备课子宫肿瘤

11第三十章第三十章子宫肿瘤子宫肿瘤2子宫肿瘤有良性和恶性之分子宫肿瘤有良性和恶性之分常见的良性肿瘤为子宫平滑肌瘤常见的良性肿瘤为子宫平滑肌瘤恶性肿瘤为子宫内膜癌和子宫肉瘤恶性肿瘤为子宫内膜癌和子宫肉瘤第三十章第三十章子宫肿瘤子宫肿瘤3第一节第一节子宫肌瘤子宫肌瘤UTERINEMYOMA4教学内容1定义2病因3分类4病理5肌瘤变性6临床表现7诊断与鉴别诊断8治疗9子宫肌瘤合并妊娠5定义定义子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤。由平滑肌及结缔组织组成。常见于3050岁妇女，20岁以下少见。发病率30岁以上妇女约20。第一节子宫肌瘤620年妇科手术疾病构成比PUMCH年份疾病19861990年19911995年19962000年20012005年例数构成比顺位例数构成比顺位例数构成比顺位例数构成比顺位子宫平滑肌瘤5802201180921671229923591484223661卵巢良性肿瘤293111223569533799820316428023子宫内膜异位260987358715722126012932232311352输卵管妊娠1867064232621447448648404104卵巢恶性肿瘤1766685217581542443567193518不育14153561283437428439513736715卵巢囊肿101383717747463273368生殖道脱垂612318108289832032895282589输卵管绝育术后成形术592249子宫肌腺病592241097260939640679304546子宫内膜恶性肿瘤89238102162221046422710宫颈原位癌86542377病病因因L确切的发生原因尚未明了L其发生可能与女性性激素相关雌、孕激素L肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性L孕激素有促进肌瘤有丝分裂活动、刺激肌瘤生长的作用L遗传因素第一节子宫肌瘤81按肌瘤生长部位分两类子宫体肌瘤90子宫颈肌瘤10第一节子宫肌瘤分分类类92根据其与子宫肌壁的关系将其分为三类肌壁间肌瘤6070浆膜下肌瘤20粘膜下肌瘤1015各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，称为多发性子宫肌瘤分分类类10子宫肌瘤的分型（2010年FIGO）粘膜下肌瘤0型带蒂的粘膜下肌瘤1型内凸50的粘膜下肌瘤2型内凸50的粘膜下肌瘤肌壁间肌瘤3型与子宫内膜接触的肌壁间肌瘤4型完全性肌壁间肌瘤浆膜下肌瘤5型外凸50的浆膜下肌瘤6型外凸50的浆膜下肌瘤7型带蒂的浆膜下肌瘤8型其他（特殊类型的子宫肌瘤，比如宫颈肌瘤）杂类子宫肌瘤（嵌入子宫内膜和浆膜之间）11病病理理巨检肌瘤为实质性球形包块，表面光滑，质地较子宫肌层硬，压迫周围肌壁纤维形成假包膜，肌瘤与假包膜间有一层疏松网状间隙，故易剥出。切面呈灰白色，可见漩涡状或编织状结构。颜色和硬度与纤维组织多少有关。第一节子宫肌瘤12131415镜下所见镜下所见主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成。肌细胞大小均匀，排列成漩涡状或棚状，核为杆状。极少情况下组织形态学具有特征的特殊类型富细胞性，静脉内平滑肌瘤和播散性腹膜平滑肌瘤。第一节子宫肌瘤16肌瘤失去其原有典型结构时称为肌瘤变性，常见5种1玻璃样变（HYALINEDEGENERATION）透明变性最常见2囊性变（CYSTICDEGENERATION）3红色变（REDDEGENERATION）多见于妊娠期或产褥期为一种特殊类型的坏死4肉瘤变（SARCOMATOUSCHANGE）肌瘤恶变即为肉瘤变5钙化（DEGENERATIONWITHCALCIFICATION）肌肌瘤瘤变变性性17玻璃样变（HYALINEDEGENERATION）剖面漩涡状结构消失镜下肌细胞消失，为均匀粉红色无结构区18囊性变（CYSTICOFDEGENERATION）镜下囊腔壁由玻璃样变的肌瘤组织构成，内壁无上皮衬托剖面可见单个或多个积液囊腔，液体清亮或胶冻状19红色变（REDOFDEGENERATION）瘤体内发生血管破裂、出血弥散使瘤体剖面呈暗红色似生牛肉状，质软，螺旋状结构消失。镜下假包膜内大静脉及瘤体内小静脉有栓塞及溶血20肉瘤变（SARCOMATOUSOFCHANGE）镜下平滑肌细胞增生，排列紊乱，异型性。组织软、脆，切面灰黄，似生鱼肉状，边界不清。发生率约0408左右多见于年龄较大的患者21钙化（DEGENERATIONWITHCALCIFICATION）多见于血供不足的肌瘤22与肌瘤的部位、生长速度及肌瘤变性关系密切1经量增多、经期延长WHY最常见症状2下腹包块子宫增大3个月妊娠子宫3白带增多4压迫症状尿频、尿急、排尿困难、便秘、肾盂积水5其他腰酸、下腹坠胀、不孕、继发性贫血、急性腹痛等临床表现临床表现症状症状第一节子宫肌瘤23体体征征U决定于肌瘤的大小、数目、位置以及有无变性有关U大肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则肿块第一节子宫肌瘤24体体征征妇科检查U子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起U浆膜下肌瘤可扪及单个实质性球状肿块与子宫有蒂相连U黏膜下肌瘤位于宫腔内者子宫均匀增大，脱出于宫颈外口者，窥器检查即可看到子宫颈口处有肿物，粉红色，表面光滑，宫颈四周边缘清楚U若伴感染时可有坏死、出血及脓性分泌物第一节子宫肌瘤25诊诊断断根据病史及体征，诊断多无困难。B型超声是常用的辅助检查，能区分子宫肌瘤与其他盆腔肿块。MRI可准确判断肌瘤大小、数目和位置。如有需要，还可选择宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等协助诊断。第一节子宫肌瘤26鉴鉴别别诊诊断断1妊娠子宫妊娠试验阳性，超声波有助诊断。2卵巢肿瘤多为囊性，位于子宫一侧。3子宫肌腺病常伴痛经，子宫少超过孕2月。4子宫恶性肿瘤子宫内膜癌和子宫颈癌5其它子宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包块、子宫畸形等第一节子宫肌瘤27治疗原则治疗原则1观察等待药物治疗手术治疗其他治疗肌瘤剔除术子宫切除术治疗应根据患者的症状、年龄和生育要求，及肌瘤的部位、大小、数目全面考虑。子宫动脉栓塞术宫腔镜子宫内膜切除术第一节子宫肌瘤281随访观察适应症肌瘤小且无症状可不治疗，尤其绝经年龄患者雌激素水平低落肌瘤可自然萎缩或消失。每36个月复查一次，随访期间若发现肌瘤增大或症状明显，应考虑进一步治疗。292药物治疗适应症增大子宫似妊娠子宫2个月大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄或全身情况不能耐受手术。药物选择GNRHA抑制垂体、卵巢功能降低雌激素水平亮丙瑞林、戈舍瑞林指征缩小肌瘤利于妊娠；术前治疗控制症状、纠正贫血；术前应用缩小肌瘤，降低手术难度；对近绝经妇女，提前过渡到自然绝经米非司酮竞争孕激素受体拮抗孕激素作用303手术治疗手术指征月经过多导致继发性贫血，药物治疗无效；严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；有膀胱、直肠压迫症状；能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者；肌瘤生长过快，疑有恶变者。手术途径可经腹或经阴道、经腹腔镜或宫腔镜下进行313手术治疗肌瘤切除术（HYSTERECTOMY）适用于35岁以下，未婚或已婚未生育希望保留生育功能的患者。子宫切除术肌瘤较大，症状明显，经药物治疗无效，不需保留生育功能或疑有恶变者,可行子宫次全切除术或子宫全切术。注意术前行宫颈刮片细胞学检查32距宫角051CM处切断圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带脐孔上4CM脐左4CM打2个10MM曲罗卡脐右4CM和麦氏点打2个5MM曲罗卡打开阔韧带前后叶处理后叶分至宫骶韧带、前叶至腹膜反折打开膀胱腹膜反折推膀胱至宫颈下2CM处电凝双侧子宫动、静脉3334治疗新进展1子宫肌瘤的超声介入治疗行超声引导下瘤内无水乙醇注射PETT治疗2高强度聚焦超声治疗（HIFU）称聚焦超声刀，被国内外专家称为“21世纪肿瘤无创治疗新技术”。将体外超声波聚焦于体内病灶，产生瞬间的高温（70），直接杀灭肿瘤组织3B超引导射频消融术（RFA）在超导技术的引导下，从自然腔道进入宫腔，对子宫肌瘤进行精确定位。4子宫肌瘤冷冻疗法介入性磁共振成像引导下，经小切口向肿瘤内插入冷冻探头（186）5未来治疗方法生长因子治疗，干扰素、，基因治疗3536子宫肌瘤合并妊娠发病率占子宫肌瘤患者的051，占妊娠的0305。妊娠期肌瘤可迅速增大，分娩后可缩小。妊娠期肌瘤可发生红色变性。37子宫肌瘤对妊娠、分娩的影响1可致反复流产、早产；较大肌瘤可致胎位异常、胎盘异常。2妊娠合并肌瘤多能自然分娩，不急于干预，但要预防产后出血。若肌瘤阻碍胎头下降应行剖宫产术3剖宫产同时不随便行肌瘤摘除术，是否切除肌瘤或子宫，需根据肌瘤大小、部位和患者情况