【精品】中心静脉置管的护理4

中心静脉置管及护理1中心静脉穿刺置管后的并发症与护理4中心静脉置管的观察与护理5A心外科术后中心静脉置管的护理体会9中心静脉置管及护理重症监护室陆洁中心静脉穿刺目的1、迅速开通大静脉通道2、外周静脉穿刺困难3、胃肠外营养治疗4、药物治疗（化疗、高渗、刺激性）4、监测中心静脉的压力5、血液透析、血浆置换术6、其他放置起搏器、静脉造影、介入治疗深静脉置管禁忌证1、严重凝血功能障碍易出血和感染的2、所选静脉通路有梗塞和损伤的3、大面积烧伤合并感染并高热时，避免引起败血症4、穿刺部位有炎症，胸部有畸形的5、严重肺气肿剧烈咳嗽者慎用锁骨下静脉穿刺6、不合作或躁动患者应给予适当镇静和麻醉剂7、极度衰竭的患者慎用常用置管途径1、颈内静脉穿刺置管刺激性小、置管时间长，一般置管长度为1418CM。2、锁骨下静脉穿刺置管操作风险大，易误伤动脉，造成血、气胸，置管长度为1215CM。3、股静脉穿刺置管感染率高，易形成深静脉血栓，适用于短期置管患者，一般置管长度为2025CM。准备1、物品中心静脉穿刺包1利多卡因肝素钠盐水消毒（碘伏、酒精等）2、协助患者按穿刺要求取正确卧位，是保证穿刺成功的重要因素。穿刺置管并发症1、误穿动脉2、气胸和血气胸3、导管错位4、神经、淋巴管损伤5、其他空气栓塞、心包填塞。术前护理1、心理护理热情、主动，耐心细致地讲解置管的必要性和重要性，以消除家属的紧张和恐惧心理，配合医护人员完成操作过程。同时说明在穿刺过程中及术后有可能出现的并发症，让患者及家属做出选择。2、签深静脉穿刺置管术告知书。术中护理1、熟悉穿刺置管部位静脉的解剖和走行方向，严格执行无菌技术操作，穿刺部位用安而碘消毒，避免在同一部位反复多次穿刺，以防医源性感染的发生。2、严密观察病情变化术中尽量给予关心、体贴及耐心细致地解释、指导。对个别躁动不安的患者要约束四肢，必要时可适当地应用小剂量镇静剂。3、置管成功后见回血，证实部位正确后接上肝素帽，方可按输液导管输液，导管固定稳妥后，并要标上置管刻度。术后的观察1、滴速的观察液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/MIN以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。2、液体泄漏的观察当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。术后的护理1、导管护理导管一定要妥善固定，严防折断、脱落或空气栓塞发生，当患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活动时要严加注意。用无菌透明贴膜或用3M无菌贴膜外固定，可有效防止导管移位，扭曲、受压及脱出，使患者活动感到便利，同时要避免因患者翻身或不自主动作导致管道接头脱落。2、穿刺部位护理注意观察穿刺点局部皮肤有无红、肿、热、痛、渗血及脓性分泌物等炎性反应，穿刺点定时消毒，用透明贴膜覆盖穿刺部位并注明更换日期。穿刺部位一旦被污染，应立即严格消毒，立即更换。更换透明贴膜时，应自下向上拆除贴膜，防止导管脱出。3、导管冲洗每次静脉输液前,以生理盐水冲管,输液完毕后,用肝素盐水稀释液5M做正压封管。封管（1）保证管道内有液体充盈，输液后封管时应注意使导管全程均有抗凝剂。（2）抽取稀肝素水5ML正压封管，封管液余1ML时边推边退针，以保持管内正压，避免导管末端形成血栓。（3）当导管发生部分阻塞时，可采用尿激酶1000UML35ML封管35H，待血块松动后用力回抽，切忌将血栓推入血管内。封管要点封管液稀肝素肝素浓度100U/ML配制方法16ML肝素（10000U）加入100MLNS中，即100U/ML。保存时间12H4、在输液过程中,为保持管道通畅,应先输乳剂,后输非乳剂,输入酸性或碱性药物之间,以及输入刺激性强的药物和黏附性强的药物前后,应用生理盐水冲洗导管。一旦发生堵塞可抽取少量生理盐水冲管,同时尽可能往外吸,以免将血凝块冲入血管内形成血管内血栓。5、监测中心静脉压利用深静脉置管监测CVP时，特别加强患者及家属的心理护理，增强心理的安全感。较长时间监测CVP时，应每24H用生理盐水配置的稀肝素液5ML（30U）冲洗导管，以保持测压系统通畅和减少感染发生率。导管留置并发症的预防与护理观察1、导管堵塞（1）原因静脉导管内血液凝固。静脉导管扭曲或受压。输液系统内出现异物阻塞。留置导管的静脉血栓形成。（2）处理正确封管及导管肝素化预防。用内含尿激酶20000U/2ML的注射器反复抽推，待导管内血块溶解后抽出血块。更换导管。2、置管穿刺处红肿、渗出（1）原因夏季多见,可能与患者出汗较多,穿刺处敷贴不透气、不通风有关。局部感染或全身导管相关感染。护理不当留置时间过长，一般留置时间为1530D，最长不能超过3个月病人免疫力低下（2）处理严格的无菌操作及认真的护理以预防。局限于出口部位的感染可用局部处理，如温热湿敷，增加局部护理次数，在一些情况下可口服抗生素。全身应用抗生素。拔除导管。3、导管脱出、移位（1）原因由于颈部活动度大，出汗易使贴膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易将导管拉出。病人烦躁不配合，自行拔出。（2）处理选择置管部位、敷贴类别。加强宣教。对烦躁病人适当镇静、制动。4、深静脉血栓（1）护理观察患者侧肢体、颈部、锁骨皮肤有肿胀疼痛、紫绀、皮温降低、肢体感觉、功能障碍或肩周不适。（2）诊断方法怀疑患者有深静脉血栓形成立即和医生协商，血管B超检查。（3）处理措施拔管、抬高患肢制动、尿激酶溶栓、抗凝。5、气胸、血胸（1）观察要点患者呼吸困难、皮下气肿、捻发音。（2）护理措施发现及时汇报医生，积极配合处理。6、导管断裂（1）原因超期限使用致使硅胶管老化，日常生活中穿、脱衣服等活动程度大，强行拉扯等。（2）处理选用优质的留置静脉导管、加强护理、避免导管折曲和过度牵拉是预防的主要措施。中心静脉导管拔除准则拔管前护理病人取仰卧位或垂头仰卧位当病人脱水时避免拔管导管拔出时嘱病人屏住呼吸碘伏消毒敷料贴范围拔管后护理用3个手指或无菌纱布块压在拔管后的皮肤切口上。拔管后外涂抗生素软。不要过度按压或用力摩擦颈动脉。密封切口12H。拔管后病人需静卧30MIN。护理体会1、深静脉置管保留时间长,具体时间无相关报道,临床上一般无堵塞无并发症等症状可长期使用。2、置管成功后，要严密观察穿刺部位有无渗血、渗液，定期消毒穿刺部位，预防感染。正确掌握封管技术，严防封管不当造成凝血堵管，严防导管打折、导管脱出、空气栓塞等并发症的发生。3、良好的护理防止感染和导管堵塞是保证静脉置管长期使用的关键。建立深静脉通路的护理,减少了静脉穿刺频率，为病人减轻了痛苦，也减少了感染机率，为危重患者紧急抢救赢得了宝贵时间，同时，也减少了由于反复穿刺引起患者焦虑、烦躁对护士穿刺技术不满等负性情绪，改善了护患关系，提高了对护理工作的满意度，护士可有更多的时间观察病情，照顾患者，让患者得到更好的护理。中心静脉穿刺置管后的并发症与护理一、留置导管的护理1妥善固定和密切观察置管后应给予妥善固定，必要时用线将导管缝于皮肤上，穿刺处给予加压包扎24小时，定时巡视，注意观察穿刺处有无渗血，导管有无回血、滑脱，敷贴是否脱落等等，如出现相关问题应及时给预处理。如无特殊，常规第一个24小时更换敷料，以后每日更换敷料1次；揭去敷料时应顺着导管的方向往上撕，以免将导管拔出。嘱患者穿脱衣服时动作尽量轻柔，行PICC者要避免置管肢体过度活动，行颈内静脉或锁骨下静脉置管的，要避免头部过度扭转，以免将留管导管拔出；每次洗澡或洗头时应避免弄湿敷贴，如不慎弄湿要报告护士及时给予更换。2正确封管每次用药后一般要用2肝素钠稀释液5ML正压封管，长期输脂肪乳类的要冲管，不输液时每天也都要封管，并夹管，以防堵塞。3滴速的观察液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/MIN以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。4液体泄漏的观察当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即停更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。5敷料及输液管的更换病室要保持清洁,每日用紫外线消毒12次，置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁，穿刺部位的敷料应每天更换12次，更换敷料时要严格遵循超无菌技术操作原则。连续输液者，应每日更换输液器1次，有条件者应使用输液器终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，延长导管留置时间。肝素帽定时更换，最多不超过3天，预防感染发生。二、并发症的观察及护理1空气栓塞这是最为严重也最容易发生的并发症。输液时护士应加强巡视，及时更换液体，以免药液滴尽后空气进入血管，引起空气栓塞。同时，向病人及家属交代有关注意事项，取得病人的合作。感染由于抗癌药在杀伤或抑制肿瘤细胞的同时，对机体正常组织细胞也有损伤作用，使机体抵抗力下降，加上化疗药抑制骨髓，更容易发生感染。如不严格执行无菌操作，穿刺处会出现红、肿、痛等局部感染，甚至出现全身感染。出血严密观察穿刺部位的敷贴有无出血、局部有无肿胀、疼痛等。由于长期留置导管，肝素封管次数较多，加上有些病人的肝脏功能差，凝血功能低下，可能引起穿刺处出血或渗血，应定期检查出、凝血时间和血液黏稠度，并密切观察局部皮肤、黏膜有无瘀点、瘀斑，牙龈有无出血，避免摔伤。消毒穿刺处时切不可强行将结痂脱掉，以免引起出血。导管堵塞造成导管堵塞的原因较为复杂，通常与静脉高营养输液后导管冲洗不彻底，或封管液选择、用量以及推注速度选择不当，或病人的凝血机制异常等有关。肿瘤患者的血液大多呈高凝状态。因此，在静脉高营养输液或化疗后应彻底冲洗管道，每次输液完毕应正确封管，要根据病人的具体情况，选择合适的封管液及用量，并注意推注速度不可过快。输入不畅时应用5的碳酸氢钠溶液10ML缓慢静脉注射，注射过程中反复回抽，输液结束时，用5的碳酸氢钠溶液10ML冲管并封管（保持导管内为5的碳酸氢钠溶液）【2】。因为化疗药物多粘稠，有些为油性，可致沉积。脂肪乳，氨基酸等物质偏酸性，5的碳酸氢钠溶液为碱性溶液，二者起中和作用。脂肪乳的主要成分大豆油，卵磷脂等脂类物质可溶解于碱性溶液中。静脉炎静脉炎多为机械性静脉炎，其症状为穿刺部位血管红、肿、热、痛，触诊时静脉如绳索般硬、滚、滑、无弹性。出现机械性静脉炎，给予拔管后，局部用微波照射治疗57天后症状消失。导管脱落较为常见。因置管时间长，而化疗患者均能下床走动，加上患者出汗后所用的敷料和胶布粘得不稳，容易引起导管脱落。在常规消毒下重新穿刺置管并继续化疗。化疗结束或不需要留置导管后，给予拔管，拔管前用碘伏消毒穿刺点后拔出导管，用无菌敷贴覆盖导管入口处并压迫510MIN左右，并交代病人穿刺处近两日暂时避免碰水，以免引起感染。次日可摘下敷贴，拔管后穿刺口愈合好。参考文献王志红，周兰姝危重症护理学M北京人民军医出版社，2007，2431郭清兰碳酸氢钠溶液纠正深静脉营养输液不畅的护理观察J，中国实用医药，2008，3（2）136中心静脉置管的观察与护理一、定义中心静脉置管是为了持续或间断输液通过上、下腔静脉的分支,经过各种途径,插入导管,使导管的前端到达上、下腔静脉的根部。经中心静脉导管可以进行中心静脉压测定,对心衰、休克、严重创伤及大手术后的病人进行血液动力学监测,另外,经中心静脉导管可输入高价营养液,进行完全胃肠外营养。二、途径颈内静脉（常用）、颈外静脉（有凝血功能障碍者）、锁骨下静脉、股静脉。（通常认为上腔静脉测压较下腔静脉测压准确）三、目的了解有效血容量、心功能及周围循环阻力的综合情况。对不明原因的急性循环衰竭进行鉴别。对需大量输血、补液时，借以观察血容量的动态变化，循环超负荷的危险。对重危病人、大手术以及紧急情况下作为大量输血、补液途径。四、适应证1体外循环下各种心血管手术。2估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术。3严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救。4需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗。5经静脉放置临时或永久心脏起搏器。6持续性血液滤过。五、禁忌证1、血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿；确有必要进行穿刺，可尝试从颈外静脉穿刺。2、局部皮肤感染者应另选穿刺部位3、穿刺部位解剖位置异常或不清，如非常严重的肺气肿，胸廓畸形，颈部胸部手术、创伤，明显的穿刺部位手术后变异等有不适于穿刺插管的表征六、护理（一）置管前护理1心理护理一般行中心静脉置管的患者病情均较重，病程长，思想负担较重，精神较脆弱，对置管的目的和意义了解不够，担心置管的成功率不高，会有生命危险，对置管产生畏惧心理。针对这一情况，护士应耐心向患者做好解释工作，必要时请接受过中心静脉置管的患者现身说法，谈谈他们的感受，解除患者的畏惧心理，使其愉快的接受治疗。2完善相关检查为确保置管的成功和避免术后并发症的发生，应先行血常规、血凝系列、心电图检查3患者准备烦躁不安的患者应给予保护性约束，必要时遵医嘱应用镇静剂，以利于穿刺的顺利进行，锁骨下静脉置管时，患者应去枕平卧，头偏向一侧，在两肩胛脊柱正中垫一柱形枕，使穿刺侧肩关节尽量下垂，清洁穿刺及周围的皮肤。（二）置管后护理1严密观察穿刺部位有无红肿胀痛，有无渗液及脓性分泌物，局部有无压痛，导管有无脱落等，如有特殊情况应及时报告医生及时处理。2严密观察患者的全身情况，如果患者突然出现发绀、面颈静脉怒张、恶心、胸骨后疼痛、烦躁不安进而出现血压下降，有心包填塞的可能。应立即报告医生，并马上终止静脉输液，降低输液容器的高度，低于患者心脏的水平，并利用重力尽可能吸出心包腔或纵膈腔内的积血或积液，同时协助医生做好其他的抢救准备。3穿刺处的护理穿刺部位最好选择透明贴膜，易于观察，一般穿刺后局部换药一次，以后可以每隔一天换药一次，若贴膜潮湿污染要随时更换，保持贴膜的清洁干燥。换药时先以酒精距穿刺点约1CM处开始螺旋消毒三遍待干，再以碘伏从穿刺点开始螺旋消毒三遍待干。消毒时应以一定的机械作用力，以擦除附着在皮肤表面的细菌，减少感染。一些低蛋白血症及全身水肿的患者，针道周围渗液多，应注意保持局部皮肤的干燥。4导管的护理导管应妥善固定，防止脱出。可用丝线将导管固定于皮肤上，并记录好导管的长度，导管末端用3M透明胶带固定在锁骨外侧端的上缘（因此处较平坦，便于固定），并叮嘱患者注意保护。护士应随时观察导管的长度，注意导管是否退出或移位。烦躁的患者给予保护，防止导管松动、脱出。保持管道的通畅，置管前后对患者进行必要的健康指导，交代置管后的注意事项，输液时应加强巡视，避免患者因起床活动或用力咳嗽以及液体滴空时，血液反流入导管致堵塞。在每次治疗或用药前后均应用生理盐水或50U/ML的肝素液冲管或封管，对暂时不用的静脉可每6H封管1次。5输液的管理连续输液的患者每日更换输液器、肝素帽、三通管。静注或输液前用碘伏消毒肝素帽，再用5ML注射器抽吸回血见回血后，再用生理盐水冲洗导管后方可接输液器，如无回血禁止加压推注。更换输液管时，应先夹闭导管夹，确保各导管连接无漏气后，方可打开导管夹。每次输入血制品或静脉高营养液后要及时更换输液器及肝素帽，根据药物性质、浓度及患者的病情适当调节输液速度，防止输液速度过快导致一过性液体过量，从而加重心脏负荷，高渗溶液和等渗溶液应交替输入。维持静脉补液的速度不能低于5ML/H，建议使用输液泵匀速补液因锁骨下静脉的压力较低为，在吸气时甚至可达到负压，输液过程中加强巡视病房，防止液体滴空，以免进入空气形成空气栓塞。6冲管与封管1）冲管定义用等渗盐水将导管内残留的药物冲入血管，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间或封管前。方法冲洗液通常为生理盐水，采用正压脉冲式的方法抽取1020ML生理盐水，用大鱼际肌推动针栓，快速“推、停”交替用力，使盐水在导管内形成小漩涡，有利于把导管壁上的残留药液冲干净。操作要点“推、停”交替的速度要快，便于形成湍急的涡流，避免停的时间过长造成已脱落的大分子回流；用大鱼际肌推动针栓，即使是停时也应用大鱼际肌肉顶住针栓使管腔内形成正压，防止血液的反流。2封管定义保持通畅的输液静脉通路，通常使用稀释肝素液，用于输液结束。封管液稀释的肝素钠液（每毫升等渗盐水含肝素钠50U，相当于一支肝素钠125万单位溶于250毫升等渗盐水中。）正压封管方法将针头斜面留在肝素帽内少许，脉冲式推注封管液剩051ML时，边推封管液边拔针头（速度不宜过快），确保导管内都是封管液，而不是药液或血液。3冲管、封管的正确步骤SASH法S生理盐水A给药S生理盐水H稀释肝素液肝素钠液应低温保存，不超过24小时7更换贴膜1操作步骤由四周向中心揭开贴膜，由下而上取下贴膜检查穿刺点有无红肿、渗出再次洗手先酒精后碘伏消毒皮肤各三次，方向为（顺时针、逆时针、逆时针）直径大于12CM，待干后贴好新的贴膜2注意事项消毒过程严格无菌操作不要将胶布直接贴在导管上必要时可以使用固定翼采用减压贴法减轻导管及接头对皮肤的压痕，增加病人的舒适度8中心静脉压的测定CVP测定常用于1急性心力衰竭2大量输液或心脏病人输液时；3危重病人或体外循环手术时。CVP正常值为049118KPA5一12CMH2O，降低与增高均有重要临床意义。如休克病人CVP10CMH2O，则表示容量血管过度收缩或有心力衰竭的可能，应控制输液速度或采取其他相应措施。若CVP1520CMH2O表示有明显心力衰竭，且有发生肺水肿的危险，应暂停输液或严格控制输液速度，并给予速效洋地黄制剂和利尿药或血管扩张剂。如有明显腹胀、肠梗阻、腹内巨大肿瘤或腹部大手术时，利用股静脉插管测量的CVP可高达25CMH2O以上，但不能代表真正的CVP。少数重症感染患者虽CVP，2008，8432王淑霞。2种途径经CVC并发症的研究。，2006，114647中心静脉置管后的护理发表日期2008年1月17日编辑FULI有398位读者读过此文宁夏人民医院ICU科（75001）龚兴媛汤磊肖蕾蕾中心静脉置管术是医疗中较常见及重要的技术，以广泛的应用于临床，不仅作为静脉补液的通路，也可经中心静脉置管进行中心静脉压测定，对心衰、休克、严重创伤儿大手术后病人进行血流动力学监测1。我科对2004年4月至2007年4月800例中心静脉置管患者的护理体会如下。1临床资料本组患者800例，男482例，女318例，年龄272岁。颈内静脉置管510例，锁骨下深静脉置管150例，股静脉置管140例。本组中2例患者导管脱出1例患者自行拔出，1例患者在转科时脱出），3例导管阴塞，1例导管外端与肝素帽连接处破裂。2置管后护理21心理护理向患者解释中心静脉置管的目的、作用及必要性，告知患者在翻身活动时保护置管，避免过度牵拉将置管拽出。对于意识不清、燥动的患者应加强看护，必要时给予双上肢约束，防止自行拔管。22病情观察置管后24小时内密切观察穿刺部位有无渗血、肿胀、疼痛、硬结。观察患者面色、呼吸、血氧饱和度及生命体征，判断有无出血、气胸、血胸等并发症。23做好常规护理，预防感染每日更