[doc格式] 腹腔镜下肾上腺肿瘤切除13例报告

腹腔镜下肾上腺肿瘤切除13例报告第6卷第4期2008年10月延安大学医学科学版JOURNALOFYANANUNIVERSITYMEDSCIVO16NO4OEL2008腹腔镜下肾上腺肿瘤切除13例报告高继学,冯继周,李义,贺晓龙,郭巍延安大学附属医院,陕西延安716000摘要目的探讨后腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤的方法,疗效与处理要点方法采用后腹腔镜下行肾上腺肿瘤切除术治疗嗜铬细胞瘤及肾上腺皮质腺瘤L3例站杲平均手术时间455MIN,出血平均155LL,术后下床时间平均2D,高血压及低钾症状逐渐消失瞎论后腹腔镜肾上腺切除手术创伤小,术后恢复快,住院时间短,术后生活质量高关键词肾上腺肿瘤后腹腔镜手术中图分类号R737文献标识码A文章编号167226392008040065011资料与方法11临床资料本组L3例,男3例,女L0例,年龄2457岁,平均42岁肾上腺腺瘤1L例其中原发性醛固酮增多症8例,皮质醇增多症4例,肾上腺嗜铬细胞瘤2例,肿瘤直径15EM一60CM,平均25EM,双侧3例,其余均为单侧,其中左侧7例,右侧3例12手术方法全麻,健侧卧位三点置TROCAR法髂棘上A点2EM切开皮肤2EM,用血管钳钝性分开腰背筋膜,手指探入分离腹膜后间隙,经该切口放人自制的气囊,充气约500600ML扩张腹膜后间隙,维持约5MIN后建立后腹腔操作间隙,左手食指从该点伸入后腹腔,在手指的引导下分别在肋缘下腋前线B点及腋后线C点穿刺置入5MM和10MILL的TROBAR,经A点放入腹腔镜,缝合密闭切口,充盈CO压力133200KPA,其余两TROEAR置入相应的腹腔镜操作器械,三点置入相应的腔内操作器械及监视镜,接气腹机充CO气体至压力为2KPA,完成腹膜后空间建立在窥镜下观察后腹膜腔,仔细辨认腹膜返折,腰大肌,膈肌脚,肾周筋膜等标志,沿腰大肌表面向头侧分离至膈下,剪开肾上腺周筋膜,脂肪囊,显露肾上极及肾上腺内侧间隙,逐步分离找到肾上腺及其病灶,根据不同情况行腺瘤切除,肾上腺部分切除或肾上腺全切除,切除的肾上腺或肿瘤装入标本袋取出,观察无活动性出血,留置引流管,缝合包扎切口2结果本组共完成13例,手术时间30120MIN,平均455MIN,出血550NLL,平均1545ML,住院时间710D,平均8D,其中行肾上腺全切除6例,肿瘤切除7例无死亡,2例仍在随访,其余肿瘤随访6个月,1例复发,术前症状于术后均缓解,3讨论随着医学的发展,腹腔镜手术已成为泌尿外科的主要手段之一,特别是腹腔镜肾上腺肿瘤手术已成为肾上腺肿瘤治疗的首选方法腹腔镜肾上腺手术开展于上世纪90年代,是泌尿外科开展最早和最成熟的腹腔镜手术之一,随着器械的改进和技术的熟练,手术的安全性进一步得到了提高,腹腔镜技术已被公认为治疗体积小于6EM良性肾上腺瘤的首选术式1992年GANGER等”首次报道了腹腔镜肾上腺切除术,腹腔镜下肾上腺切除是治疗小的原发性肾上腺肿瘤的金标准我们应用后腹腔路径时,经腰三角切口,用血管钳钝性分开腰背筋膜,手指探人分离腹膜后间隙,结合气囊扩张能制备足够的腹膜后空间,肾上腺位于肾脏上方,膈肌下方,位置较深,因此传统肾上腺开放手术,切口长,创伤大,术后恢复慢而腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术创伤小,恢复快,总结当前国际上共有3种腹腔镜手术途径用于肾上腺肿瘤的切除J,分别为经腹腔途径,经后腹腔途径,经胸腔膈肌途径,而国内主要采用前两种途径,经后腹腔途径术中腹腔脏器干扰小,且对腹腔内环境影响小J,因此在国内经后腹腔途径的肾上腺肿瘤切除术仍然是主流寻找及暴露肾上腺是手术的重要步骤肾上极是肾上腺非常重要的解剖标志对于右侧手术,可于肝下肾上腺区域肿瘤的表面直接打开后腹膜,肾上腺位于肾上极的内侧肥胖患者肾上腺区域脂肪较多,可先切除部分脂肪,以利于肾上腺暴露手术前应认真阅读有关的影像学资料,准确了解肿瘤的位置以及与周围器官组织的关系,以操作器械在近膈肌脚处用超声刀纵向剪开肾周筋膜,先由下而上沿膈肌下游离肾上腺外侧,注意勿损伤肾上腺上方膈下动脉,在肾上极内侧游离肾上腺和肿瘤,肾上腺内侧注意保护肾上腺中央静脉,较大的血管用HUMLOCK夹处理,切除瘤体,为了减少手术中对肿瘤的触碰和挤压,我们认为,离开瘤体05CM一10EM进行分离,用超声刀或电凝钩逐块地把瘤体与脂肪组织血管凝固后剪断,不必刻意去处理瘤体表面的血管以免造成过多的出血,情况允许时再结扎中央静脉在手术中应仔细辨认肾上腺结构,特别是分离出肿瘤组织后,应详细检查周围正常肾上腺组织,了解有无卫星病灶由于腹腔镜的放大效应,对肾上腺结构的辨认往往优于传统开放手术,下转第67页65低度远视及散光461例临床分析表1低度远视,散光患病率性别比较32患病在年龄方面比较L0岁以下无就诊病例出现,10岁年龄组患病率为1959,20岁年龄组患病率为1O09,30岁年龄组患病率为2046,40岁年龄组患病率为424,50岁年龄组患病率为16710岁年龄组与3O岁年龄组之间患病率经显着性检验,P005,患病无差异,L0岁年龄组,30岁年龄组分别与其他年龄组之间做显着性检验,均为P0叭,患病存在显着差异,即L0岁年龄组,30岁年龄组的低度远视,散光患病率明显高于其他年龄组,详见表2表2低度远视,散光患病率年龄比较4讨论以上资料显示低度远视,散光占远视,散光的4357,占总验光人次1118,发病率较高在性别方面男性占2255,女性占7745,女性明显高于男性,符合女性眼球结构相对较小,远视发病相对较高的特点在年龄方面,30岁年龄组,占3665,发病率最高由于年龄增长,调节能力开始下降,加之生活,工作压力大,虽然远视度数不高,仍然出现比较严重的视疲劳现象,尤其是此年龄段的女性患者往往出现严重的视疲劳而影响生活质量和生产能力,乃至心理及精神状态L0岁年龄组占3492,发病率次之,该年龄段属学龄期,因长期近距离学习用眼负担重,致视疲劳发病率高另外资料显示,随着年龄增长,低度远视有增加的趋势其次,从资料及I临床经验中得知,低度远视不仅导致视疲劳而影响生活质量,生产能力而且影响心理及精神状态青少年往往造成假性近视乃至误诊为近视,导致治疗上的原则性错误,使得病情加重对于低度远视,散光且伴有视疲劳者,即使度数很小025D,也要及时矫正,矫正愈充分,效果愈好参考文献1刘家琦,李风鸣实用眼科学M北京人民卫生出版社,2003,6162徐广第眼科屈光学M北京军事医学科学出版社,2001,47责任编辑王景鸿】上接第65页可以发现从影像学上难以发现的病灶因此我们主张在明确对侧肾上腺无病变的情况下,术中怀疑正常肾上腺组织内有结节样增生,应采用患侧肾上腺全切除术,因为较小的微腺瘤有时难以肉眼发现,如仅行肾上腺部分切除保留了微腺瘤,可能会导致术后症状缓解不佳,影响手术效果,单侧健康的肾上腺完全可以代偿机体需要而对于双侧肾上腺均有病变时,应尽可能保存部分有功能正常肾上腺组织,以免双侧切除后引起皮质醇低下或肾上腺危象等肾上腺嗜铬细胞瘤也是肾上腺常见肿瘤之一,只要术前准备充分,随着经验的积累及操作水平的提高,对于直径6EM的肾上腺嗜铬细胞瘤,腹腔镜手术有望成为首选治疗方法总之,经后腹腔途径的腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术已发展为一门成熟的技术,并被称为肾上腺手术的”金标准”术中仔细观察肾上腺腺体情况,根据肾上腺自身结构及肿瘤的不同性质采用不同切除方式可以提高对肾上腺肿瘤的治疗效果参考文献1GANGERM,LAEROIXA,BOHEELAPAROSCOPIEADRENALECTOMYINCUSHINGSSYNDROMEANDPHEOEHROMOEYMMANJENGLJMED,1992,3271410332SUZUKILAPAROSEOPICADRENALECTOMYINHEMALAKEDLAPAROSCOPICUROLOGYSURGERYJBLCHURCHILLLIVINGSTONEPVTLTDNEWDELHI,20001091223GUAZZONIG,MONTORSIF,BOCCIARDIA,ETA1TRANSPERITONEALLAPAROSCOPICVERSUSOPENADRENALECTOMYFORBENIGNHYPEFFUNCFIONINGADRENALTUMORSCOMPARATIVESTUDYJJUROL,19954潘进洪,熊恩庆,宋波,等后腹腔镜肾上腺手术与开放手术的比较J临床泌尿外科杂志,2006,218168205GILLIS,MERANEYAM,THOMASJC,ETA1THORAEOSCPICANSDIAPHRAGMATIC