肺栓塞的急救

急性肺栓塞的诊治与护理,1,急性肺栓塞,概述肺栓塞（PE）：是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一种疾病或临床综合症的总称。急性肺栓塞：指发病时间较短，一般在14日以内，新鲜血栓堵塞肺动脉者，若发病时间超过14日，在3个月以内者为亚急性肺栓塞。,2,概述发病率仅次于冠心病及高血压死亡率居第三位，仅次于肿瘤及心肌梗死,急性肺栓塞,3,病因血栓（最常见）其他：脂肪滴、空气、羊水、新生物细胞（如肿瘤的瘤栓）、寄生虫虫卵、吸毒等引起。极少数人因为静脉输入的药物颗粒和留置导管头端堵塞肺动脉引起。极少数人是因为遗传造成血液的高凝状态而致血栓形成。如凝血因子突变、凝血酶原基因缺陷等。,急性肺栓塞,4,约有95%的肺栓塞来自下肢深静脉血栓深静脉血栓形成的主要危险因素有高龄、肥胖、长期卧床、制动、手术、分娩、妊娠、部分心脏疾病，各种原因导致的血管内皮损伤等。,急性肺栓塞,5,病理生理肺动脉栓塞对循环功能的影响 右心室后负荷增加 室间隔左移，左室充盈下降 卵圆孔右向左单向开放 体循环低血压 心内血液有右向左分流,急性肺源性心脏病组织缺血缺氧,急性肺栓塞,6,肺动脉栓塞对肺循环血流动力学的影响,机械、神经反射和体液因素,肺血管阻力和肺动脉压增高,肺动脉压力增高和栓塞处血流冲击血管,反射性肺动脉收缩,栓子阻塞肺动脉,急性肺栓塞,7,肺动脉栓塞对肺及呼吸功能的影响,通气功能障碍,反射性支气管痉挛,肺泡表面活性物质减少,局部或弥漫性肺水肿和肺不张,肺泡死腔增加,通气量与肺血流量比例失调,肺血分流,进一步加重低氧血症,肺梗死,急性肺栓塞,8,临床症状 PE的严重程度取决于： 栓子性质、栓子大小、栓子阻塞范围 栓塞后释放的液体因子 原心肺功能,急性肺栓塞,9,临床症状1.呼吸困难或气促，占84%，是PE的常见症状，其程度与栓塞面积有关。2.胸痛，占74%，大多数表现为胸膜炎性胸痛3.咯血，占39%，一般量较少,急性肺栓塞,10,4.咳嗽，占53%，多为干咳和少量白痰，继发感染时可出现脓痰。5.晕厥，占13%可以是PE的首发症状6.可伴有发热，多为低热，少数患者有38以上的发热，由继发肺部感染所致。,急性肺栓塞,11,诊断临床症状+体征辅助检查（1）血浆D-r聚体：对急性PE诊断敏感性高，特异性较低，对急性PE有较大的排除诊断价值（2）动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增加（3）螺旋CT造影:能发现段以上肺动脉内的栓子，甚至能发现深静脉血栓，是PE的确诊手段之一，但对亚段PE诊断价值有限,急性肺栓塞,12,（4）磁共振成像（MRI）：对段以上的肺动脉的栓子诊断的特异性和敏感性均较高，有识别新旧血栓的能力，可为溶栓提供依据，且适用于对碘造影剂过敏者。（5）肺动脉造影：敏感性和特异性均较高， 但为有创新性检查，可发生严重并发症。（6）超声心电图（7）心电图：S1Q3或S1Q3T3图形；QRS波电轴右倾；暂时性或新出现的右束支完全性或不完全性传导阻滞；右胸前导联T波倒置。,急性肺栓塞,13,治疗1.本病发病急，须做急救处理 （1）绝对卧床休息，高浓度吸氧。 （2）放置中心静脉压导管，测量中心静脉压，控制输液入量及速度。 （3）镇痛。有严重胸痛时可用吗啡皮下注射，休克者避免使用。 （4）抗休克治疗。 （5）解痉。,急性肺栓塞,14,2.特异性治疗（内科）（1）溶栓治疗：注意适用于大面积PE者，伴休克或血流动力学不稳定者。溶栓治疗的最佳时间为14天内。溶栓的并发症为出血。（2）抗凝治疗：防止血栓的复发和血栓的再形成，是血流动力学问的患者的基本治疗方法。常用药物为普通肝素、低分子肝素、华法林。,急性肺栓塞,15,溶栓治疗适应症 目前溶栓治疗主要用于两周内的新鲜血栓栓塞，指征是确诊肺栓塞，具体包括：大块肺栓塞、肺栓塞伴休克、原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭者。,急性肺栓塞,16,溶栓治疗禁忌症绝对禁忌症：活动性出血，近期的自发性颅内出血相对禁忌症：大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺（10d）出现过胃肠道出血，15d内发生过严重外伤、2个月内出现过缺血性中风、控制不好的重度高血压、近期心肺复苏、出血性疾病、肝肾疾病、糖尿病出血性视网膜病等。,急性肺栓塞,17,3.特异性治疗（外科治疗） 肺栓子切除术本方法死亡率高，但可挽救部分患者生命，必须严格掌握手术指征。 腔静脉阻断术主要预防栓塞的复发。方法有手术夹、伞状装置、网筛法、折叠术等。,急性肺栓塞,18,急性肺栓塞,4.介入治疗（1）碎栓术：导丝、导管碎栓术；球囊扩张碎栓术（2）血栓抽吸术（3）导管内溶栓术（4）球囊血管成形术（PTA)（5）支架植入术（PTAS),19,急性肺栓塞,适应症（国内专家共识）1.急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、严重呼吸困难、休克、晕厥、心脏骤停；2.溶栓禁忌证者；3.开胸禁忌证者和/或伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉血栓者。治疗方法的选择主要取决于肺栓塞引起的病理生理改变，轻者需一般治疗，重者需急救处理，酌情采用上述方法,20,急性肺栓塞,肺动脉造影是诊断PE的金标准直接征象：肺动脉内充盈缺损或血流完全中断间接征象：造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。敏感性大于98%，特异性9098%。肺动脉造影：造影剂总量4050ml，注射速率为2030ml/s； 选择性肺动脉叶分支造影时，造影剂总量一般为2040ml，注射速率为2030ml/ s。 超选择性肺动脉造影时，造影剂总量和注射速率都应相对减少。,1.肺动脉造影,21,2.溶栓术操作方法：使用导管、导丝的搅拌将堵塞在肺动脉内的血栓打碎，或使用球囊扩张挤碎血栓。目的：迅速解除肺动脉的中心梗阻，重建肺动脉血流，术中即刻降低肺动脉压，改善右心功能。碎栓后联合溶栓可增加与栓子接触的药物，加速栓子溶解。理论支持：1.外周肺小动脉的总横截面积是中心肺动脉的4倍多；外周肺动脉的肺血管床容积是中心肺动脉的2倍多。2.肺是血栓自身溶解能力较强的脏器，破碎的小血栓游离到肺动脉末梢后可自溶。器材选择：黑泥鳅导丝，猪尾巴导管，导管，球囊。操作原则：导丝、导管碎栓适用主肺动脉干等粗大的血管。球囊碎栓适用于导丝、导管不能达到的肺段血管。肺段以下血管使用导管挤压碎栓。优势：1.效果确切；2.手术技巧相对简单，3.手术材料容易获取。缺点：仅适用于新鲜血栓，陈旧性血栓效果差。,急性肺栓塞,22,3.抽吸术操作方法：肺动脉造影明确肺动脉血栓部位后，将导管头定位的血栓体内，导管尾端注射器负压抽吸，反复多次进行。器材：8F 长鞘管、 58F右冠导管，20、50ml注射器。优点：1.经抽吸术后可减少血栓容积，恢复肺动脉灌注，提高血氧浓度。2.使用普通导管，操作方法不复杂，易于普及。3.不同直径的导管可对匹配血管均抽吸，抽吸出的血液过滤后重输入体内减少血液丢失。不足之处：所需时间长，效能较低。欧美国家使用的专用血栓抽吸装置，如Greenfiled导管、Amplatz导管、Rheolytic导管可快速吸除血栓。注意：仅适用2448h内的新鲜血栓。,急性肺栓塞,23,4.导管溶栓术操作方法：局部穿刺股静脉或颈静脉，将导管楔入肺动脉血栓内，经导管団注溶栓药物进行接触性溶栓。推荐溶栓方案：术中给予2550万IU，30min复查造影，溶栓效果欠佳时，留置导管病房持续溶栓。1.尿激酶，25万IU+肝素2000IU，2小时内持续微量泵入，之后10万IU/h，持续1224h。2.rt-PA：10mg负荷量，20mg/h持续2小时以上微量泵入，总量50mg。或者微量泵入7h以上，总量100mg。理论上经导管肺动脉内溶栓局部用药比经静脉全身给药有起效迅速、剂量较小、出血可能性小等优点，但Werstraete等对比了经导管接触溶栓与静脉溶栓的疗效，发现血栓溶解的速度及肺动脉压的下降在两组无显著性差异。肺动脉内局部用药特别是小剂量时可减少出血并发症。因此，基于目前有限的研究，尚不提倡肺动脉内溶栓。现在多主张导管内溶栓术和导管碎栓术联合使用。,急性肺栓塞,24,联合运用临床多为2种及以上方法联合使用。碎栓术+置管溶栓术；碎栓术+抽吸术+静脉溶栓；抽吸术+碎栓+PTS；等。,急性肺栓塞,25,并发症1.穿刺并发症：皮下血肿，动静脉瘘，小夹层形成；2.溶栓后出血，发生率一般为5%，颅内出血发生率为0.51.0%。导管通过心室出现心律失常，如房早、阵法室速，一般调整导丝头后即可缓解。抽栓和取栓术会造成血管内膜损伤，因此注意在导管的抽拉中抽吸。,急性肺栓塞,26,急性肺栓塞,27,急性肺栓塞,5.预防1.早期发现下肢深层静脉血栓形成多数患者可以防止肺栓塞的发生。为防止静脉血栓形成可采取以下措施：（1）手术应做到操作轻柔、细致，减少组织损伤。在分娩过程中应及时纠正脱水，防止血液凝固性增加。（2）早期下床活动，促进血液回流，增强血液循环。（3）必要时应用预防性抗凝血疗法。2.药物抗凝，预防血栓形成（1）小剂量肝素。（2）口服抗凝剂。（3）抗血小板制剂。,28,急性肺栓塞,急性肺栓塞的抢救流程,29,护理一、休息与活动1.绝对卧床休息以防止血栓脱落，引起危险2.保护皮肤完整性，并增加舒适度3.合并下肢静脉栓塞，可将患肢用软枕抬高2030，膝关节屈曲15，禁止按摩患肢及对患肢行冷热敷。4.若病情稳定后可协助患者下床在床边活动,急性肺栓塞,30,二、早期正确给氧 给予鼻导管或面罩吸氧，还应根据缺氧程度、血气分析结果、及时调整给氧的流量、时间和方式，必要时行机械通气三、生命体征监测 监测呼吸频率和节律，体温、血压、血氧饱和度，还应密切关注心电图变化,急性肺栓塞,31,四、镇静止痛 肺栓塞患者多有胸痛表现，且疼痛常剧烈，护士应及时遵医嘱给予镇静止痛药物，但应注意药物副作用，尤其是呼吸抑制作用五、加强对肺栓塞症状和体征的观察 1.肺栓塞的三联征为呼吸困难、胸痛及咯血 2.评估肢体肿胀了解病情变化六、心理护理 给予患者必要的关心，消除患者住院期间紧张、焦虑、恐惧等情绪取得患者的信任，积极配合治疗和护理。,急性肺栓塞,32,预防1.高危人群：高龄、肥胖、长期卧床、制动、手术、妊娠、分娩、高血压、高血脂、糖尿病患者2.控制血压、血脂、血糖、体重，忌烟酒，降低血液的高凝状态，预防或减少血栓形成3.对高龄、肥胖、长期卧床、制动、手术、妊