【培训课件】糖尿病预防控制与诊治（可编辑）

【培训课件】糖尿病预防控制与诊治什么是糖尿病糖尿病是一种由遗传与环境因素长期共同作用导致的以人体代谢障碍血糖增高为共同特征的慢性全身性代谢内分泌疾病高血糖的机理中国糖尿病的现状在中国普通成年人群中糖尿病已达到流行性的比例总体上9420万20岁的成年人97的成年人口有糖尿病并且在这些病例中的607糖尿病未得到诊断此外1482亿成年人155处于糖尿病前期这是发生显性糖尿病和心血管疾病的一个重要危险因素我国糖尿病呈迅猛增长之势2型糖尿病的概念由于胰岛素抵抗和或胰岛素缺陷而引起以糖脂蛋白代谢紊乱为特征并能引起多种并发症的一种疾病2型糖尿病发病的致病因素遗传易感性体力活动减少及或能量摄入增多肥胖病总体脂增多或腹内体脂相对或者绝对增多低体重出生儿中老年吸烟药物及应激可能顺道者生素问上古天真论上古之人其知道者法于阴阳和于术数食饮有节起居有常不妄作劳故能形与神俱而尽终其天年度百岁乃去逆道者衰今时之人不然也以酒为浆以妄为常醉以入房以欲竭其精以耗散其真不知持满不时御神务快其心逆于生乐起居无节故半百而衰也2型糖尿病发病机理胰岛素效应抵抗胰岛素分泌缺陷口服葡萄糖测试后的血浆葡萄糖和胰岛素水平冰山中医对2型糖尿病的认识简介黄帝内经奇病论“此肥美之所发也此人必数食甘美而多肥也肥者令人内热甘者令人中满故其气上溢转为消渴“景岳全书“消渴病其为病之肇端皆膏粱肥甘之变酒色劳伤之过皆富贵人病之而贫贱者少有也“2型糖尿病患者合并大血管病变的情况糖尿病诊断时合并微血管病变的情况糖尿病中西医结合防治的需求和优势糖尿病是一种复杂的多层面多网络多器官损伤的疾病对付这种疾病一种方法很难解决问题所以我们提倡中西医结合治疗糖尿病先贤智慧人情真理灵枢师传人之情莫不恶死而乐生告之以其败语之以其善导之以其所便开之以其所苦虽有无道之人恶有不听者乎糖尿病饮食量计算法主食量两标准体重101肉食瘦肉24两蔬菜绿叶蔬菜1斤蛋奶鸡蛋1个牛奶250ML糖尿病的药物治疗双胍类二甲双胍主要作用提高胰岛素敏感抑制肝糖过多输出抑制肠葡萄糖吸收不刺激细胞分泌胰岛素重要缺点乳酸性酸中毒肾损害禁用老年人慎用消化道副作用与多种药物有相互作用依从性差44治疗一年后中断糖苷酶抑制剂主要作用抑制小肠A糖苷酶活性延缓葡萄糖吸收降低餐后高血糖不兴奋胰岛素分泌主要缺点常有消化道副作用与食物同服顺从性差51一年后中断磺脲类主要作用和缺点主要作用主要兴奋细胞分泌胰岛素改善胰岛素相对不足状态兼有胰外作用提高胰岛素敏感性主要缺点低血糖肝肾毒性促使胰岛素抵抗者细胞功能衰竭餐时服用顺从性差长期服用可失效与多种药物有相互作用常用磺脲类药物苯甲酸的衍生物诺和龙主要作用主要兴奋细胞分泌胰岛素改善胰岛素相对不足状态作用快短暂餐时血糖调节剂肝脏代谢95有效剂量小有肾脏保护作用主要缺点依从性受到多次服用的影响于多种药物有相互作用可引起低血糖胰岛素增敏剂胰岛素作用示意图基础和进餐时的胰岛素分泌模式胰岛素主要作用直接降低血糖解除高血糖毒性而改善细胞功能和胰岛素抵抗不兴奋内源性胰岛素释放主要缺点低血糖对胰岛素抵抗为主者作用差顺应性差常用胰岛素制剂和作用特点晚期2型糖尿病的胰岛素替代治疗胰岛素用量计算初始计量空腹血糖值6体重182型糖尿病降糖药物联合的可能选择型糖尿病联合疗法的原则掌握指征单一药物不能满意控制血糖联合要点异类联合增效减毒联合种类一般种必要时种考虑因素费用疗效中西医结合托起患者的明天型糖尿病联合疗法的原则掌握指征单一药物不能满意控制血糖联合要点异类联合增效减毒联合种类一般种必要时种考虑因素费用疗效1994年进行的一项全国性调查纳入了224251名中国居民年龄2564岁来自19个省显示糖尿病的患病率和糖耐量受损的患病率分别为25和322这些估计值比1980年报告的估计值大约高2倍3在20002001年的一项横断面研究涉及一个包括15540名3574岁成年人有全国代表性的样本中糖尿病患病率和空腹血糖受损率分别为55和73足部振动感受阈代表大纤维感觉神经与糖尿病足部溃疡发生率有密切关系1UKPDSGROUPUKPROSPECTIVEDIABETESSTUDY6DIABETESRES1990131112THEHYPERTENSIONINDIABETESGROUPJHYPERTENS19931130917霸王一只手能举鼎吗你一只手能钉钉子吗她一只手能做刺绣吗不能面对沉重的或和复杂的动作双手协作远优于单手独做中西医结合就好比两只手他们独立存在独立发展为一个主体服务为一个目标协作有不同分工无贵贱之分面对复杂的多层面多网络多器官损伤的疾病时中西医结合将是最佳选择在2型糖尿病中胰岛素抵抗和细胞功能障碍导致葡萄糖和脂质代谢异常葡萄糖代谢异常1胰腺细胞受损细胞去颗粒化减少导致血浆胰岛素水平降低引起高血糖2胰岛素抵抗一可导致肝葡萄糖输出增加二可导致脂肪组织增生TNF及RESISTIN等增加血浆FFA升高影响肌肉对葡萄糖的利用导致血糖升高脂质代谢异常1胰腺细胞受损引起高血糖导致葡萄糖转运减少降低GLUT4活性使脂肪组织增生TNF及RESISTIN等增加脂溶解增加血浆FFA升高2胰岛素抵抗一可导致高血糖通过1途径使血浆FFA升高二可导致脂肪组织增生TNF及RESISTIN等增加血浆FFA升高三可直接减弱胰岛素对脂肪代谢的作用使血浆FFA升高脂质代谢异常对葡萄糖代谢异常的影响血浆FFA升高对胰腺细胞有毒性作用加重胰腺细胞受损同第一口食物嚼服胰岛素刺激剂磺脲类药药名商品名作用特点甲磺丁脲D860作用平和价格便宜格列齐特达美康作用时间较长格列喹酮糖适平作用平和肾病可用格列吡嗪美吡达迪沙作用较强快速短效格列本脲优降糖作用最强价格便宜格列美脲亚莫利作用快而强服用方便磺脲药适用对象2型糖尿病有胰岛素分泌者血糖升高尤其是空腹血糖较高者体重较轻或正常者12H412MG格列美脲8H12575MG格列波脲4H60180MG格列喹酮12H80320MG格列齐特4H2520MG格列吡嗪5H2520MG格列苯脲半衰期剂量范围药名胰岛素刺激剂格列奈类药名商品名毫克瑞格列奈诺和龙孚来迪0512那格列奈唐力60120格列奈类适用对象2型糖尿病有胰岛素分泌但对磺脲药效果不佳者血糖尤其是餐后血糖较高者体重较轻或正常者诺和龙0540MG每餐前15分钟服用格列酮药名毫克片罗格列酮248吡格列酮153045格列酮适用对象各型糖尿病及糖尿病前期者胰岛素抵抗较重者经济条件较好者主要作用结合过氧化物酶体增殖活化物受体PPAR使之活化进而增加多种蛋白质合成这些蛋白质参加葡萄糖的转运和利用并能促进脂代谢通过增加葡萄糖转运GLUT4的作用提高细胞对葡萄糖的摄取降低血糖主要缺点罕见的肝功损害有加重水肿心衰的可能低血糖口服药治疗原则因人而异年龄大病程长并发症重者较宽松体重轻首选胰岛素促泌剂体重重首选双胍因糖而异基础血糖及HBA1C水平高者达标时间可较长空腹血糖高多考虑磺脲及双胍餐后血糖高多考虑格列奈和糖苷酶抑制剂因药而异疗效副作用服用方便价格适宜10860789101112123456789AMPM早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素MUL血糖MMOLL时间餐后血糖餐时胰岛素分泌适应症1型糖尿病包括晚发型成人自身免疫性糖尿病LADA血糖较高的型糖尿病早期以及口服降糖药失效的2型糖尿病尤其是消瘦者有较重的糖尿病急性并发症者慢行并发症急性发作或各科急症有较重的糖尿病慢性并发症者糖尿病妊娠或妊娠糖尿病14181016双峰051预混胰岛素505050NPH50短效14181016双峰051预混胰岛素703070NPH30短效20241820101646长效胰岛素PZI1418101661024中效胰岛素NPH683623051短效胰岛素RI4634051502505超短效胰岛素类似物IA药效持续时间H有效作用时间H高峰时间H起效时间H胰岛素制剂RI或IARI或IARI或IAPZI方案3RI或IANPHRI或IANPH方案2NPHRI或IARI或IARI或IANPH方案1睡前10PM晚餐前午餐前早餐前胰岛素注射时间注RI普通常规短效胰岛素NPH中效胰岛素PZI精蛋白锌胰岛素IA胰岛素类似物超短效速效胰岛素当胰岛素联合口服药治疗效果仍差时可完全停用口服药而采用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗胰岛素泵治疗此时胰岛素的治疗方案同1型糖尿病212144以上44以上3434232312120101次日空腹调整量晚餐前血糖值4当日睡前调整量空腹血糖值4胰岛素用量调整注上表用于60岁以下患者60岁以上患者血糖值62联合治疗当一药治疗无效时可联合另一类药物治疗低剂量的各类药物的联合应用可减少每一药物的毒副作用胰岛素刺激剂二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素糖苷酶抑制剂胰岛素抵抗改善高血糖脂肪组织减少葡萄糖转运降低GLUT4活性脂溶解增加增加葡萄糖输出增加TNFRESISTIN血浆FFA升高胰腺细胞受损胰岛细胞去颗粒化减少血浆胰岛素水平降低优降糖葛根黄芪地黄南五味子中西医结合多靶点联合作用高血糖胸痹冠心病中风脑血管意外眩晕高血压麻木痹证周围神经病变水肿糖尿病肾病阴虚内燥初期气阴两虚中期阴损及阳晚期津虚血浓内生瘀血推动无力内生瘀血消渴变证消渴本证生津活血补气活血温阳活血阳虚寒凝内生瘀血预防治疗地黄葛根天花粉黄芪山药葛根南五味子降压药物博苏阿尔马尔倍他乐克阻滞剂络活喜波依定尼群地平钙离子拮抗剂类别药名血管紧张素酶抑制剂开博通一平苏雅施达血管紧张素受体抑制剂科素亚海捷亚代文利尿剂双氢克尿塞降压0号其他阻滞剂血管扩张剂调脂药物主要作用学名商品名降TG为主TC为辅非诺贝特力平脂苯扎贝特必降脂脂康平益多脂特调脂洛尼特降TC为主TG为辅氟伐他汀来适可普伐他汀帕瓦停辛伐他汀舒降之塞瓦停血脂康中药洛伐他汀谢谢在2型糖尿病中胰岛素抵抗和细胞功能障碍导致葡萄糖和脂质代谢异常葡萄糖代谢异常1胰腺细胞受损细胞去颗粒化减少导致血浆胰岛素水平降低引起高血糖2胰岛素抵抗一可导致肝葡萄糖输出增加二可导致脂肪组织增生TNF及RESISTIN等增加血浆FFA升高影响肌肉对葡萄糖的利用导致血糖升高脂质代谢异常1胰腺细胞受损引起高血糖导致葡萄糖转运减少降低GLUT4活性使脂肪组织增生TNF及RESISTIN等增加脂溶解增加血浆FFA升高2胰岛素抵抗一可导致高血糖通过1途径使血浆FFA升高二可导致脂肪组织增生TNF及RESISTIN等增加血浆FFA升高三可直接减弱胰岛素对脂肪代谢的作用使血浆FFA升高脂质代谢异常对葡萄糖代谢异常的影响血浆FFA升高对胰腺细胞有毒性作用加重胰腺细胞受损三2型糖尿病新的治疗观1尽早治疗2联合治疗1尽早治疗如患者有非常严重的症状或有非常高的血糖水平饮食和生活方式改变很难使血糖的控制水平达标在这种情况下应及时采用药物治疗2型糖尿病实用目标与治疗第三版亚洲太平洋地区2型糖尿病政策组2联合治疗当一药治疗无效时可联合另一类药物治疗低剂量的各类药物的联合应用可减少每一药物的毒副作用2型糖尿病降糖药物联合的可能选择二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素糖苷酶抑制剂胰岛素刺激剂急性并发症慢性并发症血管神经感染糖尿病中医对2型糖尿病的认识简介中医认为糖尿病属消渴病范畴内生燥热耗伤阴精口渴多饮消谷善饥尿多而甜形体消瘦大便干结乏困无力皮肤燥痒易生疖肿饮食不节积热伤津情志失调郁火伤阴先天不足水火失衡症见津亏气虚阳虚寒凝瘀血痰湿气滞热毒外感邪气消渴本证胸痹冠心病中风脑血管意外眩晕高血压麻木痹证周围神经病变水肿糖尿病肾病消渴变证瘀血贯穿消渴全病程阴虚内燥初期气阴两虚中期阴损及阳晚期津虚血浓内生瘀血推动无力内生瘀血阳虚寒凝内生瘀血消渴变证消渴本证胸痹冠心病中风脑血管意外眩晕高血压麻木痹证周围神经病变水肿糖尿病肾病发生致死性脑卒中的危险增加23倍发生致死性心脏病的危险增加24倍高血压截肢的危险增加15倍7183545患病率脑血管疾病心电图异常间歇性跛行与普通人群相比视网膜病变21糖尿病肾病181勃起功能障碍20足背动脉搏动无法触及13足部皮肤缺血性改变6足部振动感受阈异常7糖尿病的三级预防一级防治非糖尿病者不得糖尿病二级防治糖尿病病人不得并发症三级防治有并发症的糖尿病病人不残废或早亡中医治未病未病先防即病早治已病防变瘥后防复教育心理饮食疗法体育疗法药物疗法病情监测糖尿病的治疗糖尿病教育饮食疗法控制总热量主食副食零食合理营养成分碳水化合物55脂肪25蛋白质20少量多餐一天不少于三餐一餐不多于二两高纤维饮食粗粮蔬菜水果清淡饮食少油少盐低糖不动烟酒戒烟限酒4210消瘦3101正常2012肥胖重体力劳动中体力劳动轻体力劳动卧床体型运动疗法持之以恒每周5次以上每次半小时以上量力而行避免强烈竞争性运动适宜心率170年龄有氧运动强度适中时间较长有节奏的全身运动糖尿病监测血糖每月至少1次血糖谱4或7次天糖化血红蛋白HBA1C每2月1次尿常规注意尿酮体尿蛋白及血球体重血压首诊必查1次3月此次高下次再测血脂血黏首诊必查1次每年此次高下次再测肝肾功心电图眼底根据病情决定次数指南临床监测方案项目初访月访季访年访血脂尿蛋白肝肾功视力眼底心电图足背动脉HBA1C体重血糖血压尿常规血糖谱4次血糖谱7次血糖谱8次血糖谱空腹早餐前早餐后两小时午餐前午餐后两小时晚餐前晚餐后两小时睡前夜间综合治疗全面达标生活模式改善针对性使用各种药物争取全面达标监测糖尿病的五项达标体重达标减肥对付臃肿的杀手血糖达标降糖对付甜蜜的杀手血压达标降压对付无声的杀手血脂达标调脂对付油腻的杀手血黏达标降黏对付黏稠的杀手体重达标BMI中年24超重老年28肥胖体重不超过身高100为宜腰围男2尺790厘米女2尺480厘米血压达标年龄60岁60岁血压MMHG1308014090血脂达标血脂理想MMOLLMGDL甘油三酯15135胆固醇45180低密度脂蛋白胆固醇25100高密度脂蛋白胆固醇1144血液流变学指标达标全血黏度及血浆黏度不高血沉不快纤维蛋白原不浓红细胞压积变形性聚集指数正常适可而止过犹不及体重不宜过低否则血糖波动抵抗力下降血糖不宜低于39毫摩尔升70毫克分升否则升糖升压激素过多导致心脑血管病血压不宜低于10060毫米汞柱否则血管梗塞血脂不宜过低否则可造成内皮和血管损害血黏不宜过低否则可加重出血药物的分类口服降糖药胰岛素降压药调脂药降黏药减肥药对症治疗药物中药辅助降糖降压调脂降黏减轻症状预防糖尿病的相关病变2型糖尿病治疗原则1尽早治疗2联合治疗1尽早治疗如患者有非常严重的症状或有非常高的血糖水平饮食和生活方式改变很难使血糖的控制水平达标在这种情况下应及时采用药物治疗当前一级方案治疗效差时应尽早启用下一级方案2型糖尿病实用目标与治疗第三版亚洲太平洋地区2型糖尿病政策组胰岛素分泌曲线和2型糖尿病的理性治疗MATTHAEISETALENDOCRREV20001585运动饮食病人教育二甲双胍格列酮类磺脲类胰岛素80120160200空腹血糖MGDL100806040200OGTT时胰岛素平均水平MUL二甲双胍250750MG次餐后即服双胍药适用对象各型糖尿病食欲较为旺盛者体重较重者空腹血糖较高者年龄不太大无乳酸增高之虞者葡萄糖苷酶抑制剂药名毫克片作用特点伏格列波糖02副作用小阿卡波糖50餐前嚼服葡萄糖苷酶抑制剂适用对象各型糖尿病餐后血糖较高者北京协和医院内分泌科协和临床内分泌代谢论坛纪念刘士豪教授诞辰110周年学术论坛PUMCHCLINICALENDOCRINOLOGYANDMETABOLISMFORUMPCEMF2010协和临床内分泌代谢论坛纪念刘士豪教授诞辰110周年学术论坛PUMCHCLINICALENDOCRINOLOGYANDMETABOLISMFORUMPCEMF2010路波主任医师陕西省中医医院内分泌科致病原因遗传因素环境因素各占50致病条件长期作用基本病理血糖增高其他代谢紊乱主要问题胰岛素分泌不足抵抗细胞胰岛素细胞膜葡萄糖转运介导与或磷酸化作用细胞内酶蛋白质RNADNA的合成胰岛素的作用机制KRUSZYNSKAYOLEFSKYJMJINVESTMED199644413428如米饭饼干水果鱼肉牛奶朱门酒肉臭路有冻死骨社会动荡血中有高糖细胞缺能量糖尿病糖尿病的诊断标准静脉葡萄糖氧化酶法血糖空腹血糖70MMOLL餐后两小时血糖111MMOLL随机血糖111MMOLL糖化血红蛋白652010年ADA糖尿病诊疗指南糖尿病天地临床刊2010年2月第4卷第2期中国人的糖尿病患病率患病率粗标准化的中国人的糖尿病患病率杨文英等中国医学论坛报2010325男女总体中国人的糖尿病患病率杨文英等中国医学论坛报201032520至3030至4040至5050至6060至7070患病率年龄岁总糖尿病中国人的年龄与糖尿病患病率中国人的糖尿病患病率杨文英等中国医学论坛报2010325这项研究使用了一个有全国代表性的样本其中包括来自中国14个省市年龄20岁的46239名成年人男女中国人的糖尿病患病率杨文英等中国医学论坛报2010325危害巨大给患者造成生活上的不便以及肉体和精神上的痛苦并发症对健康和生命的威胁甚至导致残废和早亡巨大的资金和资源上的花费急性并发症糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗状态糖尿病乳酸性酸中毒慢性并发症大血管并发症高血压脑卒中冠心病糖尿病足微血管并发症眼底病肾病神经并发症感觉神经运动神经自主神经糖尿病的分型1型糖尿病92型糖尿病90其他特殊类型的糖尿病1妊娠糖尿病患病率剧增的遗传因素中国人为好发人群现在病人多富裕国家华人在10以上节约基因学说基因改变慢于环境因素的改变千万年几百年患病率剧增的环境因素生活水平提高热量密集型食品增多平均寿命延长老龄化医疗条件改善警惕性及发现率提高20至3030至4040至5050至6060至7070不健康不科学的生活模式对糖尿病的无知热量摄取过多体力活动减少而导致肥胖心理应激增多患病率剧增的环境因素在2型糖尿病中胰岛素抵抗和细胞功能障碍导致葡萄糖和脂质代谢异常胰岛素抵抗脂肪组织脂溶解增加增加TN