临床检验分析前质量控制

临床检验分析前质量控制一、分析前程序ISO/IEC15189文件中明确定义为按照时间的顺序，从临床医生开出医师检验程序时终止的步骤，包括检验申请、患者的准备、原始样品的采集、运送到实验室并在实验室进行传输。二、从中不难看出，这个过程大部分工作都是医生、护士、卫生员在实验室以外完成的，实验室工作人员很难控制。三、我国实验室调查临床反馈不满意的检验结果80的报告最终可溯源到标本质量不符合要求。四、国际660家实验室调查115000份检验申请，有48（约55200份）分析前错误，国际标准化组织在医学实验室质量和能力要求中规定如下标准1、患者的唯一标识2、申请的检验项目，申请医师3、患者的相关临床资料（姓名、性别、年龄、病历号、临床诊断）4、采集样品时间，实验室收到样品时间五、检验科必须提供工作指导书内容1、平诊检验项目目录，急诊检验目录2、知情同意书，（如唐氏试验）3、患者的准备，样品的采集要求，包括时间，采集量，特殊样品处理，4、所需容器的要求，必须使用的添加剂保存剂以保证样品的完整性；5、试验完成时间，某些实验的固定时间6、实验室不接受标本的条件7、标本存储运输的条件8、标本收集时的签字表单9、报告单发放签字表单10、向临床对实验结果有确认、解释、提供咨询，及建议试验项目的义务五、应制定有关接受或拒收原始样品的准则，形成文件。如果接受了不合格的原始样品，应说明问题的性质，在解释检验结果时应注意。比如标本溶血、标本脂血、标本量多、物质等（尿素，脑脊液）应详细记录此过程，标本采集质量六、止血带使用时间不宜超过2分钟，否则会导致大分子物质假性增高。如蛋白35分钟升高15，因此见到回血，必须解开止血带，重复采血时应选择另一侧手臂七、鼓励病人反复握拳，拍打血管与静态采血相比，因血管内皮细胞释放，纤溶活性增加激活，加速血小板激活，直接影响血栓于止血试验和血常规试验，握拳一分钟，血钾增高1015MMOL/L八、止血带的影响1、静脉采血时，止血带压迫时间过长可使多种血液成分发生改变，如压迫40秒，总蛋白增加4，AST增加16，200秒时上升25，血清铁、血清钙，ALP、胆固醇等升高510，血清钾上升更明显，同时，由于氧消耗增加，无氧酵解加强，乳酸量升高，PH降低。2、所以在采血时，应尽量统一采血姿势；应尽量在使用止血带1MIN内采血，看到回血马上解开止血带；当需要重复使用止血带时，应使用另一侧手臂；采血顺序应为血清管（红帽）、血凝管（蓝帽）、其它管；严格控制采血量及血液与抗凝剂比例；发生溶血的标本建议重新留取标本。3、静脉穿刺注意消毒剂的使用4、静脉采血时，应统一采血姿势，卧位采血与坐、立位采血结果是有区别的，正常人直立位时血浆总量比卧位减少12左右，最好采取坐位采血。5、不取掉针头，将血从注射器中推到试管中，血细胞受外力而溶血6、采血时定位或进针不准，针尖在静脉中探来探去，造成血肿和血样溶血7、混匀含添加剂的试管时用力过猛，或运输时动作过大8、可能造成标本溶血的原因相对试管中的添加剂来说采血量不足，由于渗透压的改变发生溶血穿刺处所用酒精、消毒未干即开始采血注射器和针头连接不紧，采血时空气进入，产生泡沫，发生溶血皮肤穿刺时，为增加血流而挤压穿刺部位或从皮肤上有直接吸血，都可以造成溶血。盛血的试管质量粗糙，运输过程中挤压血细胞造成溶血实验室发生显性溶血后，应及时与主管医生联系，区分是病理性溶血（血管内溶血）还是技术性溶血，如果排除了体内溶血，应将溶血标本弃置并记录，建议重新采血，如果不可能重新采血，应在检验报告中注明“标本发生溶血”，以及溶血对此项检验可能产生的影响。肉眼未见溶血（血浆中HB含量小于300MG/升，肉眼观察不到的溶血）溶血标本可致钾离子，LDA、ALT、AST、等结果异常升高研究发现，由于溶血因素导致临床化学检验标本中035不合格，可能造成抗凝血标本凝固的原因；标本采集速度，出血不畅造成凝血用针管抽血在注入抗凝管前已发生凝血血液比例过高，控凝剂相对不足出现微凝等，研究表明，由于血液标本凝固因素导致的试验错误占045抗凝剂与血液比例的影响。1、血液比例过高抗凝剂相对不足时，血浆中出现微血凝块的可能性增加。血常规检可能阻塞检测仪器，同时影响一些检验指标。2、EDTA的最佳浓度是15毫克毫升，如果血少，EDTA的浓度达到25毫克毫升，中性粒细胞肿胀、分叶核消失，血小板肿胀、崩解、产生正常血小板大小的碎片，这些改变都会使血常血细胞计数得出错误结果对于血液凝固实验来说，当血液和0129M或O105M枸橼酸钠的比例由9L降至71时APTT实验结果就会由显著的延长；所以凝血试验标本量的保证对试验结果的准确性是非常必要的。标本采集所指的空腹空腹的定义禁止饮食8一12小时，不宜超过24小时超过24小时，由于饥饿可导致各种代谢变化，影响多项测试结果可适当饮水，但严格禁止奶类、咖啡、果汁等饮品的摄入以上信息应由医护人员告知患者其它因素对标本质量的影响标准餐后血中甘油三酯将上升50，AST增加20，ALT、血钾、胆红素、无机磷、血糖水平增加15总蛋白、白蛋白、尿素、尿酸等增加5等等。高脂肪饮食24H使甘油三脂大幅度升高，高蛋白饮食会使尿酸和尿素值升高较多饮酒，尤其是酗酒，由于影响甚至损害肝脏代谢功能，饮酒早期酒后24H，血糖下降，而乳酸、乙酸、尿酸增高；长期饮酒者可导致血中ALT、AST、GGT升高；慢性酒精中毒者、胆红素、碱性磷酸酶、甘油三酯等升高。饮茶和咖啡因其中含有茶碱或咖啡因，可使血糖、血管紧张素浓度升高受药物影响1吗啡可使血淀粉酶、脂肪酶、ALT、AST、ALP、胆红素、胃泌素、促甲状腺素TSH、催乳素升高，使胰岛素、去甲肾上腺素、神经紧张素及胰多酞的水平降低。2有些药物如右旋糖酐可使反应溶液发生浑浊，而影响比色法和比浊法的测定结果。如患者电解质紊乱，在补充电解质时，从同一血管采取血样，测定血清钾、钠、氯离子、血糖时检测结果受到严重影响。甲亢采集血样必须在最后一次服药34小时后，最早不能少于12小时如患者服用或滴注大量维生素C、使尿潜血、尿糖、尿酮体、尿亚硝酸盐出现假阴性反应有些药物如水杨酸类，改变蛋白质的组成成分，可影响微柱法测定糖化血红蛋白的浓度，患者输入脂肪乳等大分子物质可直接影响所有试验结果。所以输入碳水化合物、氨基酸、蛋白质或电解质的病人应在输液结束12小时后采血，而输入脂肪乳剂的病人应在8H后采血。但无论何时采集，血培养应该在使用抗菌素之前检出阳性率最高，尿常规检查应采集晨起第一次尿；尿早孕试验应在怀孕后35天后送检，此时阳性率达高峰。并且尿标本应留取中段尿。病人手术后大量输液导尿；进行憋尿B超后稀释尿；产妇生育后血尿，及手术后血尿，不应做尿常规检测。抗凝剂污染的影响不同项目用不同的抗凝剂拒收后临床将标本倒入正确试管中，不重新采血，较难发现部分患者体内含有EDTA依赖性抗体，可引起PLT假性减少，应用肝素抗凝血或末梢血复检糖尿病酮症酸中毒产生的酮体中含有乙酰乙酸，在肌酐检测中产生交叉反应，使肌酐检测结果假性增高，临床可误解怀疑为糖尿病肾病尿常规检测白细胞，因中性粒细胞含有特异性酯酶，所以只测定中性粒细胞数。而其他细胞将不能检测出，应选择尿沉渣试验。若尿液标本放置时间过长，中性粒细胞酯酶失活、尿液中高蛋白5GL尿糖20GL，和先锋或庆大霉素输入后均会出现假阴性。24小时尿蛋白定量尿液每100尿液应放入12M1甲苯或二甲苯防腐浆膜腔穿刺液常规标本临床习惯用枸盐酸钠抗凝送检脑脊液收集三个无菌瓶送检，第一瓶做细菌检验第二瓶做化学免疫检验，第三瓶做细胞计数。标本运输与保存的影响酶类酯类试验标本血清分离后24可保存一周，冷冻保存复溶后出现假性降低。血清免疫试验标本，如肝炎、激素、标志物、自身免疫病等标本血清分离后冷冻保存达数月。胰岛素、C一肽标本抽取后，必须立即送检，4低温离心机分离血清，否则影响测试结果。血栓与止血标本抽血后室温稳定4小时，并立即充分与抗凝剂混匀，否则可出现凝集现象和假性凝血时间延长，操作过程中，离心不当，如血浆含有PLT可至假性凝血时间缩短，试剂未回复室温，凝血时间延长血常规标本48稳定12天，室温根据试验项目不同可