血液净化中心护理质量评价标准

三、专科护理质量评价标准（十二）血液净化中心护理质量评价标准（100分）科室抽查时间检查者总分项目检查内容及标准检查方法及评分标准分值检查记录扣分布局合理，流程符合要求，三区划分（清洁区、潜在污染区、污染区）严格，各类标识齐全、规范、醒目。工作人员通道、患者通道、污物通道必须分开。现场查看，分区不合理、流程不符合要求扣1分，标识不清口1分3墙面和拐角有防碰撞设施，走道和卫生间有扶手栏杆。现场查看，一处不符合要求扣1分2床位设置合理，一台透析机和一台透析椅（床）为1个治疗单元，病床有调节体位的功能和床栏设施，氧气及负压设备带功能完好。现场查看，设置和设施一处不符合要求扣1分2备有治疗车、抢救车抢救设备（心电监护仪、除颤仪、吸氧吸痰装置、简易呼吸器），急救药品配置合理、无过期，放置有序。现场查看，缺一项设备扣05分，发现过期急救药品扣1分3血液透析室或中心设置隔离透析区或透析单元，透析机固定。现场查看，无隔离透析区扣1分，透析机不固定扣1分2布局设施15分设置隔离患者复用间和普通患者复用间或分区分池，复用间无存放医用材料、透析液、化学制剂、药品，空气消毒设备和通风设备完好，设有经济眼部冲洗龙头。现场查看，一处不符合要求扣1分3根据透析机和患者的数量等合理安排人力资源，岗位相对固定，每名护士每班负责的患者数不超过5名，有护理人力资源调配方案。根据工作需要，可配备血液透析器复用工作人员。现场检查有无医用气体标识、必须设备设施，一项不符合要求扣05分3依法执业，护士必须进行血透专科知识和医院感染知识的培训，培训率符合卫生厅的要求。血液透析器复用工作人员必须经过专业培训，掌握有关操作技术规程。现场查看，一人不符合要求扣1分3熟练掌握透析治疗操作规程，能识别故障并及时处理；掌握护理基础操作及抢救药品作用、使用方法、副作用和使用注意事项；掌握急救复苏技术及各种抢救仪器、设备的使用方法。现场抽查，护士的专科知识与技能的掌握情况，一人不符合要求扣1分3人员要求10分护士仪表行为规范、佩带服务卡上岗，服务态度好，知晓工作职责，上班能够办做到“四轻、十不、十交接”。现场查看和询问，一人一项不符合要求扣05分2有医院感染护理控制制度、医嘱查对制度、值班交接班制度、各级护士岗位职责、护理不良事件报告制度并落实，有突发事件应急预案。现场随机抽查23名护士，不知晓职责与制度每人扣2分3有血液透析器复用操作规程、血液透析操作记录和病情记录、血液透析患者病历档案和资料保管制度、血液透析设备保养维修清洗制度、透析液和透析用水质量检测制度并落实。患者首次血液透析前作HCV、HBV、HIV检查并定期复查，落实HCV、HBV、HIV血液透析患者登记制度。现场查看及查阅资料，一处不符合要求扣05分4护理管理质量60分科室管理35分质量安全管理30分每台透析机建立档案，血液透析报警系统正常，定期维修与养护，有记录可查。透析机等专人管理。功能完好现场查看及查阅资料，一处不符合要求扣05分3各类药物保存、保管、使用方法正确，外用、口服、注射、静脉用药分开放置、定期清理，标识清晰，无变质、过期、积压。现场查看，一项不符合要求扣05分2各种急救仪器管理做到“四定、三及时”，有操作程序、定期保养和使用记录。抢救物品、药品完好率100。麻醉及精神一类药品管理做到“五专”，高危药品单独存放，标识醒目。现场查看急救用物、药品的管理及执行是否符合要求，麻醉药品部符合要求扣1分，高危药品未单独存放、无醒目标识扣1分，其他一处不符合要求扣05分。2透析前核对患者姓名、透析器、治疗方式、治疗时间、脱水量、抗凝剂用量，根据需要放置安全防护装置（床栏、约束带）。现场查看，一项不符合要求扣05分2艾滋病病毒携带者或艾滋病患者、丙肝肝炎病毒标识物阳性患者及其它可能通过血液透析器不得复用。现场查看及翻阅资料，不符合要求扣05分3透析器复用使用反渗水。反渗水的质量每日监测电导率；每周监测一次水的硬度及残余氯量（05PPM）；每月做反渗水细菌培养，每三个月监测内霉素（2EU），并准确记录，对超标项目有复查、原因分析和整改。现场查看及翻阅资料，未按要求监测各项指标一项扣1分3复用的血液透析器专人专用，单独处理，专室或专柜储存。复用透析器应标有患者姓名、病历号、使用次数、每次复用日期及时间，标识清晰，不遮盖产品相关信息，透析进出水管标识醒目。所有复用记录符合卫生部相关标准。现场查看及翻阅资料，不符合要求扣051分2血液透析器TCV测定及膜完整性测试和外观监测决定透析器是否可使用，任何一项不符合要求则废弃并记录。现场查看，不符合要求扣1分2采用半自动付出程序，低通量血液透析器复用次数不超过5次，高通量血液透析器复用次数不超过10次；采用自动付出程序，低通量血液透析器复用次数不超过10次，高通量血液透析器复用次数不超过20次现场查看，不符合要求扣1分2质量安全管理透析液质量检查透析液的溶质浓度每批次检测至少一次；每月作透析液细菌培养。查看资料，未按要求监测透析液质量，未做细菌培养全扣2有年计划、月安排、周重点、年终总结。每日检查护理工作有记录、每月业务学习一次。有护理教学与培训组织、配置计划、进修实习带教计划，体系专科特点，定期查房。护理理论和技能考核每年2次，三基操作考核及理论考核合格率达到90，实施有记录和效果评价。查看护士长管理手册，缺一项记录扣05分，无专科特点的培训扣05分，无考试考核效果评价扣1分，现场抽考护士不合格扣1分/人2护理管理质量科室管理护士长工作5分有质控小组，每月有质量自查、护理缺陷登记，每月召开护士会进行质量讲评，有追踪、持续改进措施。查看资料，无质控小组扣05分，一月五质量讲评及持续改进措施扣1分3严格执行交接班制度，医嘱执行准确，护理记录客观、及时、准确、完整。查看现场，一项不符合要求扣05分2做好各项基础护理和专科护理，床单位整洁，患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换，患者皮肤清洁、无压痕。现场查看，一项不符合要求扣05分4护士对患者做到“八知道”姓名诊断主要病情（症状体征、目前主要阳性检查结果等）治疗（治疗方式、抗凝方法和注意事项）治疗目标（置换量、生理盐水入量、起滤量）饮食用药潜在危险及预防措施。抽查护士，一项不知道扣05分3护理工作质量20分各种管道使用正确、固定稳妥、通畅、记录正确。深静脉导管穿刺处无渗血、肿胀，敷料清洁干燥。护士知晓管道护理相关知识。查看现场和询问护士，导管脱落全扣，其他一项不符合要求扣05分3透析患者体位舒适，血路管固定练好，各侧管处于关闭状态，无管路扭曲或脱落。压迫止血用力得当，部位准确，局部无血肿、渗血。现场患者，一项措施不落实扣05分3透析过程中密切观察患者的神志、生命体征及各项参数的改变，发现病情变化，及时报告医生并采取相应处理，做好记录。查看记录和患者，发现一处不符合要求，扣05分2采取多种形式的健康教育，包括透析前介绍、透析中配合及透析后注意事项等，并发放健康教育资料。随机询问患者，一项注意事项不知晓扣05分3严格限制非工作人员进入透析治疗区。工作人员进入透析区更换鞋帽和衣服，患者及外来人员进入透析区需要换鞋。现场查看，一人不符合要求扣1分3消毒、无菌物品标明有效期并定期更换，摆放合理，无过期。无菌物品和非无菌物品严格区分，物品放置整齐规范，标识清晰。无菌操作符合要求。现场查看，一项不符合要求扣1分2消毒剂治疗合格、有证。定点放置，包装合格，无过期。浸泡液保持有效浓度，监测符合要求。现场查看和查阅资料，消毒剂不符合要求扣2分2洗手设施齐全，配备快速干手消毒剂。现场查看，洗手设施不齐全扣1分2护士进行操作治疗时按标准预防进行，严格执行手卫生规范。接触患者前后应洗手，进行有创操作或治疗时应戴无菌手套，一副手套只能用于一个患者。现场查看，一人操作前后未洗手扣1分，一人进行有创操作或治疗未戴手套扣1分，手套重复使用扣1分3透析器复用程序符合要求，工作人员在复用透析器时加戴围裙、袖套、手套、防护镜。现场查看，一人未按要求扣1分2乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区、血液透析机相互不能混用，工作人员相对固定，用物单独处理，按要求做好消毒隔离。现场