儿科急症的诊治PPT课件

儿科急症的诊治,*病人病情急：危在旦夕*家属心情急：心急如焚*医生反应急：分秒必争*抢救过程急：生死时速*治疗转归急：生死立现*纠纷爆发急：干柴烈火，一触即发！*医护人员：如履薄冰，如临深渊！,儿科急危重症特点,*患儿起病急、变化快、病死率较高*患儿多无明确主诉、需与家长沟通获得有用信息、仔细观察和检查发现问题*医生经常超负荷工作容易漏诊、误诊*因等候或患儿病情反复，家长易出现急躁情绪，多发医患矛盾。,儿科急危重症特点,*首诊医师能区分一般、急症和危重患儿*重视家长的诉说*依靠物理检查迅速对患儿病情初步评估*不耽误抢救的前提下，做进一步检查评估,负责医师要求,小儿心肺复苏,心肺脑复苏的概念,心肺脑复苏（cardiopulmonary-cerebral resuscitation,CPCR)是指任何原因(外伤、疾病、中毒、意外、低温、淹溺、电击)引起的呼吸和循环功能衰竭时，在体外必须紧急采取措施，尽快恢复呼吸和循环的有效功能，从而促进脑有效功能的恢复。,*院外：5-12%*院内：27%*重要的是及时识别引起呼吸心跳骤停的原因，要有全球相对统一的救治手段,小儿心跳呼吸骤停的存活率,成人：多为心源性，最多见的骤停前心律为心室纤颤小儿：常见原因因年龄、环境和健康各异 -新生儿:呼吸衰竭 -小婴儿： *婴儿猝死综合征 *呼吸系统疾病 *气道梗阻窒息（包括异物吸入） *脓毒症 *神经系统疾病 -1岁儿童：意外伤害为主要原因 -年长儿：与成人相似为心脏疾患,心脏骤停的原因,Step1:加强预防 (Prevention)Step2:及早心肺复苏 (Early CPR)Step3:及早求救 (Early EMS)Step4:及早高级生命支持 (Early ALS)有效的心肺复苏能成功地挽救生命，提高存活率，减少致残率,儿科“生命链”,儿科基本生命支持：PBLS pediatric basic life support儿科高级生命支持：PALS pediatric advance life support儿科持续生命支持：PPLS pediatric prolonged life support,儿科心肺复苏的内容,重建心肺功能，保护脑功能,复苏的目标 AIM-FUNCTION,AHA，2010心肺复苏与心血管急救指南,心肺复苏的程序,CABDE的复苏程序-C:心脏按压 Compressions-A:开放气道 Airway-B:呼吸支持 Breathing-D:电击除颤 Defibrillation-E:重复评估 Evalution,儿科基础生命支持(PBLS),评估循环：10s 婴儿：检查肱动脉或股动脉 儿童：检查颈动脉或股动脉 观察：有无肢体的运动、对刺激有无反应,颈动脉,股动脉,肱动脉,PBLS循环（Circulation）,胸外按压 部位：胸骨中下1/3，两侧乳头连线中点下 方法：婴儿：双手环抱法或两手指按压法 儿童：单手或双手按压法 深度：1/2胸廓厚度，儿童：不少于5cm， 婴儿：不少于5cm 松开：按压1：1 频率：100-120次/分（转换时间5s，减少中断）每2分钟评估1次脉搏,儿科基础生命支持(PBLS),确定CPR(心、肺、脑） 2分钟CPR(5个周期)/除颤/药物 打电话请求帮助（启动EMS系统） 继续CPR 注意事项：将病人放置于硬板、仰卧位 头颈部保护 不要盲目用手指扣挖异物,1人进行成人心肺复苏：30:22人进行成人心肺复苏：30:21人进行儿童心肺复苏：30:2 （b类）2人进行小婴儿或儿童心肺复苏：15:2（原：5：1）新生儿复苏：3：1,按压通气比,PBLS循环（Circulation）,两手指按压法,双手环抱法,PBLS循环（Circulation）,单手按压法,双手按压法,必须平卧在坚固、平坦的平面图 -心脏按压板 -地面 -病史牌 -护士的手或前臂转运：一前臂作为复苏平面，另一手实施CPR,胸外心脏按压,PBLS气道（Airway),开放气道 清理气道：指套/纱布保护 非创伤病人： 抬颏-仰头法 创伤病人:托颌法（下颌前推）-抬颏仰头法,一手置前额，将头部置于向后倾斜的枕中位，颈部仰伸用其余四指将下颌向上前轻轻抬起注意：保持张嘴且勿将下巴周围松软的组织向上推,开放气道：压额-抬下颌法,怀疑有颈部或颈椎损伤两手置于下颌两侧，以两个或三个手指固定在下颌角处将下颌向上向前抬起注意：使用该方法开放气道时不宜抬起头部,开放气道：压额-抬下颌法,PBLS呼吸(Breathing),先给予2次各2s缓慢的人工呼吸（正常呼吸)（1001/1002），随后：婴儿：12-20次/分 口-口鼻人工呼吸; 儿童：12-20次/分 口-口人工呼吸 评估：封闭，配合胸压，胸廓有抬举，810次/分,人工呼吸的方式,球囊种类的选择：按容量大小 -成人型：1500ml/1200ml -儿童型：550ml/300ml -婴儿型：280ml/100ml球囊施加的压力限制 -成人：6010cmH2O -儿童/婴儿：405cmH2O,建立呼吸-面罩通气,球囊种类的选择 -不配备储氧袋：当氧流量为10L/min时，无储气 囊的面罩理论上能提供3080%的氧浓度 -配备储氧袋：最低给氧流量为1015L/min，大儿童需 15L/min的氧流量，确保提供6095%的氧浓度,建立呼吸-面罩通气,面罩大小 -#5：130ml -#4: 90ml -#3: 70ml -#2: 33ml -#1: 20ml面罩选择，要求 -完全覆盖口鼻 -完全覆盖下巴 -不会遮住眼睛,建立呼吸-面罩通气,E-C钳夹法：-面罩紧贴于面部-”C”字型固定面罩-“E”字型开放气道 （上抬下颌）,建立呼吸-面罩通气,气量不可过大-提供足够的潮气量，引起胸廓有所起伏即可内压升高 -胃胀气、增加反流和误吸的危险 -减少心排出量,建立呼吸-面罩通气,气道和呼吸,避免人工呼吸过多、过深和过于用力 -心肺复苏时进入肺的血流只有正常时候的25%-33%，因而为了防止通气血流比失调需要降低通气（减少呼吸次数和降低潮气量） -通气增加胸廓内压，因此减少心脏充盈 -过深和过于用力的通气会引起胃胀,气道通气改善标志：810次/分钟（68秒/次）有2种方式可以检验替代治疗后通气否改善 -临床体检 -CO2检测器插管改善气道通气并不是首选方式 -使用气管内插管必须更为慎重 -支持使用喉罩通气,气道和呼吸,儿科高级生命支持（PALS）,气道（Airway) 开放气道手法同PBLS 对创伤病人或疑似创伤病人： 颈托、脊柱板固定颈椎及脊柱,PALS 呼吸(Breathing),球囊加压供氧,气管插管,喉罩,PALS循环（Circulation）,婴儿、儿童胸外按压法与PBLS相同 新生儿胸外按压方法、部位、深度同婴儿 频率100-120次/分,PALS循环（Circulation）,新生儿胸外按压的指征：呼吸差或HR100 次/分予正压通气经适当刺激及经30秒纯氧正压通气后 HR 60次/分,PALS循环（Circulation）,婴儿及儿童胸外按压的指征： 尽管经30秒的纯氧正压通气 HR仍10kg 电极位置 一个电极紧贴右上胸壁锁骨下方 另一电极紧贴左乳头左腋前线,PALS除颤器应用,除颤器除颤板放置部位,双相波除颤1次，或5次/2min CPR,PALSCPR药物,给药途径 外周静脉 骨髓腔内 中央静脉 气管内,PALSCPR药物,经气管插管给药(LEAN) 利多卡因：23mg/kg 肾上腺素：0.1mg/kg 阿托品 ：0.03mg/kg 纳络酮其他途径无法建立时才使用,PALSCPR药物,新生儿、婴儿、儿童肾上腺素应用指征： 进展:30秒纯氧正压通气+胸外按压HR60次/分或HR为0 ，须应用肾上腺素,PALSCPR药物,肾上腺素剂量 指征 静脉/骨髓内剂量 气管内剂量 0.01mg/kg 0.1mg/kg （1 : 10000) (1 : 1000)（特殊情况受体受抑制时加大剂量）进展：不推荐首剂、静脉途径使用大剂量(IIb类），2-3次后无反应，可考虑加大10倍剂量（ 0.1mg/kg）,PALSCPR药物,其他复苏药物 药物 指征阿托品 有心动过缓症状碳酸氢钠 证明酸中毒、需要碱化纳络酮 麻醉药导致的呼吸抑制氯化钙 低钙血症、高钾血症、高镁血症 钙通道阻滞剂过量利多卡因 室性心动过速腺苷 室上性心动过速(血液动力学稳定)乙胺碘呋酮 难治性室颤/无脉室速（首选）,PALSCPR药物,剂量阿托品 0.02mg/kg 最小剂量0.15mg 最大单剂量 儿童 0.5mg 青少年 1mg氯化钙 20mg/kg （10%氯化钙 ： 0.02ml/kg ）碳酸氢钠 1mEq/kg （高钾、时间较长、三环抑郁药）纳络酮 0.1mg/kg利多卡因 1mg/kg 20-50ug/kg/min 腺苷 0.1mg/kg 如无效：0.2mg/kg 最大单剂量12mg 乙胺碘呋酮 5mg/kg ，510ug/kg.min,PALS液体疗法,液体选择（首选） 生理盐水 林格氏溶液除了低血糖，不能使用糖盐水！,小儿气道阻塞,一种危急生命 的急症！,小儿的气道：异物易进入并停留吸入物：玩具小部件或某些食物异物吸入的主要原因：对小儿看管疏忽,小儿气道阻塞的处理,小儿气道阻塞的处理,*评估 哽噎、喘鸣、青紫 在哽噎发作前有玩小物体的病史 *处理 有呼吸 供氧、尝试去除异物 无呼吸 进入高级生命支持,AHA建议：婴幼儿、意识清醒-Heimlich手法,盲目用手指在口腔内寻找异物将异物推向气道深处 看到异物方可用手指清除,Heimlich手法禁忌：,PBLS异物阻塞气道,意识清楚儿童：腹部推挤法,AHA建议：意识丧失儿童-腹部冲击法,呼吸困难,呼吸困难是呼吸衰竭最早的表现原因：呼吸道梗阻:急性喉炎、支气管异物等。 肺实质疾患：肺炎、RDS等。 呼吸泵异常：格林-巴利、胸部术后等。,呼吸困难的原因,呼吸增快是呼吸困难最易识别的体征不同年龄呼吸增快的标准:2月不能注视或辨认父母 为 CNS灌注不足早期表现,意识障碍,*早期表现烦躁不安、狂躁，或淡漠、迟钝、昏睡。*晚期进入昏迷。,意识障碍临床表现,*神经系统病变：炎症、出血、占位、癫痫*中毒*休克*代谢性疾病,意识障碍原因,原则为积极治疗原发病、维持脑功能。,意识障碍处理,重度脱水及电解质酸碱紊乱,原因：腹泻、呕吐、肠梗阻、腹膜炎、尿崩、神经内分泌疾病,重度脱水及电解质酸碱紊乱,表现：*严重脱水：嗜睡、眼窝前囟凹陷、皮肤弹性差、休克征象；*严重低钾：腹胀、肌张力低下，心律失常；*严重低钠：惊厥、昏迷；*酸中毒：呼吸深大、皮肤潮红、口唇樱红,重度脱水及电解质酸碱紊乱,处理：*需迅速补液、补充电