神可，主诉上腹部胀痛，无恶心、呕吐，血糖控制不稳定，请内三科会诊建议1进一步控制饮食，2给予胰岛素增敏剂艾汀15MG1/日，或调整为诺和锐30R三餐前治疗。已调整治疗方案。继续给予抗炎，降糖，支持等对症治疗。患者入院第三天T361P84/分R18/分BP156/96MMHG陈秀珍陈秀珍201010231010201010240900201010250850腹部MRI指示1肝左叶萎缩，左叶肝内胆管扩张可能，2肝脏右叶多发血管瘤3胆囊已切除；4胆总管下段多发结石，致梗阻性胆管扩张。患者胆总管结石诊断明确，症状明显，有手术适应症，可行ERCP手术，术前各项准备已做，拟定于明日10AM在局麻下行ERCP术。患者入院第四天T369P90/分R19/分BP150/96MMHG患者术前准备充分，于1100在数字胃肠室行ERCP术，术程顺利，术后禁食水24小时，遵医嘱，给予抗炎止血对症支持治疗。患者术后第一天，T364P84/分R20/分BP156/110MMHG神志清楚，精神可，无恶心，呕吐，无明显腹部不适，夜间休息差，今晨解大便为黑色大便，未见明显结石，今日下午可进流食，给予抗炎（头孢哌酮钠3G，2次/日0，保护胃粘膜（奥美拉唑40MG）对症及支持治疗。严密观察。今日术后第二天，T368P94次/分R20次/分BP150/100MMHG，神志清楚，精神较前明显好转，无腹痛，腹泻，大便为黄绿色软便，今日停用止血药，给予降糖，抗炎，保护胃粘膜，对症，支持治疗。今日术后第三天，T364P86次/分R20次/分BP150/90MMHG神志清楚，精神尚可，腹部无不适主诉，大小便正常测血糖空腹血糖84MMOL/L,患者血糖控制不好，现加用艾汀15MG，1次/日，进一步控制血糖，测血压150/90MMHG,嘱患者继续服用降压药物，因患者有糖尿病病史，为预防高血压及糖尿病并发症，血压应控制在135/85MMHG,治疗暂继续予抑酸保护胃粘膜及抗炎治疗。明日可予出院。术后第四天，T364P86次/分R20次/分BP130/80MMHG神志清楚，精神尚可，无黄疸及黑便，腹部无不适主诉，大小便正常，患者陈秀珍陈秀珍陈秀珍陈秀珍陈秀珍血糖控制平稳，准备今日出院，嘱患者注意饮食，低胆固醇及低盐饮食，定期复查血糖及血压，并于出院后三月复查胆总管B超，我科随诊，于今日出院。八出院指导病因诱因胆石症与胆道系统疾病，大量饮酒和暴饮暴食，胰管阻塞，胆