老年腰椎滑脱症患者术后近期疗效观察 综合课件

作者贾龙郑燕平刘新宇袁振灿韩世杰李小斌黎君彦【摘要】目的探讨老年腰椎滑脱患者经手术治疗后的临床疗效。方法我院自2000年3月至2007年1月共收治各型腰椎滑脱患者185例按患者年龄分为组60岁以下患者101例组60岁以上含60患者84例。通过对两组术前、术后JOA评分ODI指数腰腿痛VAS评分影像学进行随访评估。结果组在手术时间及出血量低于组P005随访时间1248个月平均246个月两组间JOA评分、ODI指数、VAS评分、滑脱矫正率、骨融合率100无显著性差异P005组在相对椎间隙高度的维持组877组825优于组内固定相关并发症方面组多于组P50。应用美脊柱外科学会推荐的ODI评分及100MMVAS腰痛及下肢痛评分作为主观性评分由医师给予简要说明后由患者独立填写。椎间隙高度比测定方法病变椎间隙高度与近端第二正常椎间隙高度相比。确定融合情况时不单纯依靠X片见间隙模糊而通过CT矢状位和冠状位重建见连续骨小梁通过间隙方可确定图1。14手术方法及术后处理本组病例手术均由同组手术医师完成。采取连续硬膜外麻醉或全身麻醉俯卧位经后正中入路。定位滑脱椎体后所有病例均行滑脱椎体及下位椎体椎弓根钉固定全椎板切除减压潜行切除双侧关节突关节内侧的1323充分扩大神经根管在直视下松解受压的神经根及硬膜囊并行后路椎间融合术PLIF或和后外侧融合术PLF。PLIF采用在椎间隙内加压打实植入自体骨粒或填充自体骨的CAGE自体骨。PLF即用骨刀或磨钻将小关节突外侧、横突间制成粗糙植骨床取减压后骨质及或自体髂骨制成条状植于后外侧。术后给予下肢AV泵或弹力袜预防血栓3D后开始功能锻炼6W后可佩戴定制支具下床活动佩戴支具时间视复查时椎间融合情况而定。对骨质疏松患者肌注鲑鱼降钙素1个疗程以提高骨骼质量防治骨质疏松加重。15统计学处理方法应用SPSS130软件数据以XS表示两样本资料的均数比较采用成组设计资料的T检验两样本率或构成比的比较采用2检验。2结果21临床疗效表1显示青年组患者手术时间及手术出血量较老年组少两组间的手术时间及出血量均有显著性差异均P005。术后随访1248个月平均246个月。采用JOA评分及ODI指数6、VAS视觉模拟评分及影像学检查对两组随访末次时的临床疗效、腰腿痛情况及生活质量进行评价。临床疗效组JOA好转优良率802、组JOA好转优良率809两组术后ODI、VAS均有明显好转统计学分析两组术后与术前均有差异均P005而两组间无显著性差异均P005。见表1。表1两组病人临床疗效比较略22影像学随访两组术后椎间高度恢复及维持情况均与术前有统计学差异均P005而两组间无明显差异均P005两组的滑脱矫正率组921、组864、骨融合率均为100无明显差异均P005。见表2。表2两组病人影像学改变随访结果略23并发症组1293例术中硬膜囊破损均行修补术无脑脊液漏形成。1例术后椎间隙感染经保守治疗好转7例一过性下肢麻木疼痛其中1例拇背伸肌力较术前减退应用激素、神经营养药物均在4W内恢复。1例椎弓根钉松动1例术后椎弓根钉折断已取出内固定。组2145例术中硬膜囊破损均行修补术无脑脊液漏形成。术后6例出现一过性下肢麻木疼痛应用激素、神经营养药物后恢复。1例术后大小便困难6个月后恢复。5例术后椎弓根钉松动1例术后椎弓根钉折断均取出内固定。组内固定松动者较组明显多但统计学无明显差异。3讨论31腰椎滑脱手术的生物学要求腰椎滑脱后关节突增生内聚相应节段椎管的矢状径减小椎管及神经根管狭窄压迫神经根及马尾神经造成功能障碍。手术治疗腰椎滑脱应达到以下目的解除神经根及马尾神经的压迫使腰背部疼痛及神经功能障碍缓解合理使用内固定达到可靠的椎间融合维持疗效改善体形外观7。因此针对腰椎滑脱的手术治疗应做到充分减压根据术前影像学的表现及临床症状采用相应的减压方式。扩大椎管潜行切除双侧上下关节突内侧1/32/3以及小关节周围继发的病变组织切除滑移平面的神经根管处的纤维瘢痕及增生内聚的关节突充分显露硬膜囊及双侧神经根是缓解临床症状的关键可靠融合真正的骨性融合是远期疗效的保证8。腰椎滑脱行神经减压后其稳定性的重建和复位的维持主要靠脊柱融合来实现合理有效内固定因为只有以此为前提才可能进行滑脱复位和减压并能提高融合率有利于提高患者的远期疗效。恢复腰椎矢状面平衡改善体形和步态站立位腰1椎体中心与骶骨后角垂线间的水平距离LASD代表腰椎矢状面的负重轴线可以反应腰椎矢状面平衡。近年来的一些临床研究发现LASD与腰椎滑脱术后疗效有关是影响术后疗效的因素之一9。术后应将其缩小在35MM内。32术式的选择有关不同融合方式与术后疗效及融合率之间的关系仍有一定争论。作者认为PLIFPLF是可靠的融合方式。因为对神经根管狭窄的患者要获得充分的减压往往需要潜行切除双侧关节突关节内侧的1323这会影响脊柱的稳定性10。要获得有效的矢状位重建及改善体型外观须将滑脱椎体尽可能复位而对严重滑脱的复位只有将椎间松解才能达到这将进一步破坏稳定性。单纯PLF难以达到维持复位要求。可以获得较高的融合率椎间融合位置位于脊柱负重中心的融合较为牢靠且植骨有效面积大、血供丰富加之轴向压力均有利于植骨的融合11再加上后外侧融合可以说是双保险。内固定的合理使用可使滑脱复位并提高融合率可更好的维持腰椎生理曲度以及恢复椎间隙高度减少或避免矫正丢失。33高龄患者的特点高龄患者常合并有全身系统疾病如骨质疏松、糖尿病、心肺疾患等。且高龄组患者多合并有黄韧带骨化及后纵韧带骨化减压时可见硬膜囊与周围组织黏连较重。这是手术失血增多、时间延长及硬膜囊破裂的主要原因。患者入院前活动较少多有长期卧床骨量丢失多手术耐受力较差。围术期均应给予各项严格的检查、准备和处理保证手术安全及术后康复。对于骨质疏松患者入院后立即进行适当的康复训练进行床上抬腿腰肌锻炼术后35D在医护人员指导下立即在床上进行适当的肢体功能锻炼6W后佩戴支具下床活动佩戴支具5个月以上视复查融合情况而定同时每天肌注鲑鱼降钙素1个疗程提高骨骼质量以防治骨质疏松加重。本组合并糖尿病13例高血压42例慢性支气管炎11例骨质疏松13例由于术前准备充分术后护理得当术中、术后无意外发生术后骨质疏松未见加重现象。高龄组患者钉棒内固定意外发生率较高与骨质疏松有密切关系。改善骨质疏松、合理使用内固定、术后根据情况指导功能锻炼及下地时间非常重要。我们认为腰椎椎弓根螺钉一次置钉成功是提高螺钉稳定性及治疗老年骨质疏松腰椎疾患成功的关键12要充分利用C型臂进行定位方可置入椎弓根螺钉。确实需要调整螺钉时钉道内填塞骨条活骨水泥加强螺钉把持力增加螺钉数量分散螺钉应力同时使内植物不要受太大剪力故对滑脱大者不可强行复位同时可适当扩大固定节段既可以降低剪力又可以减小对变形的神经根的刺激13。以降低固定物松动的可能。通过对上述两组病人的随访数据分析可以看出两组患者在临床症状缓解率、远期融合率上无明显差异。但在对椎间高度的维持及钉棒松动等并发症方面中青年组优于老年组。且高龄患者术中失血量、并发症较中青年多围术期工作需要更加全面细致对于骨质疏松患者应合理选择使用内固定器械同时术中需要有熟练的植钉技术可减少相关并发症的发生其融合时间略晚于中青年组需视复查情况适当延长支具佩戴时间。两组患者的骨性融合时间多在术后5月以后。总之PLIFPLF在治疗腰椎滑脱方面无论对中青年还是对老年患者都可以取得较好的效果。【参考文献】1SCHNAKEKJSCHAERENSJEANNERETBDYNAMICSTABILIZATIONINADDITIONTODECOMPRESSIONFORLUMBARSPINALSTENOSISWITHDEGENERATIVESPONDYLOLISTHESISJSPINE200631444292WENGERMSAPIONMARKWALDERTMLONGTERMOUTCOMEIN132CONSECUTIVEPATIENTSAFTERPOSTERIORINTERNALFIXATIONANDFUSIONFORGRADEANDISTHMICSPONDYLOLISTHESISJJNEUROSURGSPINE2005232893STOLLTMDUBOISGSCHWARZENBACHOTHEDYNAMICNEUTRALIZATIONSYSTEMFORDLESPINEAMULTICENTERSTUDYOFANOVELNONFUSIONSYSTEMJEURSPINE200211SUPPL2S17084ROUSSEAUMALAZENNECJYBASSECETALPREDICTIONSOFOUTCOMESAFTERPOSTERIORDECOMPRESSIONANDFUSIONINDEGENERATIVESPONDYLOLISTHESISJEURSPINE200410328795HERKOWITZDEGENERATIVELUMBARSPONDYLOLISTHESISINHOWARDSEDPRINCIPLESANDTECHNIQUESOFSPINESURGERYMWILLIANSANDWILLCINS1997517266FAIRBANKJCPYNSENIPBTHEOSWESTRYDISABILILYINDEXJSPINE200025222940537沈建雄邱贵兴赵宏等SOCON内固定器在治疗腰椎退行性滑脱中的应用J中华骨科杂志200020527578范顺武方向前张宏军等椎间隙撑开在腰椎滑脱症复位和融合中的应用价值J中华骨科杂志2006262105109KAWAKAMIMTAMAKITYOSHIDAMETALLUMBARCOMPLAINTSAFTERPOSTEROLATERALFUSIONINTHELUMBARSPINEJSEKITSUISEKIZUI199710659960410戴力扬徐印坎张文明对于后部结构切除手术的生物力学探讨J上海医学1991147703511窦榆生郝定均温世明单纯应用CAGE及椎弓根钉技术