气管插管非计划性拔管的原因分析及护理对策

气管插管非计划性拔管的原应分析及护理对策原因分析护理措施原因分析L1缺乏有效的约束L2宣教不到位L3未使用镇静剂L4气管插管的途径L5医疗护理操作不当L6疼痛、紧张、舒适的改变L7患者的年龄及拔管高危时段L8患者的心理需求及意志力1缺乏有效的约束L由于置管本身导致不舒适，在缺乏有效的约束的情况下，导致患者自行拔管。常规的双胶布固定的目的是避免导管随呼吸运动上下滑动而损伤气管黏膜，只能起简单固定的作用。ICU患者常因出汗、口腔分泌物和呕吐物的污染使胶布失去粘性，无法起到固定作用。2宣教不到位L由于ICU患者多伴有紧张、焦虑、害怕或对疾病失去信心而表现出不合作，再加上因患者病情较重，护士往往只重视护理操作而忽视对患者的健康教育，导致患者对气管插管的重要性认识不足。3未使用镇静剂L有报道8333重置管患者是未用镇静剂的患者。报道未使用静脉注射镇静剂而发生非计划性拔管的患者占403。4气管插管的途径L临床医师在抢救患者时为了争取时间多采用经口气管插管。经口插管和经鼻气管插管相比，虽然插管时较易操作但插管后不易固定，且口腔护理困难，长时间张口引起患者不适而导致意外拔管。5医疗护理操作不当L护士在进行口腔护理吸痰及翻身更换体位等操作时动作不当或用力过猛致使导管被牵拉过度而拖出。此外，在运送患者做检查途中或搬运患者时，由于动作不协调，导致导管受牵拉后使导管拖出。6疼痛、紧张、舒适的改变L疼痛时UEE不可忽视的原因。重症及外伤患者由于被迫体位，外伤的疼痛，咽痛、气管的水肿疼痛，此时如缺乏有效的镇痛，则激烈疼痛导致患者烦躁，再加上ICU环境的压力，使患者心情紧张、恐惧，导致意外拔管。7患者的年龄及拔管高危时段L有报道，老年患者夜间发生拔管的机率明显高于白天493倍。这主要是由于夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡通气不足，CO2潴留，SPO2较清醒时低，易出现头痛、烦躁和幻觉等精神障碍；同时高龄患者循环功能差，呼吸频率低，大脑缺血缺氧，对异物明感性高，易产生一过性的认识混乱而发生拔管行为。8患者的心理需求及意志力L患者由于病情反复或长期依赖管道生存如呼吸机依赖患者，心理上得不到有效的支持，对治疗感到绝望或经济上、精神上受到不良刺激而导致情绪偏激者，极易发生自行拔管。还有些患者因意志力差，生活经验不足，对疼痛不能忍耐，没有自我控制能力，常因导管带来不适而将导管自行拔除。护理措施L1加强业务知识培训是降低意外拔管行之有效的方法L2、插管方式的选择L3妥善固定气管插管L4加强肢体固定L5减轻导管对局部的压迫和损伤L6加强与气管插管患者沟通L7适当使用镇静剂L8规范操作，加强巡视，密切观察L9适时拔管撤机加强业务知识培训是降低意外拔管行之有效的方法L在护理操作中对保护气管插管，避免滑脱不够重视有关。因此对护士的业务培训及加强责任感的教育非常重要。管理者应加强对护士的管理和培训，激发人的潜能和主观能动性，科学、合理地使用护士的人力资源。对护士尤其是ICU和重症病房的护士应定期组织预防意外拔管相关知识培训，并使培训工作科学化、正规化、系统化和制度化，在实践中不断完善，还可列入护士岗前培训内容。此外，控制意外拔管率应列入护士质量管理范畴。将意外拔管率降低限度，以确保患者的生命安全，全面提高危重患者的护理质量。插管方式的选择L经口气管插管给患者造成许多不适，需长时间置管患者应尽早将经口插管更换为经鼻插管。鼻插管易固定也便于口腔护理，还可经口进食，患者能耐受较长时间，相对不易拔管。妥善固定气管插管L常规的双胶布法固定法只能起简单固定的作用，ICU病人常因出汗，口腔分泌物和呕吐物的污染使胶布失去粘性，无法起到固定作用。而我们采取护理干预措施是在此基础上加用寸带，绕过患者头颅一圈从枕后或乳突经耳廓上到插管上系牢12圈并打结，松紧能放入一指为宜，同时固定插管患者采用正规口导管保护套即牙垫，将气管插管与牙垫一起牢固固定，避免插管在上下齿之间滑动，亦减轻患者的不适感。加强肢体固定L凡气管插管患者无论清醒或昏迷者，所给予护理干预措施之一是适当的肢体约束，视情况约束四肢，上肢双手戴自制透气手套，即一端用胶布将透气棉垫约40CMX70CM缠绕患者手腕部，另一端不必封死，患者双手仍可活动自如，就如同双手在长衣袖中伸不出来，即使手部因躁动靠近头部，也大大降低了UEX。而且减轻了护士的心理压力。对患者进行肢体约束时要注意松紧度，每两小时放松约束带并协助被动运动，同时注意使患者处于舒适体位。减轻导管对局部的压迫和损伤L经口插管者应尽量选择小号的牙垫，既避免患者咬扁气管插管导管，又能减轻导管对牙齿、口腔粘膜和舌的压迫。每日更换牙垫，并更换牙垫固定的位置，以减轻患者的不适，经鼻插管的患者可在气管插管和鼻腔之间贴上疤痕贴，并在鼻腔内滴入液体石蜡或涂摖少量的金霉素眼膏，每日23次，以减少导管对鼻腔周围皮肤、黏膜的摩擦损伤。经常改变头部位置，以减少导管对局部的压迫。加强与气管插管患者沟通L对于清醒但情绪不够稳定的患者，要注重给予心理干预，清楚的解释气管插管的目的，作用及自行拔管的危害性。经口气管插管的患者要告知避免用力咬导管或试图动，同时告知患者拔管时机，让患者得到一定的安慰与保证，可以降低紧张，恐惧心理。此外，护士可用非语言性交流手段，通过手势，文字，图片，点头，眨眼，书写等方式与患者交流，充分了解患者所想表达的意思，并尽可能满足需求，从而避免UEX的发生。适当使用镇静剂L对于昏迷极度烦躁的患者，及时报告医生，遵医嘱及时合理使用镇静剂。如米唑安定，丙泊酚等。护士要确保镇静剂及时，安全地进入患者体内，通过刺痛，呼唤等方式确认患者处于镇静，冬眠状态，防止与呼吸机拮抗，减轻患者的不适感，减少呼吸肌的做功而有利于治疗，同时避免了忠者因意识模糊，躁动情况下发生UEX。规范操作，加强巡视，密切观察L在进行搬运，翻身，拍背，吸痰或口腔护理等操作时，须两名甚至多名护士合作进行，为使用呼吸机患者进行翻身时，先将呼吸机螺纹管移至翻身一侧，既有足够长度供患者移动头部，并辅以有效支架扶托，条件允许时最好将呼吸机管道与气管插管分离，待翻身摆好舒适体位后再连接呼吸机管道，避免因重力关系而导致脱管。吸痰时，严格遵守无菌操作原则，痰液粘稠的患者