气管插管术

气管插管术,河南中医学院一附院麻醉科 方洁,目的,保持呼吸道通畅和气体交换良好 ，是控制气道 的方法之一。控制气道的方法很多，除气管插管外还有面罩加压给氧、口咽通气道、喉罩等 在这些方法中，气管插管是最有效的方法。 在麻醉科，大部分的全身麻醉需要气管插管；在别的临床科室，气管插管是病人的急救复苏成功的关键。,适应症,需用肌松剂的全麻病人（麻醉科）严重低氧血症或高碳酸血症需要长时间机械通气者（昏迷、呼吸衰竭）；心跳呼吸骤停需要心肺复苏、紧急建立人工气道者。随时有误吸危险者；上呼吸道损伤、狭窄、阻塞影响正常通气者；下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者；,禁忌症,喉头水肿；急性喉炎；喉头粘膜下水肿；主动脉瘤压迫气管者；出凝血障碍等。,分类,根据麻醉方法：清醒气管插管法； 半清醒插管法； 诱导气管插管法；根据插管途径：经口腔气管插管； 经鼻腔气管插管； 经气管造口插管法；根据是否显露声门分类： 明视插管法； 盲探插管法。,插管前评估,了解病史：癌症、炎症、出血、骨折、肥胖插管相关部位的检查： 张口度：正常上下门齿间最大距离3.55.6cm（三指宽），2.53.0（二指宽）为一度张口困难，1.22.0（一指宽）为二度张口困难，小于1者为三度张口困难。二度以上见于颞颌关节病变、颌面部瘢痕挛缩、小口畸形等，此类病人无法置入喉镜，不能经口明视插管，多采用经鼻盲插或其它方法插管。,牙齿：义齿、活动牙齿、上门齿情况等 颈部活动度：颈椎病变（类风湿性关节炎、颈部半脱位、颈椎骨折固定术后等）；颈部病变（巨大肿物、瘢痕挛缩、颈A瘤等）过度肥胖（颈粗短）或先天性疾病（斜颈、颈椎骨性融合等）都有插管困难。,咽喉部情况：咽腔炎性肿物(扁桃体肥大等）、喉病变（喉癌、喉狭窄、喉外伤、喉水肿等）、先天性畸形（喉结过高、喉头狭窄、漏斗喉等），因插管径路的显露有困难，无法经声门作气管插管，就做气管造瘘口后插管。,插管难易程度的简易分类法,病人端坐，张口伸舌在手电简照射下观察咽部，根据观察到的咽部结构判断而分为四类： 一类：软腭、咽峡弓、悬壅垂、扁桃体窝、咽后壁 声门可完全显露 二类：软腭、咽峡弓、悬壅垂 仅能见到声门后联合,三类：软腭、悬壅垂 根部 仅能见会咽顶缘 四类：软腭 看不到喉头任何结构 一、二类病人不存在插管困难，三、四类病人需警惕发生插管困难，需考虑对策。,插管用具,吸氧通气装置；面罩、口咽通气道、鼻咽通气道；喉镜（直形、弯形）；气管导管和插管弯钳；管芯（导丝）、牙垫和胶布；麻醉药、肌松药；吸引装置；听诊器；脉搏氧饱和度监护仪,喉镜,是气管插管时显露声门必备的器械，由镜柄、喉镜片和光源三部分组成。分类：直形喉镜、弯形喉镜、勾式喉镜特殊插管镜：纤维光导支气管镜、纤维光导喉镜,对婴幼儿及喉头靠前的病人，宜选用直形镜片，直形镜片就置入会咽下，挑起会咽，显露声门，直形镜片在长会咽、下垂会咽时更好的显露声门，但直形镜片容易损伤牙齿和会咽，且口腔中视野小。弯镜片对牙齿及会咽损伤小，在口腔中可提供更大的视野。,气管导管,分类：带套囊导管 不带套囊导管 单腔气管导管 双腔气管导管套囊：密封气道以防止漏气 、防止误吸、防止麻醉气体外逸。有高压容量套囊与低压容量套囊之分 。套囊充气后囊内压不超过30mmHg。标号：内径（ID）标号：各号间相差0.5mm，印在导管外壁上 法制（F）标号：F外径（mm）3.14,导管的选择：根据插管途径、病人年龄、性别、身高、体重进行选择 成人：女性：使用7.08.0的导管；男性：使用7.58.5的导管；男子较女子大0.5mm；发音低较发音高大0.5mm。 小儿：ID号年龄（岁）44 6岁以内的小儿不适合用带套囊导管,导丝,柔韧性及可塑性； 长度； 形状：弯成J形； 注意点： 导丝的尖部不能超过气管导管的前端！,经口明视气管插管,清除口、鼻、咽腔分泌物；取下义齿，检查有无牙齿松动；清醒合作患者采取局部麻醉后清醒插管；神智不清、下颌不松者，备好呼吸机可给予镇静剂或肌松剂；插管前呼吸不佳、缺氧、或用肌松剂者，采用面罩正压通气给氧。,插管前的麻醉,清醒插管的麻醉：对预测插管困难或饱胃的病人，最好采用清醒插管的方法。首先给予适量的镇静剂（尼首选咪达唑仑），二是小剂量芬太尼，三是表面麻醉：舌及咽部喷利多卡因或丁卡因、环甲膜穿刺注喷2-4%利多卡因使声门上下得到充分表面麻醉、在两侧喉甲膜注射局麻药阻滞喉上神经及两侧舌腭弓处注射阻滞舌腭神经,快速诱在导麻醉及预吸氧：在诱导前面罩吸入纯氧约三到五分钟。诱导：静脉注射镇静药、镇痛药、肌松药，使病人进入麻醉状态，同时面罩加压给氧，当病人肌肉完全松驰，进行插管。,体位,对成人，应使头垫高10cm，头在枕寰关节处尽量仰伸（嗅花位），使口轴、咽轴、喉轴接近直线。口尽量张开可有利于病人口、咽、喉轴线重叠，声门暴露容易。肥胖者头下垫枕无法达到合适的嗅花位，主要原因是病人项背脂肪规程以至于头无法后仰，这时应该垫高病人的肩及头，为头后仰创造空间。,插管,插管时应尽量使口张大：右手使头尽量后仰，左手握喉镜同时小指向下推下颌，或用右手拇指向下推病右下磨牙，食指向上推右上磨牙。左手持喉镜，让镜片顺右口角插入，镜片向下向前置入舌根，同时滑向中线，用喉镜的侧冀把舌体推向左侧，然后提起喉镜暴露声门，提喉镜时左臂用力方向是朝向下颌骨及舌根，约与身体纵轴成45度角。若翻手腕用力，会以上切牙为支点，易造成上切牙损伤,看到会厌后将镜片的前端轻轻滑入会厌的根部，向上（向后勾）挑起 ，使会厌上翘，暴露声门。,右手呈执笔状握导管；顶住声门；缓慢旋转插入气管导管；使用管芯时可由助手立即抽取，利用其弹性和导管的柔韧性，旋转顺势进入气管内。,气管导管插入的深度： 成年男性：2123cm 成年女性：2022cm 小儿：年龄（岁）212cm,气管插管操作图示,注意点,如果在30秒未完成插管，必须暂停，充分吸氧，然后重新开始；气管导管套囊（低压套囊）充气要适度，既能密封气道，又不明显压迫气管粘膜、影响局部血液循环为准；胶布在固定气管导管时，应将牙垫与导管分别缠绕固定。,掌握气管插管的技巧,带导丝的气管导管应为“J”形；喉镜将舌推向左侧，前部稍微左偏；喉镜必须轻轻滑入至会厌的根部；若为清插，注意呼吸气流和声门开合；导管插入气管时稍有气管环的阻力；导管的套囊过声门12cm即可。,常见的三种错误,喉镜插入不到位或过深；没有用镜片的侧翼把舌体推向左侧，影响视线；插管时眼睛靠的太近，失去视觉的空间和立体感，插管出现误差。,导管插入气管的确认,双侧胸廓同时起伏；两侧肺部呼吸音对称；呼吸囊回缩有弹性（手感），自主呼吸时呼吸囊有相应的起伏；腹部（胃部）不隆起；呼气时导管管壁出现雾气，吸气时消失；按压胸廓时能从气管导管听到气流排除出；脉搏氧饱和度正常。,经鼻气管插管,适应症与禁忌症,鼻插管耐受性好，可适用于长期机械通气的病人。某些口腔内手术，鼻插管可以提供良好的术野。颅底骨折、全身凝血异常的病人，慎用鼻插管,鼻插管前的准备,清理鼻腔内分泌物给鼻粘膜上滴入血管收缩药物将气管导管前端放入热水中使其变软，并涂上医用润滑油，以减少其对鼻粘膜的损伤并有利于通过弯曲的后鼻道。选择通气较好的一侧插管，两侧一样时选左侧插管。,插管方法,明视下插管：麻醉诱导、给氧及喉镜的使用与喉部的显露与口插相同。导管与面部垂直插入选定的鼻孔，在过鼻咽后壁时可能会有阻力，这时应使头尽量后仰，缓慢轻柔的插入气管，通过鼻咽弯曲部后用喉镜显露声门，明视导管前端，通过调节病人头位，使导管尖端对准声门推入导管或用插管钳持导管前端送入声门。插入深度比口插多3cm.,盲探鼻插管：必须保留病人自主呼吸，以呼吸声作为导管接近声门的引导，导管尖端通过鼻孔后缓慢推进导管，用耳靠近导管口倾听呼吸气流声，以判断导管前端的方向和位置，一手持导管调整导管的进出及左右旋转，另一手托住病人的枕部调整头位；若偏向一侧则可遇到阻力，并在同侧颈部看到皮下隆起，此时应反方向旋转导管合尖端向以侧移动或将头位略向同侧弯曲再慢慢插入，进入 食道则呼吸音消失，后退导管并让头后仰再送入导管。,气管插管的并发症,插管时的并发症,创伤：颈椎、牙齿、嘴唇、舌、喉头及气管误吸：血、牙齿、胃内容物、喉镜灯泡食道插管支气管内插管反射性：1、交感N兴奋（高血压、心动过速、心肌缺血） 2、迷走N兴奋（低血压、心动过缓、心跳骤停、喉及支气管痉挛）,插管后的并发症,支气管痉挛气管穿孔分泌物蓄积导管阻塞:导管扭折、被牙咬住、分泌物蓄积套囊过度充气使导管内腔变窄套囊破裂,鼻插管特有的并发症,鼻出血鼻甲损伤颅底骨折评价置管时穿通至颅底扁桃体被挤脱落咽鼓管阻塞上颌窦炎,拔管时的并发症,声门损伤套囊上部分泌物误吸入喉痉挛上呼吸道水肿到呼吸阻塞,拔管后的并发症,喉痛、吞回困难失声舌下或舌神经麻痹声带麻痹（如是双侧性会呼吸道不通）气管压迫引起的溃疡、炎症、感染及水肿气管狭窄肌肉痛（去极化肌松药造成）,困难气道,定义,定义：是指受过常规训练的麻醉医师所面罩给氧困难或/和气管内插管困难的临床情况。,原因,先天性解剖异常：小口畸形、小颌、巨舌、软腭裂、下颌骨发育不全、先天性颈椎多关节融合、颈部活动受限（斜颈）。后天性病理原因： 感染:喉水肿、口腔内及喉下的脓肿 关节炎:类风湿性关节炎、僵直性脊柱炎 良性肿物：水囊性淋巴管瘤、上唇肿瘤、甲状腺肿引起气道狭窄或扭曲,恶性肿瘤：舌癌、咽癌、甲状腺癌，因放化疗引起喉或相应组织纤维化，使喉活动受限、气道狭窄或扭曲 创伤：面部损伤、颈椎损伤、咽喉气管创伤 肥胖：短粗颈、口咽内组织过多、睡眠呼吸暂停综合征。 肢端肥大症：巨舌、凸颌 急性烧伤：呼吸道水肿,困难气道的处理,面罩通气；普通喉镜；纤维光导支气管镜；纤维光导硬镜；导管引导器；逆向插管法；,喉罩；经皮气管喷射通气；外科手术建立通气道；气管-食管联合导管。,拔管,拔管时机,病人基本清醒、肌松药作用完全消失、自主呼吸有足够的通气，各种生理反射基本恢复呼吸频率：成人5ml/kg血气分析正常,拔管方法,