日间腹腔镜胆囊切除术进展

日间腹腔镜胆囊切除术进展52兰堕堡型茎查皇20生旦笙堂塑塑HINJLAPAROSCOPICSURGERYELECTRONICEDITION,FEBRUARY2012,VOL5,NO1日间腹腔镜胆囊切除术进展徐靖王西墨【摘要】在PUBMED上随机检索近10年来19972007年关于日间腹腔镜胆囊切除术DLC的临床试验报道,总结分析行DLC患者的入选标准,手术方法及改革,术后复苏,术后治疗,出院标准以及术后随访结果无胆管结石且近1个月内无急性胆囊炎发作的症状型胆石症,胆囊息肉和慢性胆囊炎患者可以行DLC合并急性胆囊炎,胰腺炎的患者则应被排除各家报道的其他标准也基本一致如术前美国麻醉医师协会分级,家庭及社会背景,术前常规检查等等结果的分析以患者术后被留院观察的原因以及患者满意度的评价为主这些临床研究都证实DLC在选择好患者的基础上是安全可行的严重并发症极为罕见,最常发生的是由于一些轻微的并发症或社会因素导致的留院观察及再住院治疗日间手术需要完善的计划和充分的准备,才能令患者满意术前仔细的筛选患者及充分的术前检查可以有效降低留院观察及再住院的发生率一个有经验的手术医师,在DLC和普通住院腹腔镜胆囊切除术LC中发生并发症的几率差异无统计学意义术后控制好疼痛,恶心,呕吐等症状是非常重要的,这些往往成为患者LC术后当天能否回家的决定性因素本文对目前国外DLC的开展情况做一综述腹腔镜胆囊切除术1APAMSCOPICCHOLECYSTECTOMY,LC自1985年面世以来迅速为全世界的外科医师所接受,并已经成为胆囊良性疾病切除的金标准LL_近年来,日间腹腔镜胆囊切除术DAYCASELAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMY,DLC在欧美国家悄然兴起,目前部分欧洲国家的胆囊切除术有50以上是在日间手术室完成的21,而美国DLC的比例更高,占LC的75以上L引然而,将LC作为一种日间手术还没有被我国外科学界广泛接受目前,我国仅有武汉市中心医院,北京朝阳医院,天津市人民医院等少数几家单位在开展DLC,并在不断摸索经验本文就DLC在欧美国家的开展情况做一综述,以期增加国内医师对DLC的认识一,患者的入选标准1DLC的适应证胆囊息肉直径10MM胆囊结石有症状者,近1个月未有急性发作史年龄65岁腹部超声证实无胆总管结石或胆总管扩张不合并急性胰腺炎无上腹部手术史OL2麻醉评估无严重糖尿病,高血压,心脏病,肺病等系统性疾病美国麻醉医师协会AMERICANSOCIETYOFANESTHESIOLOGISTS,ASA分级表1I或级但BUENO也报道了13例ASA分级级的患者成功接受了DLC3家庭背景家庭有较好的护理和观察能力,即家庭至少有一位健康的成年人提供术后观察和护理有电话可随时与医院联系住处与医院距离在50公里以内不超过1HDOH103877/CMAJISSN167468992012O1017作者单位300121天津市人民医院普通外科通讯作者徐靖,EMAILXUJINGDOC126CORN作者简介徐靖1978,男,主治医师,主要从事普通外科及腹腔镜外科的研究表1ASA分级综述分级病人体质I级正常健康除局部病变外,无系统性疾病级有轻度或中度系统性疾病级有严重系统性疾病,日常活动受限,但未丧失工作能力级有严重系统性疾病,已丧失工作能力,威胁生命安全V级病情危重,生命难以维持的濒死患者注1,级患者,麻醉和手术耐受力良好,麻醉经过平稳级患者麻醉中有一定危险,麻醉前准备要充分,对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施,积极预防级患者麻醉危险性极大V级患者病情极危重,麻醉耐受力极差,随时有死亡的威协,麻醉和手术异常危险,麻醉前准备更重要,做到充分,细致和周到车程患者及家属理解日间手术的过程和利弊并同意该治疗方式51O14术前化验血小板70XIOYL,血红蛋白90G/L,凝血功能正常,肝功能检查正常615患者筛除标准ASA分级或级患者,抗凝治疗的患者,睡眠呼吸暂停的患者,年龄65岁的患者,家庭住址离医院超过50公里的患者,无法电话联系的患者,没有其他成年人陪同过夜的患者二,麻醉手术均在全身麻醉下进行用0203G/KG芬太尼和5MG/KG的硫喷妥钠或25MG/KG的异丙酚进行麻醉术中除痛治疗使用芬太尼维持510G为缓解术后疼痛,手术结束前麻醉医师可静脉给予5OMG酮洛芬和1MG氟哌利多随后给予4MG地塞米松,4MG昂丹司琼或10MG甲氧氯普胺注射液以预防术后恶心呕吐的发生41三,手术技巧及改进在手术开始前预防性给予抗生素,一般给予二代头孢菌中华腔镜外科杂志电子版2012年2月第5卷第1期CHINJLAPAROSCOPICSURGERYELECTRONICEDITION,FEBRUARY2012,VOL5,NO153素常规4孔法切除胆囊CHANG等M和CALLAND等_L1】在切开皮肤之前对放置TROCAR的位置用利多卡因或布比卡因进行局部麻醉,他们认为这样可以减轻患者术后切口疼痛,而CHOK等则在手术结束缝合切口时局部注射025的布比卡因以减轻术后切口疼痛气腹的建立全部使用CO气体,而气腹压力则多设定为12MMHG1MMHG0133KPA,绝大多数作者都认为这样可以获得更充分的手术区域显露,从而降低手术误损伤6,910,121PROSKE等51将术中气腹压力设定为9MMHG,他们认为这样可以减轻患者术后不良反应,进而增加当天出院率手术开始后首先在肝上和肝下胆囊的两侧喷洒,注射50MG罗哌卡因氯化钠溶液,手术后拔出TROCAR前再重复一次,可以明显减轻术后右上腹疼痛切除的胆囊均用标本袋取出,以避免污染切口手术要求在下午3点前完成,这样才能保证术后观察至少46H欧美的日间手术部一般下午8点下班四,术后复苏及出院1术后复苏所有患者术后都要进入复苏室进行复苏根据视觉模拟评分法VISUALANALOGUESCALE,VAS测试结果4分的患者可以给与吗啡等阿片类止痛药镇痛,4分的患者则应进行检查,除外腹腔出血,胆瘘等严重的早期并发症01但是SINHA等认为LC术后常规使用阿片类止痛药会增加患者头晕,恶心呕吐的发生率,并延长住院时间从复苏室回到日间病房后,鼓励那些意识清醒,没有恶心的患者饮水5L8O护士会按照规定给予镇痛治疗,通常可以给予扑热息痛500MG或可待因30MG,每46H一次持续疼痛的患者药物剂量可以加倍451术后恶心呕吐的患者给予甲氧氯普胺05MG/KG,症状不能改善的患者使用昂丹斯琼4MG5,10,122出院标准根据修订后的ALDRETE评分表2,9分表2修订后的ALDRETE评分的患者可以考虑出院,如若采用普通ALDRETE评分,18分可以出院或者患者口服止痛药就可以止痛,可以进食流质,能自己走路,并且可以自主排尿,经由外科医师和麻醉医师确认后可以出院”不能满足当天出院标准的患者将留院观察一夜统计结果显示,大约有818的患者未能于手术当天出院,而不能出院的最常见原因是社会因素,如患者担心术后情况,家庭无正常成人看护,医疗保险等其次导致患者留院观察的原因还有恶心,呕吐和伤口疼痛41LC术后并发症的发病率为24,但是其中需要紧急再手术治疗的并发症极少包括胆管损伤01506,动脉出血005有研究证实,LC术后早期并发症一般出现在术后46H,这也是LC可以成为曰问手术的重要原因旧3出院带药以止痛药物为主,扑热息痛500MG或可待因30MG,口服3次/D持续疼痛的患者药物剂量可以加倍如患者有恶心症状可予甲氧氯普胺10MG,口服3次/D国外文献中均认为术后不必常规应用抗生素,如患者有腹腔感染的证据时再使用同时给患者一份手写的说明,强调注意事项并注明外科病房联系电话_5L,O,IZ1五,术后随访一般由日间手术室的护士在术后2472H进行电话随访,患者术后1周于外科门诊复查,并确定再次复查的时间也有单位术后当天晚上10点进行第1次电话随访根据随访结果决定患者是否需要再入院治疗,统计再住院率为02,再住院的原因包括伤口感染,发热,难以忍受的腹痛口,LC比传统开腹胆囊切除术具有更轻的术后疼痛,更小的瘢痕,更短的住院时间,更早的恢复日常生活等优势,所以已经成为症状性胆囊结石的首选术式近年来,随着外科技术的进展,DLC逐渐成为一种趋势17181BUENO等【O1将DLC患者根据住院时间长短不同分类定义如下”日间患者”是指从插管麻醉开始到出院8H以内的患者”过夜患者”指从插管麻醉开始到出院在824H以内的患者”住院患者”是指从插管麻醉开始到出院超过24H的患者”再住院患者”是指出院后因为手术原因再次住院的患者由此可见,严格的筛选患者,充分的术前准备,能够阻止或最小化术后反应如疼痛,恶心,嗜睡等的麻醉,低并发症的微创技术,密切的术后复苏观察,准确的出院指标观察评判,完善的术后随访以及较低的费用是DLC成败的关键而这一切都需要一个组织严密,训练有素的团队来完成,包括日问手术中心的护士,专业的麻醉医师和微创技能熟练的外科医1314,17,19综上所述,DLC是一种安全,可行的治疗方式,而且由于其快捷的治疗流程及低廉的治疗费用更容易让大多数患者接受2OL但是其目前在国内没能广泛开展的主要原因有1DLC加快了工作节奏,增加了医师的工作量2患者一旦离院后出现并发症或胆囊病理回报恶变等情况需要再次入院时,会因二次入院而额外增加患者的支出,而医院和医师所要承担的医疗风险也要加大因此,政府和医院应加大54堕塑型垄查皇20生旦箜堂箜塑HINJLAPAROSCOPICSURGERYELECTRONICEDITION,FEBRUARY2012,VOL5,NO1对日间手术的政策性支持,并给予完善的法律配套保障,从而促进DLC的开展笔者相信在不久的将来DLC可以作为常规手术来治疗大部分胆囊疾病,而逐渐增加的经验也将放宽入选的标准246791O参考文献REYNOLDSWJRTHEFIRSTLAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMYJSLS,200L,518994VOITKAJISOUTRATIENTCHOLECYSTECTOMYSAFEFORTHEHIGHERRISKELECTIVEPATIENTSURGENDOSC,1997,111211471149LAMD,MIRANDAR,HOMSJLAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMYASANOUTPATIENTPROCEDUREJAMCOILSURG,1997,1852152155LABAILLET,MAZOITJX,PAQUERONX,ETA1THECLINICALEFFICACYANDPHARMACOKINETICSOFINTRAPERITONEALROPIVACAINEFORLAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMYANESTHANALG,2002,941L00一LO5PROSKEJM,DAGHERI,REVITEAC,ETA1DAYCASELAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMYRESULTSOF211CONSECUTIVEPATIENTSGASTROENTEROLC1INBIN1,2007,314421424BONAS,MONZANIR,FUMAGALLIROMARIOU,ETA1OUTPATIENTLAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMYAPROSPECTIVESTUDYON250PATIENTSGASTROENTEROLCLINBIOL,2007,311110101015CHANGSK,TANWBFEASIBILITYANDSAFETYOFDAYSURGERYLAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMYINAUNIVERSITYHOSPITALUSINGASTANDARDCLINICALPATHWAYSINGAPOREMEDJ,2008,495397399CALLANDJF,TANAKAK,FOLEYE,ETA1OUTPATIENTLAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMYPATIENTOUTCOMESAFTERIMPLEMENTATIONOFACLINICALPATHWAANNSURG,2001,2335704715CHOKKS,YUENWK,LAUH,A1OUTPLATIENTLAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMYINHONGKONGCHINESEANOUTCOMEANALYSISASIANJSURG,2004,274313316BUENOLLED6J,PLANELLSROIGM,AMAUBERTOMEUC,ETA1OUTPATIENTLAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMYANEWGOLDSTANDARDFORCHOLECYSTECTOMYREVESPENFERMDIG,2006,9811424MARTINEZVIEIRAA,DOC0BODURFINTEZF,MENAROBLESJ,ETA1LAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMYINTHETREATMENTOFBILIARYLITHIASISOUTPATIENTSURGERYORSHORTSTAYUNITREVESPENFERMDIG,2004,967452455SINHAS,MUNIKRISHNANV,MONTGOMERYJ,ETA1THEIMPACTOFPATIENTCONTROLLEDANALGESIAONLAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMYANNRCOILSURGENGL,2007,894374378CRITCHLOWJT,PAUGHLMIS24一HOUROBSERVATIONNECESSARYAFTERE1ECTIVELAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMYSOUTHMEDJ,1999,921110891092HENDOLINHI,PK6NENME,ALHAVAEM,ETA1LAPAROSCOPICOROPENCHOLECYSTECTOMYAPROSPECTIVERANDOMISEDTRIALTOCOMPAREPOSTOPERATIVEPAIN,PULMONARYFUNCTION,ANDSTRESSRESPONSEEURJSURG,2000,1665394399LEEDERPC,MARHEWST,KRZEMINSKAK,ETA1ROUTINEDAYCASELAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMYBRJSURG,2004,913312316CHAUHANA,MEHROTRAM,BHATIAPK,ETA1DAYCARELAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMYAFEASIBILITYSTUDYINAPUBLICHEALTHSERVICEHOSPITALINADEVELOPINGCOUNTRYWORLDJSURG,2006,30916901695,VUILLEUMIERH,HALKICNLAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMYASADAYSURGERYPROCEDUREIMPLEMENTATIONANDAUDITOF136CONSECUTIVECASESINAUNIVERSITYHOSPITA1WORLDJSURG,2004,288737740AMMORIBJ,DAVIDESD,VEZAKISA,ETA1DAYCASELAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMYAPROSPECTIVEEVALUATIONOFA6YEAR