糖尿病眼病

糖尿病眼病(Diabetic eye disease),詹小仪,糖尿病眼病,在糖尿病患者身上几乎所有的眼病发生率都比正常人高可能。视网膜病变波动性屈光不正代谢性白内障开角型青光眼眼球运动神经麻痹缺血性视突病变糖尿病性虹膜睫状炎,糖尿病不可怕，可怕的是并发症。,一、糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR),发病率发病机理形态分期转归治疗,糖尿病的发病情况,糖尿病的人群发病率，发达国家9%，我国（城市）3-7%。糖尿病视网膜病变是目前成人致盲的首要原因之一，糖尿病患者失明的危险性比正常人高25倍。 危险因素： 高血糖 高血压 尿蛋白,DR发病率,I型糖尿病10年病程者80有DR 15年以上病程者几乎 99%有DR 型糖尿病 诊断时即有15有DR 10年病程者55有DR 15年以上病程者70有DR,DR发病机理视网膜微血管病变 毛细血管阻塞高血粘度高血小板凝聚力血管腔变窄/粗细不均 毛细血管通透性增高周细胞消失血屏障破坏玻璃体病变 玻璃体液化 不完全性PVD,DR眼底形态,微血管瘤/出血渗出/水肿棉絮斑新生血管（视网 膜/视乳头）纤维血管膜增植牵引性RD黄斑水肿,NPDR,Cap周细胞 内皮细胞增殖 Cap闭塞 微动脉变细、扩张 基底膜增厚 视网膜缺氧 微静脉扩张、迂曲、粗细不均、 串珠状、腊肠状扩张等 微动脉瘤 Cap扩张渗漏(IRMA) A-V交通 出血 硬性渗出 棉絮斑NPDR 内核层 外丛状层 神经纤维层PDR 新生血管及纤维增值 玻璃体脱离及出血 牵引性视网膜脱离,NPDR 微血管瘤,微血管瘤、出血斑 （I期）,NPDR黄白色“硬性渗出”及出血斑（II期）,白色”棉絮斑“和出血斑,黄白色“硬性渗出”和出血斑,NPDR,非增值性糖尿病性视网膜病变 A：颞下支视网膜血管旁出血较多，黄斑水肿，微血管瘤，小斑点出血及棉絮斑散在多处，黄斑硬性渗出呈放射状排列。 B：颞上肢血管散在血管瘤，出血斑及棉絮斑（箭头）。,A,B,PDR， 眼底荧光照影眼底有多处小片状无灌注区及IRMA，大量微血管瘤、扩张的Cap及视网膜新生血管芽，均渗漏荧光,新生血管、玻璃体积血,新生血管、玻璃体积血及纤维增生,纤维增殖，并发牵拉性网脱,DR分期全国眼底病学组分期标准 1984年（二型六期),2002年 悉尼国际眼科学术会议分期,增植性病变的转归,玻璃体液化,玻璃体液化腔,视网膜缺氧,新生血管,不完全PVD,纤维血管膜,玻血,新生血管性青光眼,增值性玻璃体视网膜病变,牵拉视网脱,DR主要并发症,玻璃体出血牵拉性RD新生血管性青光眼,DR的治疗,药物治疗 控制血糖降低血脂控制血压导升明（二羟基苯磺酸钙）阿司匹林改善微循环、活血化瘀曲安奈德光凝治疗新生血管退化并阻止再生减少黄斑水肿冷凝治疗玻璃体切割术,高危PDR（有高度视力丧失危险）,具备以下四者之三： 1、网膜前/玻璃体出血 2、眼底出现新生血管 3、新生血管位于视乳头或距视乳头1PD以内 4、中/重度的新生血管 PRP可减少50%视力 丧失的危险,DR的光凝治疗,适应症 背景期：部分光凝（根据FAG） 增殖前期/增殖期：PRP （如重度NPDR；大面积无灌注区或新生血管) 弥漫性黄斑水肿：MGP,PRP(全视网膜光凝）,是除去除黄斑中心上下与颞侧各2PD，保留视盘黄斑束与颞侧上下血管弓之间的后极部，做一椭圆形播散性光凝区。,PDR手术适应症,严重的玻血经系统的药物治疗不吸收广范的血管增殖膜形成导致反复出血牵拉性视网膜脱离，特别是黄斑受累眼前节已出现新生血管但屈光介质浑浊无法光凝多次PRP后视网膜新生血管和纤维增殖仍持续发展,手术主要操作方法,手术要求：切除全部玻璃体割除/分割全部前膜全视网膜光凝（术后FAG补充激光）,术后并发症（1）,再发性玻璃体出血：I型糖尿病 伴高血压/肾功能差 术中止血/光凝不充分 气体填充处理：下列情况行玻璃体腔灌洗术 1、2周-2月积血不吸收 2、出现大量血影细胞 3、眼内压升高 4、B超提示眼底有增殖病变,术后并发症（2）,眼内压升高： V回流受限 PRP：约31%发生房角关闭（大量光凝脉络膜V回流睫状体肿胀房角关闭）气体膨胀血影细胞，虹膜红变（新生血管性青光眼）环扎处理：药物；对因治疗；手术。,新生血管性青光眼发生率约18%33%,缺血缺氧与晶状体有关：有晶状体（IOL）/囊膜完整眼发生率低与周边玻璃体视网膜增殖有关与有无硅油无关 中华眼底病杂志 2002.3处理：补充眼底光凝 雷珠单抗注射液 降压药物 手术,术后其他并发症,角膜病变白内障视网膜再次脱离葡萄膜反应/眼内炎中央动脉阻塞视神经萎缩,糖尿病性视网膜病变随诊时间,* 考虑全视网膜激光治疗,二、波动性屈光不正,血糖急剧升高 房水渗透压的升高 晶体吸水膨胀 正视眼变成近视眼 血糖降低 恢复为正视眼 无需佩戴眼镜，待血糖得到满意的控制后，常可恢复到原来的屈光水平。但此病的发病特点是发生快，恢复慢。,三、代谢性白内障,真性糖尿病性白内障 伴发性糖尿病性白内障 处理：手术,四、开角型青光眼,此类青光眼多见于中年人以上，青年人亦可发生，常为双侧性，起病慢，眼压逐渐升高，房角始终保持开放,五、眼球运动神经麻痹,糖尿病 动脉硬化 小血管缺血 外展神经麻痹或动眼神经麻痹眼球转动受限限或上睑下垂 处理:长期进行针灸、理疗 、药物等治疗,六、缺血性视突病变又称血管性假性视乳头炎,小血