压疮护理新进展

1掌握2007NPUAP压疮的新定义；2熟悉2007NPUAP压疮的新分期；3压疮发生的原因4了解压疮的影响因素、BRADENSCALE评分表5熟悉压疮的评估6预防压疮的误处7了解湿性愈合理论有文献报道,一般医院压疮的发生率为2588,高达116。脊髓损伤患者的发生率在2585,且8与死亡有关。老年住院患者,发生率为1025。一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理学领域中的难题。1950年“褥疮“（BEDSORES）“压疮”或“压力性溃疡”PRESSUREULCER93KPA压力下持续受压2H以上组织永久性损伤2007NPUAPNATIONALPRESSUREULCERADVISORYPANEL由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。2007NPUAP压疮的新定义指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。发生在骨隆突部位由于受压引起深浅不一通常存在坏死组织边缘硬而干燥轮廓常呈圆形或火山口状疼痛不明显分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。病人往往伴有营养不良可发生于任何的压力源可以在数小时内发生NPUAP1998压疮分期NPUAP2007压疮分期根据伤口的颜色（RYB）分NPUAP1998（分四期）期皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。期皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。期伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。期组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）NPUAP2007可疑的深部组织损伤（SUBSPECTEDDEEPTISSUEINJURY）期（STAGE）期（STAGE）期（STAGE）期（STAGE）不明确分期UNSTAGEABLE（SUSPECTEDDEEPTISSUEINJURY皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。进一步描述（补充说明）在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。STAGE在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。进一步描述（补充说明）受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。可表明“处于危险状态”。STAGE真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱进一步描述（补充说明）表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤（BRUISING此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤STAGE全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道进一步描述（补充说明）此阶段压疮的深度因解剖位臵不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露STAGE全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）第四阶段的压疮因解剖位臵不同而各异鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头/肌腱UNSTAGEABLE全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除将压疮的愈合过程分为R（RED）红色伤口Y（YELLOW）黄色伤口B（BLACK）黑色伤口压疮的局部情况压疮的影响因素压疮危险因素评估量表（RISKASSESSMENTSCALE，RAS）1压疮的大小、潜行2分期3形状4部位5渗出液的量6感染7疼痛压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录BERGSTROMETAL1994JBI1997内在因素外在因素诱发因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等1BRADENBERGSTROM1987认为压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。压力与时间关系的研究显示低压长时间的压迫造成的组织危害高压短时间的压迫。皮肤毛细血管最大承受压力为1633MMHG（20144KPA），最长承受时间为2H。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。2引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。与体位关系密切，发生在深部组织中。有实验证明，剪切力只要持续存在30MIN，即可造成深部组织的不可逆损害。如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。3摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织代谢并增加氧的需要量10。摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力造成皮肤缺血性损害损伤深层的皮肤损伤表皮4REULER等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏障功能表皮损伤，细菌增殖常见因素大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。正常皮肤偏酸性，PH4055，尿和粪均为碱性。压疮的危险因素评估如果事先做一个PU发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100会发生PU；采取措施的只有382会发生PU。HIBBS已发生的PU中95是可以预防的，而5则属于不可避免的。研究表明，应用压疮危险因素评估量表（RAS）RAS是简便的最具预测能力的方法。RASBRADENSCALE评分表NORTONSCALE评分表WATERLOWSCALE评分表NORTONSCALE1962项目4分3分2分1分身体状况良好尚好虚弱非常差精神状况灵活的冷漠的混乱的麻木的活动力自由活动需协助以来轮椅卧床不起移动力完全自主有些限制非常限制难以移动失禁无偶尔经常（尿）双重失禁分数520分，中度危险1214分；高度危险12分以下WATERLOWSCALE1988类别内容分数类别内容分数恶液质8中等0心衰5体型、体重超过中等1组织营养不良外周血管病5与身高肥胖2贫血2低于中等3抽烟1健康0男1组织苍白1女2皮肤类型干燥1性别和年龄14491和可见面积水肿150642潮湿165743颜色差275804裂开/红斑3815完全0中等0烦躁不安1差1冷漠的2鼻饲2运动性限制的3食欲流质2迟钝4禁食3固定5厌食3完全控制0控便能力偶失禁1大手术/创伤腰以下/脊椎5尿/大便失禁2手术时间2H5大小便失禁3营养缺乏糖尿病/截瘫46药物治疗类固醇细胞毒性药大剂量消炎药4评价值危险10分高度危险15分非常危险20分BRADENSCALEBRADEN评分表（1988年）评分因素1分2分3分4分评分1知觉感受完全受限非常受限轻微受限无受限对于压力相关的不适做有意义反应的能力1）当接受到疼痛刺激时，个案无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇定药物或意识改变）2）绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激1）当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示2）全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激1）对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或须由他人协助翻身2）一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常2潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿皮肤暴露在潮湿环境中的程度皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个案时，个案的皮肤都是潮湿的皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次大约每天须更换床单两次皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单即可3活动度限制卧床可以坐椅子偶尔行走时常行走身体活动的程度活动范围限制在床上无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅每个班的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可在协助下，或不需要协助自行走动每天至少走出病室两次，醒着时至少每两小时会在房内走动4可动性完全无法移动非常受限轻微受限未受限改变及控制体位的能力无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做调整，即使是轻微的调整偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法凭自己的能力做经常或大幅度的调整时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置能凭自己的能力时常改变体位及做大幅度的体位调整5营养非常差可能不足够足够非常好通常的进食型态1）从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来食物的1/3，水份摄取差，并未食用液态营养补充品，如太空饮食，每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、奶制品等）2）不论个案是否接受静脉输液补充，持续以下任一情况五天以上禁食或进食清流质饮食。1）很少吃完送来的正餐，一般而言，只能吃完送来食物的1/2，偶尔食用液态营养补充品，每天吃三份蛋白质（肉或豆、奶制品）2）所摄取的液态食物或管灌未达理想需要量，如每日管灌进食量少于1500千卡1）能吃超过大部分送来正餐的1/2，偶尔不吃正餐，但若予营养补充品，通常会食用，每天吃四份蛋白质（肉、或豆、奶制品）2）接受的管灌或TPN疗法，可能符合个案大部分的需求，如每日管灌进食量大于于1500千卡每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝用餐，在两餐间，偶尔还吃点心，不需要营养补充品，通常食用四份或以上的蛋白质（肉或豆、奶制品）6摩擦力和剪力有问题潜在的问题无明显的问题须中度到极大的协助，才能移动身体，且无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，须极大的协助以时常调整姿势。痉挛或躁动不安，使个案皮表几乎持续受到摩擦不能有效移动，或只需些许协助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现一些的滑动。大多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会滑下来能凭自己的能力在床上或椅上移动。在移动时，可将自己完全抬起，总是能在床上或椅上维持良好的姿势。BRADENSCALE项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法行动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题分数623分，越低越危险。轻度危险1518分；中度危险1314分；高度危险1012分；极度危险9分以下。BRADENSCALE美国临床研究显示，使用此法对高危病人采取措施后，压疮的发生率下降了5060。国内，谢小燕等人在内外科、老人院、ICU中对BRADENSCALE进行了广泛的信度与效度检验，认为其是信度和效度较好的压疮RAS。将护理工作重点从事后处理转移到事前预防,提高了预防压疮的有效性。应用RADEN计分表预测及预防压疮的护理研究中国实用护理杂志2003年第19卷第11期总第231期蒋琪霞RADEN计分结果显示,高、中危者必须给予有效减压的措施,加强皮肤护理和营养护理,有所侧重给予预防教育,才能降低发生率。对低危者和无危者重点是加强预防教育,教会病人及其家属自理/自护技巧,特别是在卧床期间要加强翻身和皮肤清洁护理,同时加强预防性监测。钱瑞莲解放军护理杂志200623期WHOWHATWHENWHEREWHYWHICHHOWHOWMUCHW”评估压疮危险因素评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化每2H翻身1次保持床头低于30度角降低身体与床和椅之间接触表面的压力将肢体放臵于特殊位臵以支撑身体不移动或滑动保持皮肤清洁、光滑、干爽避免骨突出处受压消毒清洁，自然愈合伤口变干，伤口愈合时间长无痂皮形成湿润和低氧环境毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的活化因子,渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。密闭状态下的微酸环境抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功能调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。促进多种生长因子释放。保持创面恒温，利于组织生长。无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。保护创面神经末梢，减轻疼痛。透明薄膜敷料如3M薄膜、IV3000等水胶体敷料如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱肤、德湿可等水凝胶清创胶、清得佳、得湿舒等藻酸盐敷料优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等泡沫类敷料如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等亲水性纤维如爱康肤银离子敷料如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSD等岛状敷料油纱敷料伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品，不同时期的伤口需要选择不同的产品。使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。谨慎处理不能被表象所迷惑。取得患者及家属的同意。明确可能存在的深部损害。1严禁强烈和快速的清创。2早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。3密切观察伤口变化。透明贴溃疡贴渗液吸收贴皮肤保护膜1改善局部供血供氧。2减少摩擦，减轻局部压力。3吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。4维持适宜温度。1未破的小水疱（直接小于5MM）2大水疱（直接大于5MM）3真皮层受损，渗液多的4小溃疡存在硬痂可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（2448H可使痂皮软化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（清创）泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。