乳腺疾病(ppt课件)

乳腺疾病,内分泌血管外科王耕,解剖生理概要,乳房的解剖 乳房由乳腺腺体，脂肪组织和纤维结缔组织构成。位于胸前壁2-6肋间，内缘达胸骨旁, 外缘达腋前线，上外侧可延伸至腋窝形成乳腺尾叶(Spence腋尾部)。,乳房的淋巴回流 乳房含丰富的淋巴管网，在乳腺癌转移过程中具有重要意义。回流途径一、腋窝淋巴结：75%乳房淋巴回流 到腋淋巴结，总数约30-60个；二、胸内引流：约25%淋巴注入胸骨 旁淋巴结；,乳房检查,一般检查病史采集年龄、经产情况、哺育史、绝经史和家族史等乳腺有无肿物或肿块以及是否疼痛、病程长短、乳腺的肿胀和沉重感、外伤史、月经期间大小的改变情况，以及既往有无相似情况等,临床检查1视诊（1）外形观察（2）乳头（3）乳房皮肤,酒窝征,皮肤改变,乳头糜烂经久不愈,男性乳腺癌,2触诊（1）乳房肿块（2）腋窝淋巴结,特殊检查,（一）物理影像学检查1X线检查（1）钼靶X线摄影和干（硒）板静电摄影（2）计算机体层扫描（CT）（3）乳腺导管造影 (4) 乳管镜,钼靶 为诊断直径0.5cm的小癌创造了条件。诊断准确率可达95%左右，是目前术前诊断率较高的检查方法。表现: 形态不规则 密度不均匀，边界不清 边缘有毛刺的块影 病灶内可有微钙化点,钙化点,Chen SC, et al. BJR 2003,乳腺导管造影,乳腺导管扩张、僵硬、缺损,2超声检查3磁共振,钙化灶,乳腺癌肝转移,细胞病理学检查,1乳头溢液检查 血性溢液约占总数5070；有溢液者，914的病人患有乳癌。 溢液涂片寻找癌细胞有助于确定溢液的发生原因，但阴性者不能完全排除乳癌的可能。,2针吸细胞学 此法简便易行，损伤和痛苦相对较小，但有1020的假阴性率，有13的假阳性率。,组织病理学检查,诊断准确率最高,针刺活检,可以触及肿块时，通常用此活检,细针穿刺细胞学检查用针从肿块中抽取细胞或液体空心针穿刺组织学检查取一小块组织样本,影像引导活检,不能触及肿块时，在超声波或X-线的帮助下，通常能用活检针或真空泵抽取活组织病检。,外科活检,外科手术完整切除肿块，行病理学检查,4. 切除肿块速送冰冻病理切片检查 一般在2030分钟内可获得镜检结果，藉此决定手术方式。目前比较稳妥的办法。,急性乳房炎,急性乳房炎是乳房的急性化脓性感染，绝大部分发生在产后哺乳的妇女，尤以初产妇多见，发病常在产后34周。,一、病因,（一）乳汁淤积（二）细菌侵入,二、临床表现,1.乳房肿胀疼痛、出现压痛性硬块2.表面皮肤红热及发热等全身症状，可有寒战、高热、脉搏加快等3.患侧腋窝淋巴结常肿大，并有压痛。4.白细胞计数明显增高及核左移。5.形成脓肿，深部的脓肿需穿刺才能确定6.乳房炎可导致乳房组织大块坏死，甚至并发败血症。,三、治疗,一般治疗患侧乳房暂停哺乳，吸乳器或按摩帮助排空乳汁局部理疗、热敷全身抗感染中医药治疗必要时终止乳汁分泌,手术治疗,急性乳房炎脓肿形成期，治疗要则是及时切开引流，排出积脓,切开引流,要点：（1）为避免手术损伤乳管而形成乳瘘。（2）若炎症明显而未见波动处，不应消极 等待,应在压痛最明显处进行穿刺，及早发现深部脓肿。（3）脓肿切开后，应以手指深入脓腔，轻轻分离其间的纤维间隔以利引流彻底。（4）引流通畅，低位，对口引流。,乳腺囊性增生病,本病是妇女常见、多发病之一，多见于2545岁女性，其本质上是一种生理增生与复旧不全造成的乳腺正常结构的紊乱。其病理形态多样，命名亦不统一。 “纤维囊性乳腺病”（国外） “乳腺增生症”（国内） “良性乳腺结构不良”（WHO）,一、病因,本病的病因和发病机理尚不十分明了。目前多认为与内分泌失调及精神因素有关。黄体素分泌减少，雌激素相对增多，是本病的重要原因。,二、病理,主要为乳腺间质的良性增生囊肿形成腺管内表现为上皮的乳头样增生，伴乳管囊性扩张小叶实质增生的类型少数患者（约23）可发生恶变,三、临床表现,（一）乳房胀痛（二）乳房肿块（三）此外，尚有病程长、发展缓慢、有时可有乳头溢液等表现,四、诊断,根据上述的临床表现及体征，诊断本病并不困难。 但要注意的是，少数患者（约23）可发生恶变或与乳腺癌同时存在， 对可疑患者要注意随访观察，一般每三个月复查一次。,五、治疗,对症治疗 中药及成药 三苯氧胺 手术活检 患乳单纯切除,乳房肿瘤,一、乳房纤维腺瘤二、乳管内乳头状瘤,乳腺癌,乳房的恶性肿瘤绝大多数系源于乳腺的上皮组织（乳癌），少数可源自乳房的各种非上皮组织（各种肉瘤），偶可见到混合性的癌肉瘤发病呈上升趋势，我国发病率仅次于宫颈癌，人群发病为2310万；我国：年轻化趋势明显,乳癌病因尚不清楚，一般认为与下列因素有关： 1、内分泌因素：多认为与暴露在性激素环境中时间长有关，如月经初潮60岁；服用避孕药史810年以上等。此外与肾上腺皮质激素，甲状腺素等有一定关系。,乳腺癌的病因,2、遗传因素：病变有较明确的家族倾向，母系有乳腺癌者，人群发病率较对照组高一倍。3、免疫因素：约1/3乳腺癌患者有不同程度的免疫缺陷。4、病毒因素：在动物实验中已经证实，在人类尚不明确。5、其他：外伤刺激、良性病恶变、对侧乳腺癌等。,病理类型,原位癌导管原位癌 (DCIS)小叶原位癌 (LCIS)浸润癌浸润性导管或小叶癌; 单纯癌,硬癌, 腺癌乳头状癌, 髓样癌, 黏液癌, 小管癌, 腺样囊性癌,特殊类型炎性乳癌派杰病（Pagets 病）,乳管增生,非典型乳管增生 （ADH）,非浸润性乳腺导管癌（Noninvasive breast cancer）,浸润性乳腺导管癌（Invasive breast cancer）,（三）转移途径,1直接浸润2淋巴转移（1）癌细胞经胸大肌外 同侧腋窝淋巴结 锁骨下、上淋巴结（2）癌细胞向内侧侵入胸骨旁淋巴结 锁骨上淋巴结3血液转移,乳癌的血行转移可能在早期即已发生，好发血行转移是乳腺癌突出的生物学特征，这是本病治疗失败的主要原因所在，也是乳腺癌防治上一个非常棘手的难题。 目前认为乳腺癌不是乳房的局部病变，而是一种全身性疾病。,（四）临床表现,单发的、无痛性并呈进行性生长的小肿块少数病人可有不同程度的触痛或刺激和乳头溢液表面皮肤凹陷乳头内陷、乳头牵向癌肿方向“桔皮样”改变,皮肤硬结，甚者皮肤破溃形成溃疡乳癌的淋巴转移多表现为同侧腋窝淋巴结肿大患侧上肢淋巴水肿少数病人可出现对侧腋窝淋巴结转移远处转移,乳腺癌的症状和体征,（五）诊断与鉴别诊断,（1）有重要意义的病史述及；（2）肿块的性质及其与周围组织的关系；（3）有特定意义的局部或全身体征；（4）区域淋巴结的情况等 对于性质待定而高度可疑癌肿的乳房肿块，活组织检查具有重要的鉴别诊断意义。,临床分期,TNM国际分期法：它是国际抗癌协会提出的。1969年和1972年两次修订，T（原发癌瘤）、N（局部淋巴结）、M（远处转移）三个字母的右下角可再附加0、1、2、3、4等数字以表示其变化的程度和某一癌瘤的目前临床情况。,T0：乳腺内无或未触及癌瘤。T1：癌瘤直径2cm，无乳头内陷，无皮肤粘连、 无胸大肌和胸壁粘连。T2：癌瘤直径5cm，可有轻度的皮肤粘连和乳头内陷，但无胸大肌和胸壁粘连。T3：癌瘤直径5cm，皮肤明显粘连。T4：癌瘤直接侵犯胸壁和皮肤。,T4a：癌瘤固定于胸壁。T4b：患侧乳腺出现桔皮样水肿，溃疡或有卫星结节。T4c：兼有T4a和T4b两种乳腺病理改变。T4d：炎性乳癌。,N0：同侧腋窝未触及肿大淋巴结。N1：同侧腋窝触及淋巴结，直径2cm。N2：同侧腋窝淋巴结直径2cm，融合成块或淋巴结与周围组织粘连。N3： 同侧锁骨下或锁骨上有可能触及的淋巴结；上肢水肿。,N1a：可触及淋巴结但估计没有癌转移。N1b：可触及淋巴结并有癌转移。N1(+)：未触及的淋巴结中已有癌转移。N1(-)：触及到的淋巴结中无癌转移。,M0：无远处转移。M1：有远处转移。M1a：癌组织侵犯整个乳腺皮肤。M1b：对侧腋淋巴结及对侧乳腺受累。M1c：X线或临床证实有肝、骨、肺、胸膜转移。,简而言之：期：癌肿2cm，无腋淋巴转移。期 ：癌肿5cm，已有腋淋巴转移。期：凡癌组织有锁骨上、下淋巴结转移或患侧上肢有水肿者。期：凡癌组织发生远距离转移者。,T1 N0 M0,T 2 cm,T1,T1a: T 0.5 cmT1b: 0.5 cm T 1 cmT1c: 1 cm T 2 cm,乳腺癌分期I期,N0 = no regional lymph node metastasisM0 = no distant metastasis,乳腺癌分期IIa期,T0 T1,N1 M0,T0,No evidenceof tumor,T2 N0 M0,2 cm T 5 cm,T3,N1 = metastasis to movable ipsilateral axillary lymph node(s) (p) N1a, N1bM0 = no distant metastasis,乳腺癌分期IIIa期,T3 N1 M0,T0T1T2T3,N2 M0,Metastasis to ipsilateral axillary lymph node(s) N1 = movableN2 = fixed to one another or to other structuresM0 = no distant metastasis,乳腺癌分期IIIb期,T4 any N M0,Any T N3 M0,Tumor of any sizewith direct extensionto chest wall or skin,T4,T4d = inflammatorycarcinoma,N3 = metastasis to ipsilateral internal mammary lymph node(s)M0 = no distant metastasis,乳腺癌分期IV期,Any T any N M1,M1 = distant metastasis (including metastases to ipsilateral supraclavicular, cervical, or contralateral internal mammary lymph nodes),乳腺癌的远地转移,（六）治疗,乳腺癌的治疗方法和措施较多，包括手术、放疗、化疗、内分泌、分子靶向治疗等。目前大都采用以手术为主的综合治疗。,乳腺癌的治疗 综合治疗 局部 全身 手术治疗 放射治疗 化学治疗 内分泌治疗 生物治疗1894 经典根治 根治性放疗：保乳术后 基因治疗 改良根治 辅助性放疗：根治术后1980 保乳手术,手术治疗,最大限度切除肿瘤最大限度保护正常组织和功能两者有矛盾时，服从前者,恶性肿瘤手术治疗原则,手术治疗适应证： 病人一般情况可，不论年龄大小，均可行手术治疗。手术禁忌证： IV期乳癌及炎性乳癌。,手术治疗,解剖学概念-生物学概念1894年Halsted与Meyer等-乳腺癌根治切除术1952年Urban等-乳腺癌扩大根治术20世纪中期，学者发现：乳腺癌1cm以后，癌细胞会进入血液循环-乳腺癌是一种全身疾病。80年代以来，传统根治术减少甚至放弃不用改良根治术尤其保乳术式明显增多。,手术治疗,改良1式：保留胸大肌及胸小肌的根治术Auchincloss（1963）和Madden（1972）提倡。适应症：0期及1期乳腺癌改良2式：保留胸大肌切除胸小肌的根治术Patey（1948）提倡。适应症：2期乳腺癌,手术治疗,保乳手术：局部切除或象限切除加放疗80年代以来欧美国家较多开展，1992年的资料显示：占全部乳腺癌手术的34.7%，远期疗效与根治术无明显差异。适应症：0、1、2a期乳腺癌，对原发癌大小的选择标准尚不完全统一，但以较小病变更为适应。全乳腺切除术 年老体弱等不宜行根治术者。,乳癌根治术,乳房切除后一期再造,一起重建,保乳手术部分组织重建术（腺体置换术）保留乳头乳晕乳腺癌根治术后重建乳腺再造,乳腺癌的前哨淋巴结(sentinel lymph node)检测,前哨淋巴结是原发肿瘤发生淋巴道转移所必经的首个引流淋巴结，如病检未发现前哨淋巴结转移，则发生同侧腋窝淋巴结转移的可能性仅为，通过对前哨淋巴结的确定与摘除病检，可避免不必要的腋窝淋巴结清扫。,全身治疗,术后辅助化疗术中化疗术前化疗又称新辅助化疗内分泌治疗生物治疗,术前化疗目的：缩小原发灶，提高保留乳房的机会；减少亚临床浸润或转移灶，减少术中癌细胞扩散；炎性乳癌、晚期乳癌术前化疗可提高手术切除率。,术后化疗适应证 、及期病例，可以延长无病生存期及总生存率。绝经前妇女，腋下淋巴结（）；绝经前妇女，腋下淋巴结（）的高危病人（受体阴性、原发肿瘤、肿瘤细胞分化差）；,绝经后妇女，腋淋巴结（），受体（）， 首选内分泌治疗或加用化疗； 绝经后妇女，腋淋巴结（），高危 病人应用化疗内分泌治疗，低危病人只用内分泌治疗。,放射治疗,乳腺癌综合治疗的重要组成部分,内分泌治疗 约1/3乳癌为激素依赖性肿瘤，用抗雌激素或阻断雌激素合成的药物，阻断激素效应而发挥抗癌作用，用于ER、PR阳性的乳腺癌患者和绝经期后及晚期乳腺癌患者的治疗。,内分泌疗法的作用机理 去除雌激素对肿瘤细胞的刺激,内分泌治疗,减少卵巢或外周组织生成雌激素,阻断雌激素与肿瘤细胞的结合,雌激素,肿瘤细胞增殖,雌激素受体拮抗剂:TAM,雌激素的来源,卵巢,其他组织如肾上腺皮质,醛固酮皮质类固醇雄烯二酮,雌二醇,芳香化酶,+,内分泌治疗药物,激素受体阻制剂：血液循环中的雌激素刺激乳腺癌组织中具ER的细胞生长，三苯氧胺直接作用于雌激素受体，抑制其活性。芳香化酶抑制剂：阻断雄激素转化为雌激素，如莱曲唑，为可逆性、竞争性、非甾体类抑制剂。芳香化酶灭活剂：阻断雄激素转化为雌激素，如福美坦和依西美坦，为不可逆性甾体类制剂。,芳香化酶抑制剂作用机理,抑制芳香化酶活