系统性红斑狼疮SLE002

系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮L系统性红斑狼疮是一个累及多系统多器官，临床表现复杂，病程迁延反复的自身免疫性疾病。多见于女性，男女发病之比约为1510。系统性红斑狼疮主要症状的发生率系统性红斑狼疮主要症状的发生率症状发生率（）疲劳发热消瘦关节痛皮肤损害肾脏病变胃肠道病变呼吸道病变心血管损害淋巴系统损害中枢神经症状80100806095805038099846502575引自TEXTBOOKOFRHEUMATOLOGY,3RD,NEWYORK,1989SLE的皮肤表现L蝶形红斑、盘状红斑、光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、雷诺现象等。系统性红斑狼疮手背和甲周红色皮疹系统性红斑狼疮手指坏疽亚急性皮肤型红斑狼疮鳞屑丘疹样皮疹（左）及环形皮疹（右）系统性红斑狼疮日晒后出现大疱样皮疹雷氏现象雷氏现象SLE的眼部表现的眼部表现L眼部受累包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。眼底改变包括出血、视乳头水肿、视网膜渗出等，视神经病变可以导致突然失明。视网膜血管闭塞伴视网膜广泛出血。关节及肌肉表现关节及肌肉表现1关节炎和/关节痛可达95以上，可先于其它系统损害几个月至几年出现。近端指间关节炎（痛）见于82的病人，常为对称性，游走性，多关节受累，其疼痛程度往往超过关节的客观所见。关节及肌肉表现关节及肌肉表现2关节畸形虽不常见，但典型的鹅颈畸形、尺侧偏斜和软组织松弛确有发生。X线示无关节间隙狭窄或侵蚀性改变，但可有骨质疏松和关节半脱位。有30的病人出现肌痛，肌无力，肌酶谱增高，类似肌炎的表现。肌活检可见血管周围淋巴细胞及浆细胞浸润，很少见肌细胞坏死。系统性红斑狼疮的胃肠道表现系统性红斑狼疮的胃肠道表现部位表现黏膜食道胃部肠道肝胰溃疡、黏膜干燥运动不良、返酸、血管炎溃疡、恶性贫血、血管扩张运动不良、血管炎、血栓形成、吸收不良、炎性肠病、小肠细菌生长过度、浆膜炎有SLE或药物所致肝炎有SLE或药物所致胰腺炎从直肠延续到乙状结肠弥漫性黏膜充血、发红、水肿，糜烂红斑呈点状分布，血管纹理欠清晰。上两图为直肠，下两图为乙状结肠。心脏表现心包炎/心包积液，心包填塞少见。心肌炎、心律失常，多数情况下心肌损害不太严重，但在重症的SLE，可伴有心功能不全。疣状心内膜炎，最常见于二尖瓣后叶的心室侧，通常不引起临床症状，但可以脱落引起栓塞，或并发感染性心内膜炎。SLE可以有冠状动脉受累，表现为心绞痛和心电图STT改变，甚至出现急性心肌梗塞。长期使用糖皮质激素和抗磷脂抗体可能是冠状动脉病变的另两个主要原因。心包炎LIBMANSACKS心内膜炎有许多扁平，红褐色赘生物覆盖二尖瓣和腱索。LIBMANSACKS心内膜炎心内膜炎肺部表现胸膜炎/胸腔积液肺实质浸润放射学特征是阴影分布较广、易变，与同等程度X线表现的感染性肺炎相比，SLE肺损害的咳嗽症状相对较轻，痰量较少，一般不咯黄色粘稠痰。肺脏间质性病变急性和亚急性和慢性肺间质纤维化，表现为活动后气促、干咳、低氧血症，肺功能检查常显示弥散功能下降。少数病情危重者、伴有肺动脉高压者或血管炎累及支气管粘膜者可出现咯血。其他SLE合并弥漫性出血性肺泡炎死亡率极高。SLE还可出现肺动脉高压、肺梗塞、肺萎缩综合征（SHRINKINGLUNGSYNDROME弥漫性出血性肺泡炎辅助检查辅助检查血液血液贫血慢性病贫血/肾性贫血，短期内出现重度贫血常是自身免疫性溶血所致，多有网织红细胞升高，COOMBS试验阳性。白细胞减少（细胞毒药物也常引起白细胞减少，需要鉴别）。血小板减少与血清中存在抗血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。部分病人在起病初期或疾病活动期伴有淋巴结肿大和/或脾肿大辅助检查辅助检查尿液尿液1L蛋白通常24小时排150MG蛋白，半数以上是低分子蛋白和蛋白片段，其中白蛋白占大多数。如果肾小球过滤出现问题，会出现肾小球蛋白尿。尿。如果近端肾小管出现问题，正常情况下应回收的低分子蛋白会进入尿液，引起肾小管蛋白尿尿。L一般用试纸测定，一般用试纸测定，25儿童、儿童、5青年及青年及16老年可测得老年可测得蛋白尿。剧烈运动后尿中可出现尿。剧烈运动后尿中可出现蛋白、RBC，甚至管型，还应和直立性蛋白尿相尿相鉴别。鉴别。辅助检查辅助检查尿液尿液2L1升尿中有5ML血才会形成肉眼血尿。L正常人尿中红细胞上限不太清楚，90正常人5CELL/HP为异常。L用相差显微镜可鉴别红细胞来源。L苯茚酮、酚红、利福平、甜菜、血管内溶血、横纹肌溶解、卟啉病均可使尿液变红，应注意鉴别。白细胞管型红细胞管型辅助检查辅助检查Q一般检查肝肾功能，血沉，CRP检查。Q免疫功能检查淋巴细胞亚群异常，淋巴细胞计数减少；自身抗体阳性；IG增高；IC增高；血清补体水平下降。Q肾穿刺活检，心电图及超声波检查，胸部X线摄片，肺功能测定，头颅CT或MRI，骨髓穿刺涂片等检查可了解各相关脏器是否受累及损害的程度。狼疮细胞狼疮细胞血清抗体荧光素标记的抗免疫球蛋白细胞核细胞浆载片间接免疫荧光检测的原理抗和抗体弥散型抗和抗体弥散型抗核抗体周边型抗核抗体周边型抗核抗体斑点型抗核抗体斑点型抗核抗体核仁型抗核抗体核仁型免疫双扩散狼疮带试验1997年年ARA修订的修订的SLE分类标准分类标准1标准定义1颧部红斑颧部，扁平或高出皮面的固定红斑，常不累及鼻唇沟2盘状红斑隆起的红斑，附有角质鳞屑和毛囊栓，陈旧病灶上可有萎缩性瘢痕3光过敏从病史中得知或医生观察到由于对日光异常反应，引起皮疹4口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性5关节炎非侵蚀性关节炎，累及两个或更多外周关节，表现为关节疼痛、肿胀或渗液1997年年ARA修订的修订的SLE分类标准分类标准2标准定义6浆膜炎A胸膜炎病史中有胸痛或经医生证实有胸膜摩擦音或存在胸腔积液；或B心包炎有ECG异常或心包摩擦音或心包积液7肾脏病变A尿蛋白定量05G/24H，或定性3；或B细胞管型可以是红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型8神经系统异常A癫痫非药物或代谢紊乱所致，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱或B精神症状非药物或代谢紊乱所致，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱1997年年ARA修订的修订的SLE分类标准分类标准3标准定义9血液系统异常A溶血性贫血伴网织红细胞增多；或B白细胞减少两次或两次以上检测40MG/日日强的松强的松疾病活动疾病活动期期MG，此时受体被占满，此时受体被占满。进一步增加剂量将影。进一步增加剂量将影响药物动力学或响药物动力学或/和通和通过其他机制产生治疗作过其他机制产生治疗作用用冲冲击击量量1000MG/日日甲松龙甲松龙病病情危重情危重几秒钟起效。与膜相关的理化作用占优势。糖皮质激素疗效的观察糖皮质激素疗效的观察V医生应建立一个标准，界定何谓有效，何时应显效。V标准应包括临床症状和能很好评定该临床症状的实验时参数。肾炎病人的CR、BUN、C、抗DNA抗体和尿蛋白应在710周内好转，个别病人临床症状好转不一定伴C和抗体改善。溶血性贫血和血小板减少常在用药后515天改善CNS狼疮如急性精神紊乱、严重头疼和弥散性脱髓鞘综合征在几天内改善，其它表现如精神病、运动障碍和认知障碍需几周才能改善V如在规定时间内未达到预期效果。应考虑修正或改变治疗策略。各种狼疮症状对激素的反应各种狼疮症状对激素的反应1L对大量激素有反应的重症狼疮的表现血管炎；严重皮炎；多关节炎；多浆膜炎心包炎、胸膜炎、腹膜炎；心肌炎；狼疮肺炎；增殖型肾小球肾炎；溶血性贫血；血小板减少；弥散性中枢神经系统综合征急性精神紊乱、脱髓鞘综合征、顽固性头疼；严重认知障碍；脊髓病；周围神经病；狼疮危象高热和衰竭各种狼疮症状对各种狼疮症状对激素的激素的反应反应2L对大量激素无反应的重症狼疮的表现血栓形成包含卒中肾小球肾炎瘢痕形成的终末端肾脏病、单纯膜型肾小球肾炎顽固性血小板减少或溶血性贫血出现在少数病人中，可考虑脾切除、细胞毒药物、达那唑和环孢酶素治疗和狼疮无关的精神病，如有激素所致SLE的治疗的治疗L通常早晨一次口服，如病情无改善，可将每日强的松量分23次服用，或增加每日剂量。对有重要脏器受累，乃至出现狼疮危象者，可以使用甲基泼尼松龙冲击治疗，剂量为5001,000MG，每天1次，连续3天为1疗程，疗程间隔期530天，间隔期和冲击后需口服泼尼松051MG/KG/D。最大剂量一般不超过60MG/D。糖皮质激素糖皮质激素减量的指征减量的指征L应根据病情，考虑效益/风险进行调节，一般减量的指征是病情已控制；对糖皮质激素治疗无反应；出现严重毒副反应；出现机会菌感染不能控制等。糖皮质激素的减量糖皮质激素的减量1L在风湿病的急性期，大剂量GCS（6080MG/日）有时可挽救生命，但应用23个月后肯定会出现副作用。L为避免激素副作用，病情基本控制后，可开始逐渐减量，轻症病人这段时间可为12周，重症病人一般需46周。糖皮质激素的减量糖皮质激素的减量2V一般在610周内减为30MG/日以下。此时每周减25MG；在1015MG/日以下时，每24周减1MG；在10MG/日以下时，每月减1MG。V如果病情允许，维持量的激素尽量小于泼尼松10MG/D。V如估计减量困难,应及早加用免疫抑制剂。皮质激素治疗的副作用治疗早期的副作用通常不可避免情绪不稳定、失眠、食欲或/和体重增加在有危险因素或并用其他药物时，下列副作用出现频率增加痤疮、糖尿病、高血压、溃疡病持续应用超生理剂量治疗时柯兴氏面容、抑制下丘脑垂体肾上腺轴、影响伤口愈合、肌病、骨坏死、易感染可能与累积用量有关的迟发、隐袭性副作用动脉硬化、白内障、脂肪肝、生长迟缓、骨质疏松、皮肤萎缩少见的不可预测的副作用青光眼、胰腺炎、假性脑瘤、精神病皮质激素治疗的副作用皮质激素治疗的副作用L抑制下丘脑垂体肾上腺轴突然停用皮质激素会导致肾上腺皮质功能不足，表现为低钠、高钾、低血糖、嗜酸细胞增多、高血压、恶心、呕吐、腹泻、精神紊乱，重者循环衰竭甚至死亡。PHA轴的抑制与用药时间、剂量、方法有关。强的松龙25MG，BID，5天可出现抑制；低剂量，每日一次给药抑制出现较慢。停药后PHA轴功能恢复与用药时间成反比，长期用药者功能恢复可长达一年。L类固醇撤药综合征不是由于下丘脑垂体肾上腺轴抑制所致。表现为疲乏、关节痛、肌肉痛，偶有发热。环磷酰胺的作用环磷酰胺的作用主要作用于细胞周期的S期，通过影响DNA合成发挥细胞毒作用。其对体液免疫的抑制作用较强，能抑制B细胞增殖和抗体生成，且抑制作用较持久，是治疗重症SLE的有效的药物之一，尤其是在狼疮性肾炎和血管炎的病人中，CTX与激素联合治疗能有效地诱导疾病缓解，阻止和逆转病变的发展，改善远期预后。环磷酰胺的剂量和用法环磷酰胺的剂量和用法L测定体表面积BSAM2HCMWKG36001/2。L初始剂量075G/M2如果CCR预期值的1/3，则用05G/M2。L调整CTX剂量，最大可达10G/M2，但应保持WBC不低于1500/L，如果低于1500/L，下次剂量减少25。L每月一次重症病人可每3周一次共6个月7次,缓解后每三个月一次，维持一年。L对CTX的敏感性存在个体差异，治疗时应根据病人的具体情况，掌握好剂量、冲击间隔期和疗程，既要达到疗效，又要避免不良反应。应用环磷酰胺要注意的事项应用环磷酰胺要注意的事项L密切观察WBCCTX冲击治疗对WBC影响有一定规律，一次大剂量CTX进入体内，第3天左右WBC开始下降，714天至低谷，之后白细胞逐渐上升，至21天左右恢复正常。对于间隔期少于3周者，应更注意监测血象。大剂量冲击前需查血常规。监测监测CTX冲击治疗的冲击治疗的副作用副作用L预防CTX诱导出血性膀胱炎用5右旋糖酐045NS利尿EG2LAT250ML/H持续24H大量口服给液，如不能保证液体入量，病人应收入病房。用CTX0，2，4和6小时后，静脉或口服美司钠剂量为CTX剂量的20。如果不能保证持续利尿，或对门诊病人进行冲击治疗，应用美司钠特别重要。如估计持续利尿困难严重肾病综合征或排尿困难神经性膀胱，可插入3通导管，用标准抗生素灌洗液（3升）或生理盐水连续24小时冲洗，以减少出血性膀胱炎的危险。监测监测CTX冲击治疗的冲击治疗的副作用副作用L止吐剂通常口服地塞米松10MG一次，加用血清素受体拮抗剂用CTX时格兰塞群（GRANISETRON）1MG通常12小时后重复一次ONDASETRONE8MGTID用12天。L水化时监测体液平衡，如病人进行性水潴留，用利尿剂脱水。监测监测CTX冲击治疗的冲击治疗的副作用副作用LCTX冲击治疗的并发症可预料的恶心、呕吐CTX中枢作用,可用血清素受体拮抗剂控制一过性脱发在1G/M2剂量下少见。常见的如果WBC减少不能有效控制，易招致感染；轻度增加带状疱疹的感染很少有播散型的L男女不孕停经与病人的年龄和CTX的累积剂量相关。对于有绝经高风险的女性，每次在用CTX两周前皮下注射LEUPROLIDE375MG。男性可肌注睾丸酮100MG，每二周一次。硫唑嘌呤硫唑嘌呤硫唑嘌呤为嘌呤类似物，可通过抑制DNA合成发挥淋巴细胞的细胞毒作用。疗效不及环磷酰胺冲击疗法。对浆膜炎、血液系统、皮疹等较好。用法125MG/KG/D，常用剂量50100MG/D。副作用包括骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。少数对硫唑嘌呤极敏感者用药短期就可出现严重脱发和造血危象，引起严重粒细胞和血小板缺乏症，轻者停药后血象多在23周内恢复正常，重者则需按粒细胞缺乏或急性再障处理，以后不宜再用。甲氨蝶呤甲氨蝶呤甲氨蝶呤为二氢叶酸还原酶拮抗剂，通过抑制核酸的合成发挥细胞毒作用。疗效不及环磷酰胺冲击疗法，但长期用药耐受性较佳。剂量1015MG，每周1次，或依据病情适当加大剂量。主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主的SLE。其副作用有胃肠道反应、口腔粘膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑制，偶见甲氨蝶呤导致的肺炎和肺纤维化。其他其他环孢素特异性抑制T淋巴细胞IL2的产生，是一种非细胞毒免疫抑制剂。对狼疮性肾炎（特别是V型）有效，剂量为35MG/KG/D，分两次口服。用药期间注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等，有条件者应测血药浓度，调整剂量，血肌酐较用药前升高30，需要减药或停药。环孢素对LN的总体疗效不如CTX冲击疗法，且价格昂贵、毒副作用较大、停药后病情容易反跳等。霉酚酸酯为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，可抑制嘌呤从头合成途径，从而抑制淋巴细胞活化。治疗狼疮性肾炎有效，能够有效的控制IV型LN活动。剂量为1030MG/KG/D，分2次口服。雷公藤雷公藤L雷公藤其他名称有黄藤、黄藤根、黄藤木、黄藤草、黄腊藤、黄药、水莽草、水莽兜、水莽藤、水脑子根、红药、红紫根、菜虫药、蝗虫药、横虫药、断肠草、烂肠草、八步倒、山砒霜、菜籽草、茅子草、南蛇根、三棱花、旱禾花L已从雷公藤中分离出150余个单体成分36个倍半萜化合物；33个二倍萜化合物；31个三萜化合物；28个生物碱，29个其他类化合物，还有10多种微量元素雷公藤的副作用雷公藤的副作用L最常见的是胃肠道症状，包括食欲不振、恶心、呕吐。还可有血清转氨酶升高。L月经紊乱L口腔粘膜损害。L可有白细胞、血小板及红细胞减少，以粒细胞减少最常见。静脉注射用免疫球蛋白静脉注射用免疫球蛋白的组成的组成LIVIG是从3千到1万甚至10万份健康人的血浆中制备的。它由完整的IGG分