原发性高血压护理查房

原发性高血压患者的护理,开远市人民医院感染科陆静,查房内容：原发性高血压病的护理查房目的：1.熟悉高血压的定义、病因、诊断、临床表现。2.掌握高血压的护理措施及健康教育相关内容。3.护士能够根据护理程序为病人提供个性化的整体护理。,病例,患者马XX女，72岁。 “反复胸痛、心悸四年，活动后气促2年，头昏半天”入院。一天前于活动时出现头晕，自测血压为188/102mmHg，病来精神、饮食、睡眠欠佳,床旁查体,T：36.2， P：62次/分，R：20次/分，BP：160/100mmHg，体型 偏胖，心脏稍向左下扩大，二尖瓣区可闻及舒张期吹风样杂音。,【定义】,高血压病是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高(=140/90mmHg),常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变，以器官重塑为特征的全身性疾病。休息5分钟以上，2次以上非同日测得的血压=140/90mmHg可以诊断为高血压。,【分类】,从医学上来说,高血压分为原发性和继发性两大类。高血压是常见的心血管疾病，以体循环动脉血压持续性增高为主要表现的临床综合征。高血压病因不明，称之为原发性高血压，占总高血压患者的95%以上。继发性高血压是继发于肾、内分泌和神经系统疾病的高血压，多为暂时的，在原发的疾病治疗好了以后，高血压就会慢慢消失。,按WHO的标准，人体正常血压为收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，即可诊断为高血压。收缩压在140149mmHg和（或）舒张压在9099mmHg之间为临界高血压。正常人的收缩压随年龄增加而升高，故高血压病的发病率也随着年龄的上升而升高。,上表：2009年中国高血压防治指南中血压水平定义和分类 注：若收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。,【流行病学】,1、高血压是最常见的心血管疾病，可能危及每一个人的健康，因此成年人每年至少应测量一次血压。 2、2002年中国居民营养与健康状况调查结果显示，中国成年人高血压的患病率为18.8，即全国约有1.6亿高血压患者，每5个成人就有一人患高血压，高血压已成为我国最常见的心血管疾病。 3、随着我国经济的发展、人民生活水平的提高，主要是居民饮食结构和生活方式的改变，我国高血压的患病率呈现明显上升趋势。与1991年相比，2002年我国高血压患病率上升了31%，高血压患病人数增加约7000多万。 4、目前我国农村高血压患病率正在快速上升，“城乡差别”明显减少。 5、 我国年轻人高血压患病率上升趋势比老年人更为明显，高血压发病低龄化值得关注。,6、女性在更年期和更年期后高血压、动脉粥样硬化和冠心病的发病率显著增高，应引起高度重视和有效防范。 7、儿童高血压也不少见，而且知晓率极低，往往被忽视。对儿童期高血压的早期诊断、早期预防、早期治疗十分重要。 8、美国弗明翰心脏流行病学研究提出，在55岁血压正常的人群中，有90的人以后可能会发展为高血压，在美国每3个成年人中就有1人患高血压。 9、 我国65岁以上人群，高血压的患病率达50左右。若不加强防治，高血压将危害每一个人的健康。 作为最常见的心血管疾病, 高血压已成为全球范围内的重大公共卫生问题。,【病因】,原发性高血压的病因为多因素，可分为遗传和环境因素两个方面。遗传因素约占40%，环境因素约占60%。,（一）遗传因素 高血压具有明显的家族聚集性。父母均有高血压，子女的发病概率高达46%。约60%高血压患者可询问到有高血压家族史。（二）环境因素 1.饮食不同地区人群血压水平和高血压患病率与钠盐平均摄入量显著有关，摄盐越多，血压水平和患病率越高，钾摄入量与血压呈负相关。饮食低钙与高血压发生有关。高蛋白质摄入属于升压因素，动物和植物蛋白质均能升压。饮食中饱和脂肪酸或饱和脂肪酸/多不饱和脂肪酸比值较高也属于升压因素。饮酒量与血压水平线性相关，尤其与收缩压，每天饮酒量超过50g乙醇者高血压发病率明显增高。 2.精神应激城市脑力劳动者高血压患病率超过体力劳动者，从事精神紧张度高的职业者发生高血压的可能性较大，长期生活在噪声环境中听力敏感性减退者患高血压也较多。高血压患者经休息后往往症状和血压可获得一定改善。（三）其他因素1.体重超重或肥胖是血压升高的重要危险因素。2.避孕药服避孕药妇女血压升高发生率及程度与服用时间长短有关。35岁以上妇女容易出现血压升高。口服避孕药引起的高血压一般为轻度，并且可逆转，在终止避孕药后36个月血压常恢复正常。3.睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHS) SAHS是指睡眠期间反复发作性呼吸暂停。SAHS患者50%有高血压，血压高度与SAHS病程有关。,（一）遗传因素,【发病机制】,高血压的发病机制，即遗传与环境因素通过什么途径和环节升高血压，至今还没有一个完整统一的认识。目前高血压的发病机制较集中在以下几个环节。,（一） 交感神经系统活性亢进交感神经系统活性亢进，血浆儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强。（二） 肾性水钠潴留各种原因引起肾性水钠潴留，通过全身血流自身调节使外周血管阻力和血压升高，压力-利尿钠机制再将潴留的水钠排泄出去。也可能通过排钠激素分泌释放增加，意义在于将血压升高作为维持体内水钠平衡的一种代偿方式（三） 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活RAAS对心脏、血管的功能和结构所起的作用，可能在高血压发生和维持中有更大影响。（四） 细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常，使血管收缩反应性增强和平滑肌细胞增生与肥大，血管阻力增高。（五） 胰岛素抵抗约50%原发性高血压患者存在不同程度的胰岛素抵抗，在肥胖、血甘油三酯升高、高血压与糖耐量减退同时并存的四联症患者中最为明显。,【临床表现】,1.症状原发性高血压起病缓慢,初期多无症状,病人常因体检或其他疾病就医时才被发现,可出现头痛头晕心悸后颈部疼痛后枕部或颞部博动感,也可出现视力模糊鼻出血等较重症状.2.体征听诊可闻及主动脉瓣区第二心音亢进,主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喀刺音,长期持续高血压可有左心室肥厚并可闻及第四心音.3.恶性或急进性高血压发病急促血压显著升高,舒张压可持续高于130mmHg，伴有头痛，视力模糊，眼底检查可发现眼底出血，渗出和视头水肿，肾损害突出可持续蛋白尿，血尿，管型尿，进展迅速预后差。,【并发症】,1.高血压危象 病人表现为头痛，烦燥，眩 晕,恶心，呕吐，心悸，胸闷，气急，视力模糊等严重症状。2.高血压脑病3.脑血管病4.心力衰竭5.慢性肾衰竭6.主动脉夹层 为严重的血管急症常可致死。,1.颈动脉阻塞 2.颈动脉窦部的血管内膜明显增厚（正面）3.（侧面） 4.左心室向心性肥大,1.向心性左室肥厚 2.左心室肥厚的心肌细胞3.冠状动脉粥样硬化 4.冠状动脉血栓和粥样硬化,1.心肌梗塞 2.动脉瘤3.大脑wills环处的草莓状动脉瘤 4.颅内出血,1.脑出血 2.脑桥出血3.脑梗塞 4.原发性高血压之硬化,1.原发性高血压肾入球肾小动脉 2.入球小动脉的玻璃样变3.恶性高血压肾小球出血 4.恶性高血压患者的眼底,【诊断要点】,主要根据所测量的血压值，采用经核准的水银柱或电子血压计，测量安静休息坐位是上臂肱动脉部位血压。一般来说，左，右上臂的血压相差1.332.66/1.33Kpa(1020/10mmhg),右侧左侧。如果左，右上臂血压相差较大，要考虑以侧锁骨下动脉及远端与阻塞性病变，例如大动脉炎、粥样斑块。必要时，如疑似直立性低血压的患者还应测量平卧位和站立位（1秒和5秒后）血压，是否血压升高，不能仅凭1次或2次诊所血压测量值来确定，需要一般时间的随访，观察血压变化和总体水平。,【实验检查】,鉴别高血压的原因：凡遇到高血压患者，应详细询问病史，全面系统检查，以排除症状性高血压。实验室检查可帮助原发性高血压病的诊断和分型，了解靶器官的功能状态，尚有利于治疗时正确选择药物。血尿常规、肾功能、尿酸、血脂、血糖、电解质(尤其血钾)、心电图、胸部X线和眼底检查应作为高血压病病人的常规检查。,(一)血常规红细胞和血红蛋白一般无异常，但急进型高血压时可有微血管病性溶血性贫血，伴畸形红细胞、血红蛋白高者血液粘度增加，易有血栓形成并发症(包括脑梗塞)和左心室肥大。(二)尿常规早期病人尿常规正常，肾浓缩功能受损时尿比重逐渐下降，可有少量尿蛋白、红细胞，偶见管型。随肾病变进展，尿蛋白量增多，在良性肾硬化者如24小时尿蛋白在1g以上时，提示预后差。红细胞和管型也可增多，管型主要是透明和颗粒者。(三)肾功能多采用血尿素氮和肌酐来估计肾功能。早期病人检查并无异常，肾实质受损到一定程度可开始升高。成人肌酐114.3mol/L，老年人和妊娠者91.5mol/L时提示有肾损害。(四)胸部X线检查出现高血压性心脏病时有左室增大，有左心衰竭时左室增大更明显，全心衰竭时则可左右心室都增大，并有肺淤血征象。肺水肿时则见肺间明显充血，呈蝴蝶形模糊阴影。(五)心电图左心室肥厚时心电图可显示左心室肥大或兼有劳损。(六)超声心动图目前认为，和胸部X线检查、心电图比较，超声心动图是诊断左心室肥厚最敏感、可靠的手段。(七)眼底检查测量视网膜中心动脉压可见增高，在病情发展的不同阶段可见下列的眼底变化： 级 ：视网膜动脉痉挛 级A：视网膜动脉轻度 B ：视网膜动脉显著硬化 级 ：级加 视网膜病变(出血或渗出) 级 ：级加视神经乳头水肿(八)其他检查病人可伴有血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇的增高和高密度脂蛋白胆固醇的降低。亦常有血糖增高和高尿酸血症。部分病人血浆肾素活性、血管紧张素的水平升高。（九）动态血压,【高血压治疗的原则及注意事项如下】,1、改善生活行为：减轻体重，对改善胰岛素抵抗、糖尿病高脂血症和左心室肥厚均有益；减少钠盐摄入，每日每人食盐量以不超过6克为宜；合理膳食，减少膳食脂肪，多吃蔬菜、水果等含维生素和纤维素等丰富的食物，保持大便通畅，因用力解大便容易发生心绞病、脑出血，平时要摄入足量的钙、蛋白质、钾、镁等；戒烟、限制饮酒：饮酒量每日不可超过相当于50克乙醇的量；洗澡不用冷水或热水，以减少血压骤然变化，以洗温水澡适宜。2、适量运动。3、临界高血压或轻型高血压首选治疗还包括以下几种： 松驰疗法：较为常用，包括排除杂念，全身放松，深慢呼吸， 反复训练等，它是直接针对高血压的发病原因。 生物反馈疗法：选用收缩压，舒张压或脉搏波速度等作为反馈信息，优于放松训练。 气功疗法：其基本要领是心静、体松、气和、动静结合，辩证施功，秩序渐进。关键在于认真坚持，每天1-2次，每次30分钟。,4、降压治疗的对象：高血压2级或以上患者（160/100mmHg）;高血压合并糖尿病，或已有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者；凡血压持续升高，改善生活习惯后，血压仍未获得有效控制患者。从心血管分层的角度，高危和极高危患者必须使用降压药物强化治疗。5、血压控制目标值：原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平，目前一般主张血压控制目标值至少140/90mmHg；糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值130/80mmHg；老年患者降压目标为：收缩压为140-150mmHg,舒张压90mmHg，但不低于65-70mmHg，因舒张压降得过低可抵消收缩压下降得到的益处。6、多重心血管危险因素，协同控制，其中性别、年龄、吸烟、血胆固醇水平、血肌酐水平，糖尿病和冠心病对心血管危险的影响最明显，因此，控制某种危险因素时，应注意尽可能改善或至少不加重其他心血管危险因素，降压治疗方案除了必须有效控制血压和依从治疗外，还应顾及可能对糖代谢、脂代谢、尿酸代谢等的影响。,【服药指导】,（一） 利尿剂:有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。噻嗪类使用最多，常用的有氢氯噻嗪和氯噻酮。降压作用主要通过排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力。降压起效较平稳、缓慢，持续时间相对较长，作用持久，服药2-3周后作用达高峰。适用于轻、中度高血压，在敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血压有较强降压效应。利尿剂能增强其他降压药的疗效。主要不利作用是低血钾症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢，往往发生在大剂量时，因此现在推荐使用小剂量，以氢氯噻嗪为例，每天剂量不超过25毫克。不良反应主要是乏力、尿量增多。痛风患者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾，肾功能不全者禁用。袢利尿剂主要用于肾功能不全时。,（二） 受体阻滞剂：有选择性（）、非选择性（兼有受体阻滞三类。常用的有美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、拉贝洛尔。降压作用通过抑制中枢和周 围的RAAS,以及血流动力学自动调节机制。降压起效较迅速、强力，持续时间各种阻滞剂有差异。适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者，对老年人高血压疗效相对较差。阻滞剂不仅降低静息血压，而且能抑制体力应激和运动状态下血压急剧升高。治疗的主要障碍是心动过缓和一些影响生活质量的不良反应，较高剂量阻滞剂治疗时突然停药可导致撤药综合征。它能增加糖尿病患者的胰岛素抵抗，还可掩盖和延长降糖治疗过程中的低血糖症，使用时加以注意，必须使用时，应用高度选择性1受体阻滞剂。不良反应主要有心动过缓、乏力、四肢发冷。,（三） 钙通道阻滞剂：按药物核心分子结构和作用于L型钙通道不同的亚单位，钙通道阻滞剂分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，前者以硝苯地平为代表，后者有维拉帕米和地尔硫卓。根据药物作用持续时间，钙通道阻滞剂分为短效和长效。长效钙通道阻滞剂长半衰期药物，例如氨氯地平；脂溶性膜控型药物，例如拉西地平和乐卡地平；缓释或控释制剂，例如非洛地平缓释片、硝苯地平控释片。降压作用主要通过阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋-收缩偶联，降低阻力血管的收缩反应性。相对于其他降压药，钙拮抗剂有以下优势：在老年患者有较好的降压疗效；高钠摄入不影响降压疗效；非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用；在嗜酒的患者也有显著降压作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化作用。主要缺点是开始治疗阶段有反射性交感活性增强，引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等，尤其使用短效制剂时。非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。,（五） 血管紧张素受体阻滞剂：常用的有氯沙坦、纈沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦。降压作用主要通过阻滞组织的血管紧张素受体亚型AT1，更充分有效地阻断血管紧张素的水钠潴留、血管收缩与重构作用。降压作用起效缓慢，但持久而平稳，一般在6-8周时才达最大作用，作用持续时间能达到24小时以上。低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。最大的特点是直接与药物有关的不良反应很少，不引起刺激性干咳，持续治疗的依从性高。除上述五大类降压药物外，在降压药发展史中还有一些药物，包括交感神经抑制剂，例如利血平、可乐定；直接血管扩张剂，例如肼屈嗪；1受体阻滞剂，例如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪，但因副作用较多，目前不主张单独使用，在复方制剂或联合治疗时仍在使用。,【高血压急症】,指短时间内（数天或数小时）血压重度升高，舒张压130mmHg和（或）收缩压200mmHg，伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆转性损害。,【治疗原则】,1、 迅速降低血压选择适宜有效的降压药物，放置静脉输液管，静脉滴注给药，同时应经常不断测量血压或无创性血压监测。静脉滴注给药的优点是便于调整给药的剂量。如果条件允许，及早开始口服降压药治疗。2、 控制性降压高血压急症时短时间内血压急骤下降，有可能使重要器官的血流灌注明显减少，应采取逐步控制性降压，48小时内血压不低于160/100mmHg。在随后的约12周内，再将血压逐步降低到正常水平。3、 合理选择降压药高血压急症处理对降压药的选择，要求起效迅速，短时间内达到最大作用；作用持续时间短，停药后作用消失较快；不良反应较小。硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平和地尔硫卓注射液相对比较理想。在大多数情况下，硝普钠往往是首选药物。4、 避免使用的药物应注意有些降压药不适宜用于高血压急症，甚至有害。利血平肌内注射的降压作用起效较慢，如果短时间内反复注射又导致难以预测的蓄积效应，发生严重低血压；引起明显嗜睡反应，干扰对神志状态的判断。因此，不主张用利血平治疗高血压急症。治疗开始时也不宜使用强力的利尿降压药。,【降压药选择与应用】,1.硝普钠本品为一种速效和短时作用的血管扩张药。能同时直接扩张动脉和静脉，降低前、后负荷；硝普钠可用于各种高血压急症。在通常剂量下不良反应轻微，有恶心、呕吐、肌肉颤动。硝普钠在体内红细胞中代谢产生氰化物，长期或大剂量使用应注意可能发生硫氰酸中毒，尤其是肾功能损害者。注意事项1).本品对光敏感，溶液稳定性较差，滴注溶液应新鲜配制并注意避光。新配溶液为淡棕色，如变为暗棕色、橙色或蓝色，应弃去。溶液的保存与应用不应超过24小时。溶液内不宜加入其他药品。2).应用本品过程中，应经常测血压，最好在监护室内进行； 3).药液有局部刺激性，谨防外渗。2.硝酸甘油扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时高血压急症。不良反应: 头痛; 偶可发生眩晕、心悸和其他体位性低血压的表现;注意事项: 1).小剂量可能发生严重低血压，尤其在直立位时。易出现药物耐受性。如果出现视力模糊或口干，应停药。2).剂量过大可引起剧烈头痛。3).静脉滴注本品时，由于许多塑料输液器可吸附硝酸甘油，因此应采用非吸附本品的输液装置，如玻璃输液瓶等。4).静脉使用本品时须采用避光措施。,3.尼卡地平 主要用于高血压危象或急性脑血管病时高血压急症。4.地尔硫卓主要用于高血压危象或急性冠脉综合征。注意事项: 1).用于治疗室上性心动过速，须心电图监测。 2).肝肾功能不全患者如需应用，剂量应特别谨慎。3).皮肤反应可为暂时的;如皮肤反应持续应停药。5.拉贝洛尔主要用于妊娠或肾衰竭时高血压急症。,【几种常见高血压急症的处理原则】,1.脑出血 脑出血急性期血压明显升高多数是由于应激反应和颅内压增高，原则上实施血压监控与管理，不实施降压治疗，因为降压治疗有可能进一步减少脑组织的血流灌注，加重脑缺血和脑水肿。只有在血压极度升高的情况下，即200/130mmHg，才考虑严密血压监测下进行降压治疗。血压控制目标不能低于160/100mmHg。2.脑梗死 脑梗死患者在数天内血压常自行下降，而且波动较大，一般不需要做高血压急症处理。3.急性冠脉综合征 部分患者在起病数小时内血压升高，大多见于前壁心肌梗死，主要是舒张压升高，可能与疼痛和心肌缺血的应激反应有关。血压升高增加心肌耗氧量，加重心肌缺血和扩大梗死面积；有可能增加溶栓治疗过程中脑出血发生率。可选择硝酸甘油或地尔硫卓静脉滴注，也可选择口服阻滞剂和ACEI治疗。血压控制目标是疼痛消失，舒张压200mmhg,舒张压100mmhg四运动强度因人而异，常有指标为运动时最大心率达到170-年龄判断运动强度的简便方法谈话运动水平在运动时谈话不伴明显气促即产生训练效果能唱歌说明运动强度不大,原发性高血压的运动处方,HRmax最大心率：达到最大运动强度时的心率。VO2max最大摄氧量：竭尽全力负荷时机体每分钟吸入并被利用的氧量。METs代谢当量安静坐位代谢水平的倍数。1METs=3.5ml/(kg.min）PRE自觉劳累分级,潜在并发症：高血压危象,绝对卧床休息，减少搬动病人，告知病人缓慢改变体位。限制探视，减少刺激因素，防止情绪激动或紧张。持续高流量吸氧。遵医嘱给予速效降压药、镇静药及脱水剂等。告诉病人避免屏气用力。,潜在并发症：动脉粥样硬化,进行用药指导，监督用药情况。指导病人及家属安排每日饮食并督促执行。遵医嘱服用抗凝剂，如小剂量肠溶阿司匹林。遵医嘱定时服药，不可随意停药。按时复查。,潜在并发症：脑血管意外,限制探视，减少刺激因素，防止情绪激动或紧张。 评估病人的活动耐力，指导自护活动范围。对行走不便的病人，将障碍物从病人活动区域移开，提供安全的活动场所，夜间加床栏，防止坠床。外出时要有人陪伴。洗澡水