解读《病历书写基本规范(2010版)》

解读病历书写基本规范（2010版）本报讯记者吴鹏今年3月1日起，卫生部将施行新的病历书写基本规范以下简称“新规”。昨日，专家对此新规表示质疑，认为与2002年病历书写基本规范试行以下简称“旧规”版本相比，新规的多处规定在患者面临医疗纠纷时，可能会对患者造成不利影响。焦点1上级修改下级病历可不签名旧规第八条上级医务有审核修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。新规第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。【专家分析】卓小勤著名卫生法学者医疗机构注册的医务人员，上下级关系包括主任医师、副主任医师、主治医师等，按照新的规定，本医疗机构注册的医务人员的上下级，修改病历，不用再进行签名。实际上，这给医院发生医疗纠纷后篡改病历留下了一种可能性。如果发生医疗纠纷后，上级医务人员对病历进行修改，但不签名、不注明时间，这样患者一方就没有办法辨别病历是在医疗纠纷发生后修改的，还是医疗纠纷前就修改了。更重要的是，即便是上级医务人员在发生医疗纠纷后再对病历进行“修改”，在法律上也是不承担责任的，甚至被认为是合理的，因为新规没有对修改时间提出标注要求。焦点2一般患者护理可不记入病历旧规第三十三条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。新规第二十二条病程记录的要求及内容第23款病重病危患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重病危患者住院期间护理过程的客观记录。【专家分析】卓小勤“新规”缩小了护理记录的范围，只记录危重、病危患者的护理记录。一般患者护理记录会写在护理记录本上，但“一般护理记录”将不再是病历的组成部分。这一改动的结果是，按“医疗事故处理条例”规定，病人有权复印客观病历，但一般护理记录不属于病历后，病人也就无法复印了。没有一般患者护理记录，患方就少了一个重要参照，很多病情加重是在一般病情基础上发展而来的，如果没有一般患者护理记录，将很难发现错在哪里。比如我代理的“北大医学教授死于北大医院案”，当时封存病历时，没有将护理记录一并封存，开庭时北大医院提供的护理记录中记载“病人轮椅入院”以此证明病情很重需要手术，而且护理记录与病程记录严重不符。原告主张没有封存护理记录其真实性不予认可，被告认为是患方没有提出封存要求。最后经法院委托的司法鉴定认定无明确违反法律规定。然而，原告提供的证据显示病人是自己走进病房的。可见，案件涉及的争议与一般患者护理记录之间的重要关系。焦点3打印病历容易在后台被修改旧规无相应规定新规第三十一条打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。【专家分析】卓小勤现在一些医院都在使用电子病历，这也是医疗病历发展的趋势。打印病历，实际上手写病历和电子病历的中间过渡阶段，此前在很多医院的打印病历中，应该由医务人员签名的地方都是打印名字，现在新规必须由医务人员亲笔签名，这是具有进步意义的。新规特别提出了打印病历是在WORD文档、WPS文档软件平台上建立的，在医疗纠纷中，病历要保证原始性和唯一性，但这两种文档并不具有这两个特点，完全可以通过后台技术处理来修改日期，甚至可以通过覆盖删除，使医疗记录完全不留痕迹的被修改。所以打印病历依然需要完善，比如要求打印出来的病历每一页，都要有医生的签字、有日期，或者由第三方建立电子病历数据中心，由中心统一管理。脱离医院，减少可能被修改的情况。新规抢救患者院长可代签知情书病历书写基本规范第十条规定对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。声音医院紧急施救权与责须明确医院和医生在危急情况下对患者进行抢救，是救死扶伤的天职。我做了30年医生，有没有法规都在这么做。近些年来，随着社会公众自我权利意识的高涨，在医疗行为实施过程中以及医疗纠纷中，患者对知情同意权利和医院医生责任的要求也越来越高。因此，近期包括病历书写基本规范在内的一系列涉及医疗行为的新规，都细化了知情同意权的实施与授让。但在紧急情况下，医疗机构为抢救患者生命，如何实施代患者签字的权利，应该有进一步的权责细化明确。否则，伴随无法避免的医疗风险，医疗机构或院长为保护患者生命而签字抢救，出现医疗纠纷后，医院还需承担无限责任，这将从客观上阻碍医院对危重患者实施及时、主动的抢救，无法保护患者的最大利益。北大人民医院院长王杉本报记者魏铭言2010年02月06日0155新京报专家质疑规范不利于保护患者利益昨晚，著名卫生法学者卓小勤在对比了即将实施的规范与7年前出台的病历书写基本规范试行后明确表示“新规定是个倒退，不利于患者权利的保护。”卓小勤表示，2002年实施的规范试行中规定，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。但在新规中虽然保留了“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任”，却删除了“修改时，应当注明修改日期，修改人员签名”。这意味着只有出现错字时才需要注明修改日期及修改人签名。对没有错字的病历内容的修改免除了注明修改时间和修改人签字的法律要求。可是，一旦不注明修改时间，就没有办法判断病历的修改情况。换句话说，出现医疗纠纷后，医院再修改病历时将不违反规定；对患者来讲，将无法查明病历修改时间及修改与不修改病历对诊疗的影响。卓小勤认为，新规定给予打印病历以合法的身份，并提出打印病历应由医务人员手写签名，这是个进步。打印病历是从手写病历到电子病历的过渡，但对打印病历的管理仍需要进一步明确和规范。打印病历使用的是WORD文档等。规定要求，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。众所周知，WORD文档、WPS文档是可以通过后台操作修改文档的生成日期，并可以通过覆盖、删除使修改前的病历不留痕迹。在这方面不做进一步限定的话，一旦发生医疗纠纷，医院（并非医生）更容易篡改病历，从而使病历失去了作为法律证据的原始价值。患者担心新政后病历“被修改”记者对比了2002年出台的病历书写基本规范（试行），新出台的规范在病历修改方面有一定的删减，02版病历书写基本规范（试行）第八条中明确规定，上级医务有审核修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。而新规定中却仅规定“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任”，但却去除了修改时需注明日期及修改人员的规定。“为何要删除这重要的部分，虽然病历的我看不懂，但既然修改了，怎么能不注明修改人和修改时间呢，很儿戏”，患者黄先生向记者表示，如果说之前规定需要注明修改人而现在却取消了，那不能不说是一种退步。也有市民表示，这样是否意味着发生医疗纠纷后，医院可以随便修改病历而无需注明修改人和修改日期。更有网友戏称，不知将来何时会“被修改”。2010/02/060727来源信息时报病历书写规范修订完善医患纠纷易发生环节记录来源中国新闻网20100205103257中新网2月4日电国家卫生部网站今天发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的病历书写基本规范，于2002年颁布的病历书写基本规范试行卫医发2002190号同时废止。将施行的病历书写基本规范，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，进行了明确规范，如规定手术后需做清点记录，“手术同意书”不再只是“签名”等。病历需按规定内容书写纠错需保证原记录清楚可辨规范首先明确，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门急诊病历和住院病历。与之前试行版相比，在“客观、真实、准确、及时、完整”的基础上增加了“规范”的书写要求。规范对于病历书写过程中可能出现错字的情况，特别指出，出现错字，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。同时强调，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。规范要求，病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。门急诊病历需做好留观记录由接诊医师及时完成规范指出，门急诊病历内容包括门急诊病历首页门急诊手册封面、病历记录、化验单检验报告、医学影像检查资料等，应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。“实习生”可记录日常病程须经治医师签名有关住院病历的书写内容，规范要求包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查特殊治疗同意书、病危重通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。其中，对于“现病史”、“既往史”和“个人史”、“家族史”等内容做出细致要求，如，需记录患者的出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，以及职业和工作条件等。患者入院后其病情和诊疗过程的连续性记录，是病程记录。规范要求由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。日常病程记录由经治医师书写，是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。规范特别提出，日常病程也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。手术“各环节”需详细记录防患者体内留纱布针头规范要求，在临床诊疗过程中实施的各类有创诊疗，需在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。与试行版相比，规范增加了麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录和麻醉术后访视记录等内容。其中，术前安全核查需由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方对手术细节等内容，输血病人的血型、用血量等进行核对、确认并签字；手术清点由巡回护士在手术结束后即时完成，须对术中所用各种器械和敷料数量清点核对，并有巡回护士和手术器械护士签名。“同意书”细分增加类别签署不再只“签名”此次规范的最大亮点，是对“同意书”的内容做出了“人性化”修改，除保留“手术同意书”外，还增加了“麻醉同意书”、“输血治疗知情同意书”和“特殊检查、特殊治疗同意书”。经治医师须向患者告知拟实施治疗的相关情况，可能出现的风险及并发症等具体要求，详见各治疗项目，由患者签署意见并签名、经治医师签名并填写日期。与试行版相比，规范对“同意书”的措辞改为“由患者签署是否同意的医学文书”；试行版的“患者签名”改为“患者签署意见并签名”。并且要求，门急诊病历首页需详细记录患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目内容，门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。对于急诊留观记录的书写，规范指出，急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。合肥离“病历书写新规范”还有多远2010年02月06日0856合肥在线核心提示病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字卫生部近日出台病历书写基本规范，规定3月1日起正式实施。目前，距政策实施还有不到一个月的时间，合肥的各大医院都做好准备了吗医院推广电子病历病历、处方写得像“天书”，这种情况早已是不争的事实，很多患者都有类似经历。不过，记者走访了省立医院、安医附院以及市一院等医院发现，目前各大医院都在使用电子病历与电子处方，字迹一目了然。市一院有关负责人表示，该院急诊科病历因要求淡黄色纸质，如今还采用手写，对于手写病历，医院也要求工整、清晰，其他门诊一律实行电子病历和电子处方。记者在该院看到了一份电子处方，上面清晰地打印出慢性胃炎的治疗药物葛根20克，麻黄5克，等等。电子病历需医生手写签名据介绍，电子病历也有一定弊端，WORD文档是可以通过后台操作修改文档的生成日期，还可删除修改前的病历，完全能做到不留“蛛丝马迹”，一旦发生医疗纠纷，医生或其他相关人都很容易篡改病历，使病历失去了作为法律证据的原始价值。针对此种问题，市一院有关负责人告诉记者，该院实行电子病历后，同时要求医生补上自己的手写签名，手写签名不仅能够防止实习医生写病历、开处方，还有利于维护患者权益，避免在出现医患纠纷时无法取证。紧急情况医院可代签同意书记者了解到，目前，我市各大医院不少医疗活动都需取得患者书面同意后方可进行，尤其是进行手术，患者家属必须首先同医院签署知情同意书，这可以说是医院的常规流程。可病历书写基本规范却明确规定，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。对此，大家也是议论纷纷，在随机调查中，大多数市民都认为此举有利于保护大家的生命安全。张先生跟记者打了一个比方，“如果有人出交通事故了，120紧急送到医院，需要马上住院治疗，你还等家属过来签同意书，那时间肯定来不及了。”实施新规范需细化不少医院都表示，新规范这一条实施起来难度颇大，虽然距落实仅有不到一个月时间，但很多前期工作需要准备，具体工作还需进一步细化，对“紧急情况”的标准也必须做出明确规定，等等。有业内人士称，医院代患者家属签订知情同意书会带来一些问题，最主要就是医疗纠纷。（合肥在线合肥日报费秦茹曹学文许超众）“医院代签”体现救助义务，还需细化以减少纠纷这是新民网的新闻播客节目，本节目在中国上海制作您可登陆PODCASTXINMINCN下载主持人各位听众朋友大家好，我是董克科。今天是2010年2月5日。昨天，卫生部出台病历书写基本规范，3月1日起实施。“规范”要求，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签署知情同意书。为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。相关报道这一条款是否有利于减少医患纠纷的矛盾今日我们连线中茂律师事务所的邹佳莱律师，谈一谈他的看法。邹佳莱对救助病人，它也是一种紧急措施。它是为了病人的本身利益，所以从法律上我认为是没有障碍的，是可以做的。对于引起医患纠纷新的矛盾，这个时候比较难界定的就是几个前提条件，比如说监护人在不在，监护人怎么掌控的，医院怎么掌控监护人的，跟监护人怎么取得联系的，就是把这些都弄好了，已经了解监护人情况的，医生没有及时通知到可能就存在麻烦了。如果说你这些都没掌控，你就采取紧急救助措施了，可能会引起新的矛盾（详细内容，欢迎收听音频）201002051105来源新民网医院为抢救患者可代签同意书卫生部医院可代签紧急手术同意书。资料图片3月起医生写病历书有新规医院为抢救患者可代签同意书家人不在身边耽误不了救命手术为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。日前，卫生部印发病历书写基本规范，从3月1日起实施。2002年，卫生部曾颁布过病历书写基本规范试行。新“规范”结合了“当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点”，目的是为了保障医疗质量和医疗安全。场景回放病人须马上手术却无法签字，医生尴尬“医生、医生，快救人，车祸大出血的病人。”2009年9月的一天，长沙市第四医院急诊科，一名车祸导致脾脏大出血的病人被路人送进了抢救室。值班医生迅速做完检查并请示主任，必须马上手术才能救活病人。此时，不知道病人任何信息，没有家属在旁，也没有被授权人签署手术同意书。医生该怎么办呢不抢救病人，意味着一条鲜活的生命必定离开人间，而冒着1的希望、动用一切力量全力抢救病人，医院就得主动承担起99的责任，医生处在一个非常尴尬的境地。医院观点将“先救治”法律化，对病人医生都有好处“像上面这种情况，以前碰到过很多。我们医院都是尽量以抢救病人为主，主动承担起这个责任。”长沙市第四医院副院长卜珊珊表示，这些病人以车祸、学生意外伤等突发事件最多，没有家属同时又无法得到家属的授权，医院作为第三方人，出于人道主义精神尽力救人。其实这种处理医院是合情合理但不合法的。出现这些突发事件或者危重病人，医生是非常想救人的，由于目前医患关系紧张，加上之前没有相关的法律条款规定，有些医生会找些借口来推脱责任。卜珊珊表示，卫生部这个规范出台后，将“先救治”法律化、条文化，将医生的责任重担放下，腾出手脚来专心做好抢救工作，对于病人和医生都是有好处的。“任何一个政策的出台，出发点都是好的，只是可能需要一个完善的过程。”卜珊珊表示，她担心的是抢救之后的处理，如果出现意外，由于没有得到家属授权同意，找麻烦时医生该如何面对。之前就有医院出现过这种情况，医院是调动所有力量进行了抢救，最后却被告上了法院。专家隐忧“医院更容易篡改病历”著名卫生法学者卓小勤表示，对比7年前的病历书写基本规范试行，新规范有进步，但某些方面存在隐忧，不利于患者权利的保护。隐忧1一旦不注明修改时间，就没法判断病历的修改情况卓小勤表示，2002年实施的规范试行中规定，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。新规中虽然保留了“责任”一项，却删除了“应当注明修改日期，修改人员签名”。这意味着只有出现错字时才需要注明修改日期及修改人签名。对没有错字的病历内容的修改免除了注明修改时间和签字的法律要求。可是，一旦不注明修改时间，就没有办法判断病历的修改情况。换句话说，出现医疗纠纷后，医院再修改病历时将不违反规定对患者来讲，将无法查明病历修改时间及修改与不修改病历对诊疗的影响。隐忧2一旦发生医疗纠纷，医院并非医生更容易篡改病历卓小勤认为，新规定给予打印病历以合法的身份，并提出打印病历应由医务人员手写签名，这是个进步。但对打印病历的管理仍需进一步明确和规范。打印病历使用的是WORD文档等。规定要求，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。众所周知，WORD文档、WPS文档是可以通过后台操作修改文档的生成日期，并可以通过覆盖、删除使修改前的病历不留痕迹。在这方面不做进一步限定的话，一旦发生医疗纠纷，医院并非医生更容易篡改病历，从而使病历失去了作为法律证据的原始价值。实习人员写病历须注册医师签名病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，由修改人签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。应用处理软件编辑生成并打印的病历，应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。医院签字权下月起解禁岛城医生欣慰患者存疑青岛新闻网20100206063700青岛早报病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰；医生不得采用刮、粘、涂等方法修改病历；为抢救患者，在有关人员无法及时在知情同意书上签字时，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字从今年3月1日起，卫生部新出台的病历书写基本规范将正式实施。对于在紧急情况下，医院可代患者实施“签字权”的表述，岛城医护人员表示欣慰，认为这是一种进步，有利于医生履行救死扶伤的天职，不过也有患者对此表示担心，希望能明确界定医院代为签字的条件，以最大程度地保护患者利益。因为病人昏迷无法签字，其家属不在现场或不肯签字，导致患者手术时机延误甚至患者死亡的病例不算少见，在患者的知情权和病情的需要发生冲突时，医护人员往往处于“前怕狼后怕虎”的两难境地。在新发布的“规范”中，卫生部对这种情形进行了界定。根据“规范”，“对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”。也就是说，遇到紧急情况时，经过医院负责人同意，患者的“签字权”可以解禁。（李晓丽）观点交锋业内人士“这是一种进步”去年5月份，青岛市第三人民医院53岁的孤寡老人患者李开花双脚坏疽，需要立即手术，在无人签字而手术又不等人的紧急时刻，院长邢晓博代为签字，做了手术抢救患者生命。邢晓博对“规范”的出台表示欢迎。“看到规范中有这样的表述我很欣慰，这是一种进步。”邢晓博院长告诉记者，这条规定有利于患者在遇到紧急情况时得到及时的救治，简化了程序，使医务人员在操作时减少顾虑。作为经常会面临“签字困境”的医务人员，青岛市中心医院脑外科主任刘伯晨对这条规定也很赞成。“我们科室经常碰到这种情况，病人因为车祸或外伤昏迷，无法签字，而患者家属又不在场，或者是家属就是不同意做手术，我们这个时候也很无奈。”刘主任告诉记者，让他欣慰的是，在代患者签字手术之后，他们还没有被患者起诉过。患者希望能准确界定“我觉得这条规定是很合理的，而且有了医院院长的同意，可以保证手术的必要性和手术的质量，这对抢救患者生命是有好处的。”市民黄先生认为，在无人签字的时候由医院代签是没问题的，而在患者家属不同意做手术的情况下，通过医院管理者出面，来协调医患之间的冲突，让患者得到及时的救治，是非常好的“权宜之道”。“规定的出发点是好的，我们也不是不相信医生，但还是希望对紧急情况的规定能准确些，让患者及家属安心。”市民李女士表示，虽然医生是专业人员，对疾病最有发言权，但是也有可能存在为了赚取医疗费，而让患者做一些不必做的手术的情况，因此判定什么情况下属于紧急情况，是非常重要的。别误读了卫生部新规20100206044529来源半岛晨报4日，国家卫生部网站发出通知，要求从今年3月1日起，实施修订完善后的病历书写基本规范，于2002年颁布的病历书写基本规范（试行）同时废止。在新规中，“为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”的条款，得到了部分网络媒体和网民的赞誉。遗憾的是，这仅仅是一次乐观的误读。与原有规定相比，新规虽然更细致，更全面，但这一核心内容却并没有实质性变化。2007年11月，北京市某医院曾发生过这样一起事件身无分文的孕妇因难产生命垂危，医院虽然愿意免费为其做剖腹产手术，但因孕妇的丈夫坚决不肯在手术单上签字，致使孕妇和胎儿双双死亡。眼睁睁看着孕妇在医院里等死，医护人员却碍于法律条款无法实施救治，守法竟然会与见死不救如此紧密地联系在一起，引发了巨大的争议。当此类事件发生时，患者的生命权如何得到保障从2002年实施至今的病历书写基本规范（试行）中没有答案，即将实施的病历书写基本规范中，同样找不到答案。关于这一条款，两本规范中仅仅存在着表述上的差异。新规中，不过是把“近亲属”、“关系人”改成了“被授权人”而已。但针对上述事件，两本规范都无能为力。2007年，权威部门就曾给出结论如果当时院方联系不到孕妇的亲属或关系人，完全可以经请示上级后代患者签字，并对孕妇实施剖腹产手术。但当时孕妇的丈夫就在医院，院方确实没有权利擅做主张。现在，如果再发生同类事件，患者之死可能仍然无法避免。此种情况下，部分网络媒体和网民还在为被重复了一遍的规章制度叫好，这实在是因为不了解情况而产生的一种误读。实际上，新规在某些方面甚至还有倒退之嫌。在试行版中，规定“上级医务有审核修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨”，新规中，却把“注明修改日期、修改人员签名”等附加条件一并删除。这是否意味着，一旦出现医疗纠纷，院方有更大的空间临时修改病历与试行版相比，新规唯一的实质性进步在于为患者打印病历提供了依据。这方面的内容，是过去没有明确涉及到的。只是，时隔7年半，仅仅换来了打印病历的权利，对于患者而言，制度上的进步实在太小了些。评论医生代签能否减少医患纠纷图2010年02月06日0951来源中国广播网中广网北京2月6日消息据中国之声新闻纵横7时51分报道，卫生部新出台的病历书写基本规范明确为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人签字，这个规范将于3月1号起实施。医生代签能减少医患纠纷吗（资料图）相信很多人还记得发生在2007年的孕妇因家属拒绝手术而死亡的事件，当时的确给公众带来了这样的思考在危及患者生命的紧急情况下，能决定患者生死的医疗行为，有时却不得不受制于不懂医学的患者家属，该怎么办因此，出台更有利于医生为患者生命负责的医疗决定制度，不但被医生企盼，也被公众期待。尽管这样，医生代签也还是引发了一些争议在患者出现病情变化时，医生是直接实施代签制度，还是先联系患者家属病历书写基本规范是否有利于减少医患纠纷的矛盾来关注今天的新闻正反方。正方资深产业评论员张春蔚反方中国之声特约观察员马若龙争论一，遇紧急情况医院能不能代替病人在知情同意书上签字张春蔚院方有责任有义务首先我觉得在紧急情况下，当家属不能到场的时候，我觉得院方有责任有义务，而且我觉得应该来给手术的过程负责任，尤其是以一院之长的身份来签字负责的话，一方面加强了医院的责任，而且同时有利于保障手术的顺利进行。马若龙不能缓解医疗纠纷我认为一项制度的出台，我们要看它能够解决什么样的问题，如果是缓解医疗纠纷，加大救助的力度，改善无人救助的这样一种困境的话，我们看制度出台之后具体实施过程当中是不是跟初衷会出现背离这样一项制度的出台会加大了医院的权重，实际上给医院的运行带来风险，因为医患的权责关系是要均衡的，当医院领导签字的话，他代表了整个医院的整体，它实际上对于我们整体的医疗纠纷的解决并没有起到一个非常有效的效果。【进入论坛参加讨论】争论二医院院长在知情同意书上签字，是否承担得起责任会不会有失公平张春蔚院长签字也是签风险首先的话我觉得在这个时候，大家过多的强调了院方签字医疗方面的这么一个责任，因为其实大家忽略了有一点，院长他是一院之长，他这个时候是负责法人的责任，那么他这样的一个身份，实际上使得院方整个的利益都由院长来承担的。并不是说主治医生来签字，因为主治医生签字的话有可能会出现又当裁判员又当运动员的情况发生，但是院长更多是行政的职能，更客观一点，而且最重要的一点，因为知情同意书上会有很多东西的都是很负面的，会让你产生恐惧感，但是一分一秒又不能拖延，这个时候我觉得当一些不可预知的情况下，院长签字实际上也把风险签下来了。马若龙超出了院长能够承载的责任从医院院长本人的角度来看，他代表医院是一个法人代表，从法律角度来说肯定是没有问题的，但是我们要看到对于院长本人来说权责是不一致的，因为院长签字相当于承担了医疗纠纷的一种直接的风险，这种直接的风险特别在我们当前医疗矛盾还比较严峻的形势下面，会不会冲击以院长为首整个医院的正常体系从权责的角度来说我认为超出了院长他能够承载的责任，而且这样一种医疗纠纷往往容易酿成一种很大的社会型的事件，对院长来说，可能在社会上的权责风险会特别的大，可能直接处在冲突的第一线我们要考虑到，医院的院长本身承受的能力。紧急状况下医生为生命担责就是人道2010年02月06日0849汉网长江日报据卫生部网站消息，4日，病历书写基本规范出台，其中规定医生不得采用刮、粘、涂等方法修改病历；医嘱禁止涂改；记录抢救时间应具体到分钟；为抢救患者，在有关人员无法及时在“知情同意书”上签字的情况下，可由医院院长签字。2002年卫生部曾颁布过病历书写基本规范（试行），新规范修正与更改了不符当前医疗机构管理和医疗质量管理现实的一些规定。细节或可存疑，但就一个文本之出台初衷来看，卫生部称是为了保障医疗质量和医疗安全，这一点应无可异议。鉴于2007年肖志军拒签字手术致孕妇李丽云死亡案所产生的影响，围绕手术签字制度的各种质疑，医疗体系与生命伦理之间的争论曾表现得非常明显。也正因为此，病历书写基本规范关于“院长签字”的规定引起人们广泛关注。认识上的分歧已经产生，比如有人认为这样强加责任对医院不公平，有人认为这可能会增长医生的处置权，人为扩大手术范围，以此谋利。担忧可以理解，也需要正视，但明确规定紧急情况下医生对于危急生命的处置权，应当予以肯定和坚持。医学事业是人道事业，人道乃医学之灵魂。由医疗机构负责人或者授权的负责人签字是极端情况出现时的做法，患者及其法定代理人不能签字，对医务工作者附加责任，就是为医学事业可被信任奠定基础，是对人道的追随，对医学价值的坚守。因此而言，人们从经验出发提出的质疑，可以被视为对规范臻于完善的提醒。客观来看，医生在紧急状况下负担签字处置权，其实无涉公平，就许多国家的医疗现实看，紧急状态下需要赋予医生一定的豁免权，前提是医生尽力，但仍然无法挽救生命，医生的救治行为与患者死亡之间不存在根本的因果关系，医生可以免于刑事责任，即便是民事责任，也有限和适度。这样做的目的，是防止医生不愿救治的情况发生，防止救治者因医学能力的局限性而遭受惩罚，打击医疗事业的信心。至于可能存在的手术范围混乱问题，也并非没有解决办法。这需要一套严格、细致、公正的医疗调查制度，能够区分医疗工作者的行为是守职还是失当，该对应何种责任。不论哪一个国家，医学工作者行为失当性质都是恶劣的，从业者违规，需要付出巨大代价，甚至可能从此为医学这一行业所拒斥，见其门而不得入。我们可以质疑针对医疗问题的调查追究机制还不完善，也可以质疑医生的道德还存在一些问题，但这不是我们消解医学应当担负责任的理由。大多数时候，救治生命的程序不会进行到要院长来签字的地步。针对极端情况修改规范，肯定无法赢得13亿中国人的认同，但当生命存续还是死亡的沉重摆在面前时，明确医生担负的责任，如果不是最好的选择，至少也是能够挽救人心的不坏选择。危急面前，只有救治者才够格成为生命情况的专业判断者。不然，患者和法定代理人不能签字，医院也不能签，当生命存续还是死亡摆在面前，这时，我们还可以怎么办呢“医乃仁术”。仁的本质就是人道，人道并不玄奥，其基本内涵是生命、人性、权利这些基本概念。对于医学来讲，一般情况下减轻或去除身体上的痛苦是人道；紧急时刻，医生可以担负责任，他们的行为可以被信任，而违规失当责任可以被追究，这样的医疗更是人道。云南专家担忧出现纠纷医生如何自保20100206054000来源云南信息报昆明本报讯在日前卫生部下发的病历书写基本规范里，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。对于这样一条规范，专家和院长都认为是赋予医生做主救人的权利，是医疗界的速成通用准则，但让他们担忧的是，当出现医疗纠纷时医生该如何自保。业内专家医疗界速成通用准则业内专家李教授曾参与2002年病历书写基本规范（试行）的制定。他认为这是医疗界乃至国际上约定的一个速成通用准则，像抢救患有心梗的病人，不及时签字的话患者很可能死亡。类似这样的情况已经从他手上签出的字就有近五六百例。院长赋予医生做主救人的权利“我觉得，出于救死扶伤考虑，出台医院在一定形势下帮病人签字的规范还是很有好处的。毕竟救人如救火。”市第三人民医院院长李震说，一个迟疑也许就会失去一个挽救病人生命的时机，因此在病人或其家属无法授权的情况下，应当赋予医生这样一个做主救人的权利。省三院院长杨湛表示“实际上这条规定我们早就在实施了，只不过之前卫生主管部门一直没有正式文件明确。”杨湛说，一直以来，医院在接到120送来的无主病人，或者遇到患者需要紧急抢救，而其亲属或相关监护人不在场时，医院为了挽救患者的生命，会授权医务处或医院行政总值班，代行知情书的签字权。担忧出现纠纷医生如何自保但李震也提出自己的担忧医疗难免会有风险，医生也需要有“自我保护”。一旦在医院自行签字的情况下发生手术失败，造成医疗纠纷，责任该如何承担杨湛也认为，卫生部出台的这项措施，使医院在遇到这类情况时具有一定的决定权，特别是在时间紧急的情况下，由医院代行这项权利，可以为抢救患者争取更多的时间。但如果患者家属或监护人在现场而又拒绝签字，医院就不能自行代患者签知情同意书，否则一旦出现意外或者纠纷，医院从法律层面上是站不住脚的。市民救死扶伤应摆第一位市民杨先生认为，无论任何时候生命总是第一位，不能因两三个人的签字而让一个或几个生命消逝，对于患者，生命的意义更为特殊，关键时刻应该相信医学科技手段，相信医生的医技水平。市民赵女士认为，医院的本质就是救死扶伤，在病患生命遇到危机时，医院本应把救人放在第一位，为病患开通“绿色通道”，而不是因为三四个签字，把生命阻断在医院门口。新京报医院“紧急代签”的步子要更大些来源中国新闻网2010年02月06日0242发生在2007年的孕妇因家属拒绝手术而死亡的事件，在当时的确给公众带来了这样的思考在危及患者生命的紧急情况下，能决定患者生死的医疗行为，有时却不得不受制于不懂医学的患者家属，该怎么办因此，能不能出台更有利于医生为患者生命负责的医疗决定制度，不但被医生企盼，也被公众期待。在这样的背景下，卫生部新出台的病历书写基本规范规定，在紧急情况下，医生院可以代签同意书。这似乎是积极的制度，可是其仅仅适用于“患者家属不在场”的严格界定，让这一规定显得中庸；在实际工作中，它带给医疗工作的帮助，因此将非常有限。作为从事危重医学的医务人员，笔者几乎每天都需要和患者签各种各样的同意书，让笔者疲惫或是无奈的，很少是因患者家属不在场的，更多的时候倒是，医生心急火燎般地告诉患者家属，患者需要实施某项操作，但家属犹犹豫豫，要求医生给他一些时间考虑，既不说同意，也不说拒绝。这种等待，时常搞得医生很无奈。此外，明明这一种医疗方案更适合患者，但不少家属并不接受，或者选择另一种并不太适合的救治方案。这样的情况，让医生更无奈。令人遗憾的是，新的病历书写基本规范恰恰没有涉及这些临床上常见的情况，而选择了一个在临床工作中并不很常见的、患者需要抢救而家属不在场的情况。在实际工作中，家属不在场有两种情况一是患者单独在外发病，家属联系不上；二是患者住院期间，突发恶性疾病，家属恰巧不在医院。对前者，一般状况下，只要当班医生根据规定向有关部门如医务处备案，大多可以按照医疗原则对患者救治；对后者，需要做到的是尽快和家属取得联系。如今住院患者常留有多个联系电话，如果家属表示同意，问题就好办，很多时候可以采取让家属补签字的方法。如果家属表示反对，那就等着家属来签字。应该承认，新的病历书写基本规范，对第二种情况有一定的帮助。尽管这样，医生代签也还是会引发争议在患者出现病情变化时，医生是直接实施代签制度，还是先联系患者家属此外，如果患者家属在电话中表示了反对，医生以家属不在场而代签了相反的意见，又该做何判断所以，新的病历书写基本规范中关于紧急代签的制度规定，所能带来的医疗改变十分有限。有关部门应先尽快明确医疗紧急情况的范畴，制定出规范的紧急治疗流程，遇见这样的情况，医生直接按紧急治疗流程救治即可；把紧急情况之外的，或者治疗方案有弹性的，放心留给家属仔细选择。郑山海医生）我们会不会“被过度手术”扬州晚报201002060000扬州网讯紧急手术可由医院代患者签知情同意书。卫生部新近出台的病历书写基本规范公布后，医院叫好。但一些患者则表示，如此一来，手术的主动权就将交由医院掌控，他们面临着“被手术”和“被过度手术”的危险。现状三种情形下，医生救人无人签情形一飞来横祸而家属不在一场车祸发生，伤者被送至医院时已经昏迷不醒，丧失了基本行为能力。医院检查后认定，伤者由于伤势严重，必须进行紧急抢救。“这种情况很多，车祸、火灾、坠楼等等，伤者失去了行为能力，又找不到他的家人，或是亲属在外地赶不回来签字。”苏北医院相关负责人表示，这时按照往常的手术流程，需要一个人来签字表示知情同意不可行的，因为救人要紧，这时就可以由医生报告给院长或是总值班，由其确定实施抢救。他说，这已是各家医院都在做的事情，和新的病历书写基本规范的规定基本一致。不过，东方医院副院长董昊表示，虽然各家医院都这么做，但是法律法规上并没有明确的规定来保障医院的这种行为。如果抢救出现了纠纷，医院往往就会陷于被动。情形二因无知和没钱而拒签一对外地来扬打工的夫妇，一天晚上，妻子突然腹痛连连，起初丈夫以为是正常的腹痛，但妻子越疼越厉害，在工友的劝说下，丈夫才把妻子送到小诊所去。挂了些水，但妻子面色越发惨白，被120送进了市中医院。经检查是宫外孕，需要立即手术，但丈夫却拒绝签字，哭着说“不就是生个孩子吗我们回家吧。”庆幸的是，后来经过反复劝说，丈夫终于同意在知情同意书上签字，而经过积极的抢救，妻子也最终被从死亡边缘拉了回来。不过却是工友一起凑钱才将医药费补齐。一位医生评价说，这就是很典型的拒签事件，“没有钱，看不起病，又对病情的严重性缺乏了解。”他说，现在医患关系又存在极度不信任，两方面的原因造成了许多拒签事件，结果酿成了许多悲剧，也给医院带来了麻烦。情形三恶意拒签，人死了要赔偿一位老人因冠心病发作被送进医院时已神志不清。医院判断需紧急抢救，但子女却拒绝签字。不管医院怎样向他们解释，他们就是不同意签字。最后老人死在医院，子女闹起事来，说医院抢救不力。董昊副院长说，这就是一种典型的恶意拒签，对家人的生命不尊重，“医院看好了，就算了；看不好，他就要找医院的麻烦，闹事来寻求赔偿，理由是医院没有说清楚，或是说医院抢救不力。”此前，北京朝阳医院发生过“拒签门”事件，就因丈夫拒绝签字，最后导致怀孕的妻子死亡。据介绍，恶意拒签在我市还十分少见。但一旦发生，就既会使患者处于危险境地，又会让医院处于两难之中，救与不救都不是。三问主动权大了，医院会不会“过度手术”医院还会推脱责任吗上述三种情形都是十分典型的无人在知情同意书上签字的情形。董昊副院长说，它们既造成了患者生命健康权的难以保障，甚至还会因无人签字而出现不必要的死亡。同时，在造成意外之后，医院又往往成为被责难的对象，被认为是救治不力。他说，第一种情况虽然此前已得到了解决，但是没有法律的保障；现在，新的病历书写基本规范将于3月1日后实施，到时紧急手术可由医院代患者签知情同意书，这样，两方面的问题就都迎刃而解了。苏北医院相关负责人则说，此前“拒签门”事件发生时，当事医院曾辩称自己已尽了告知义务，但是却被批评认为只求不担责任，没有以救死扶伤为天职。现在如此规定后，事实上就是将最后的抢救权交给医院，让医院明确应当以救死扶伤为第一要务，不再推脱责任。患者会不会“被手术”医院普遍叫好，但是患者却提出了自己的担忧“现在普遍存在过度治疗的现象，明明只需一服药，开的时候却是三服。现在把做不做手术的主动权交给医院，会不会导致医院在紧急抢救时，给我们乱添加项目甚至是并不需要手术的，却硬是装作紧急的样子，给抢救了呢”不少患者都表示了同样的担忧。医生能否抵抗牟利心态对此，多家医院也未完全否认会出现这一情况。董昊表示，新规定总体上是利大于弊的，但是，不排除由于个别医院和医生的判断能力有限，最后导致一些可做可不做的手术，在伤者身上实施。这就可能在事后引发争议。不过，他相信，只要出发点是好的，即便是最后交由法律来裁决，也是说得过去的。一位医生还告诉记者，手术本身都是有风险的，如果是由医院代为签字而施行手术，却导致了患者的死亡等，医院就可能陷于更大的被动。对医院而言，看似“主动权”大了，其实还是一个巨大的考验。因此，他相信，各家医院在紧急抢救时都会采取慎重的态度，不会因牟利而乱来救人第一，不纠缠于签字世界上其他国家做手术是不是也要签订手术同意书遇到家属拒签，或者本人放弃治疗，但情况又很紧急，会如何处理由于拒签造成患者死亡，最后的责任又该怎样认定英国家属不肯签字，医生有权救治在伦敦，患者如果进入医院的时候出现生命危险，并神志不清时，就需要家属签字，如果家属不肯签字的话，医生有权采取在医学上对患者最好的处置措施。同时，紧急情况下，医生可以作出对病人最为有利的决定。在这种情况下，如果病人不治身亡，只要司法鉴定认为医生采取的措施是对病人最有利的，且没出现失误，医院就不用承担任何责任。美国拒签延误治疗，医院要负责美国各州的情况不大一样，大部分正规医院，手术前都要求患者在知情同意书上签字，这是美国法律的要求。在紧急情况下，如出现家属不同意签字或医患纠纷延误治疗时间，直接或者间接导致患者丧生，医院将负连带责任。就算患者的家属不起诉医院，美国的联邦政府也会对医院提起公诉，追究医院责任。俄罗斯免费医疗，术前不签协议在俄罗斯，因为是全民免费医疗，所以在手术之前一般不签署任何协议，只要告知患者病情，征得患者同意后，进行手术就可以。日本国家买单，从未发生拒签在日本，几乎所有的手术都需要由亲属签字。老百姓的医疗费用大部分是由国家承担，签字人不会因钱拒签。日本还从来没有发生手术拒签的事。如果发生突发的病情，联系不上亲属，那么医院也会按照规定给予救助。韩国医生集体签字便可手术韩国法律明文规定，病人无法签字，又没有亲属在场或亲属拒签，在这种情况下，至少要有三个医生集体商议，如果一致认为病人必须马上做手术，就可由医生集体签字，如果患者死亡，医生集体负责。如手术前通知警察，医疗鉴定又不属于医疗事故的话，医生就不必承担责任了。紧急手术医院代签同意书行不行20100206094859新华网卫生部近日出台病历书写基本规范规定为抢救患者，在有关人员无法及时在“知情同意书”上签字的情况下，可由医院院长签字。（2月5日北京晨报）新闻甫出，就引来网友热议。争论的焦点在医院究竟是否有权代签“知情同意书”。其实，这是一个伪命题。试想，当家属不在身边而患者又急需手术时（比如医院抢救车祸受伤者），医院难道就该因为无人签字而袖手旁观，甚至眼睁睁看着患者停止呼吸显然不可以。救死扶伤是医生的天职，遇到紧急情况，当然应以救人为第一原则。无人签字，那么只能由医院代签。事实上，规定由院长代签，应该说已经充分考虑到了签字的严肃性。一些网友之所以对规范产生疑虑，主要是担心医院代签是否