心肌梗塞的溶栓治疗及护理

急性心肌梗死溶栓,治疗及护理,1,回顾,什么是急性心肌梗塞？冠脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重二持久缺血导致心肌坏死急性心肌坏死的治疗？卧床、镇静、吸氧、生命体征监测、使用硝酸甘油、解除疼痛、溶栓治疗、急诊PTCA或PCI、主动脉-冠脉旁路移植术、抗凝、治疗并发症等,2,临床表现,临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常危及生命。,3,溶栓治疗及最佳时机,溶栓药物是以纤维蛋白溶解原激活剂激活血栓中的纤维蛋白溶解原，转变为纤维蛋白溶酶而溶解冠脉中的血栓最佳时间是起病3-6小时，最多不超过12小时,4,冠状动脉,供应心脏血运的血管叫做冠状动脉，冠状动脉包括左、右冠状动脉，左冠状动脉又分为前降支和回旋支,5,AMI的诊断新标准,心脏生化标志物(cTnI最佳)水平超过参考值上限,同时伴有下述心肌缺血证据之一:(1) 缺血症状;(2) 新发或疑似新发缺血性ECG改变（ST-T改变) (3)病理性Q波; (4)造影或尸检证实冠状动脉内血栓。,6,STEMI心电图基本波形,坏死型Q波 时限S0.04s振幅1/4 R,损伤性ST段 ST段弓背向上抬高 V2V3导联0.2 mV(男性)或0.15 mV(女性),和(或)其他导联0.1 mV,缺血性波,7,心肌坏死标志物检测,时间 心脏肌钙蛋白 CK CK-MB (小时） cTnI cTnT-出现时间h 24 24 6 2-4 100%敏感时间 812 812 812峰值时间h 1024 1024 24 1024 恢复时间 d 510 514 34 34 - CK-MB和总CK作为诊断依据时，其诊断标准值至少应是正常上限值的2倍cTnT和cTnI是目前心肌损伤最具特异性的标志物,8,急性心肌梗死恢复血流灌注的方法,溶栓治疗介入治疗(PCI)冠脉搭桥手术（CABG）,9,溶栓治疗,溶栓治疗通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注,10,溶栓的适应症,1.自胸痛开始计时，发病时间12小时； 2.心电图ST段提高至少在两个相邻的导联0.2mv（胸导）或0.1mv（肢导）； 3.新出现的或可能新出现的左束支传导阻滞的患者；4.年龄：原则上无上限，但应因人而异，在高龄患者需特别注意脑血管及肝肾功能,一般为75岁以下,11,溶栓治疗绝对禁忌症,出血性卒中或原因不明的卒中 6个月内的缺血性卒中中枢神经系统创伤或肿瘤 脑血管结构异常（如，动静脉畸形等）3周内的严重创伤或手术或头部损伤1个月内胃肠道出血、近期有活动性内脏出血主动脉夹层 难以压迫的穿刺(内脏活检、腔室穿刺),12,溶栓相对禁忌症,6个月内的短暂性脑缺血发作（TIA）口服抗凝药物血压控制不佳（收缩压180mmHg或者舒张压110mmHg）感染性心内膜炎活动性肝肾疾病心肺复苏无效,13,溶栓步骤,血常规, 血型 血小板计数 出凝血时间 ECG,同侧肢体:2条静脉通道，便于抢救用药，另一肢体测BP,备好除颤器及抢救车,口服阿司匹林100- 300mg 波立维300mg,静脉应用溶栓药物 ,勿混合其他药物（肝素、GS），观察溶栓效果,溶栓后配合使用肝素皮下注射,注意：溶栓后24h内避免静脉、动脉穿刺,30min内避免胃管、尿管,14,溶栓再通的临床标准,ST段2小时内或于溶栓期间下降50%胸痛2小时缓解70%以上2小时内出现再灌注心律失常酶峰提前CK-MB小于14h，CK小于16小时满足任意两项（除2、3项组合）即为再通,15,再通率仅为60%80%，且再通后仍有残余狭窄冠脉血流达TIMI3级者仅35%55%溶栓再通后心肌缺血复发或冠脉再闭塞率为15%20%有1%2%的出血并发症部分患者因溶栓禁忌症不能溶栓治疗,溶栓治疗缺点,溶栓后尽快转运到可实施PCI医院溶栓成功：CAG，必要时血运重建，最佳时 机3-24h溶栓失败:（60minST50%)补救PCI，再次闭塞，紧急PCI,16,一般治疗与护理,卧床休息,抗血小板,17,溶栓后的护理,过敏反应的观察,出血、低血压的观察,ECG：3h内30min/次,观察胸痛的改变,再灌注心律失常的监测,心肌酶学监测24h内Q2h.,护理,18,溶栓后观察,密切观察生命体征的变化，溶栓治疗24h内可并发各种心律失常，3小时内以室性早搏多见（1）前、侧壁AMI患者：警惕快速心律失常，利用利多卡因等药物治疗频发早搏及短暂室速，发生室速、室颤时给予电复律（2）下、后壁AMI患者：注意缓慢型心律失常的发生，尤其夜间睡眠时，防止因迷走神经张力增高所致的心率减慢，必要时给予异丙肾上腺素或阿托品等药物，备临时人工心脏起搏器,19,溶栓后观察,血压降低而同时伴有周围循环灌注不足时，则要积极处理，防止进一步发展为心源性休克而危及生命溶栓伴有心衰的患者，心输出量减少是主要的护理问题，应注意减轻心脏的前、后负荷，选择适当的体位、观察心衰的症状,20,溶栓不良反应,过敏反应：寒战、发热、皮疹等低血压：收缩压低于90mmHg出血：包括皮肤粘膜出血、血尿、便血、咯血、颅内出血再灌注性心律失常,21,护理措施,胸痛 绝对卧床休息，以降低心肌耗氧量，协助病人采取舒适的卧位，做好病人的生活护理评估病人胸痛的程度，性质，持续时间，伴随症状，注意与心绞痛鉴别吸氧3-4L/min，以增加心肌含氧量镇痛，疼痛剧烈时，应用吗啡镇痛效果好,22,护理措施,5 按医嘱应用扩冠药物，应用硝酸甘油时注意观察药物的毒副作用，如血管性头痛，血压降低，心率增快等6 按医嘱应用抗凝，抗血小板聚集药物，如速碧林，阿司匹林7 做好病人的心理护理，解释疼痛的原因及治疗，护理措施，以解除病人的恐惧心理,23,护理措施,8 注意病人的饮食护理，指导病人进食粗纤维饮食，以保持大便通畅，必要时应用缓泻剂，以免排便时用力，增加心肌耗氧量，加重心脏负担，诱发心绞痛或发生意外,24,护理措施,潜在并发症心律失常1、 持续心电监护3-5天，密切观察病人的心率，节律的变化2、 准备好抢救药品，物品，抢救仪器固定放置3 、准备好除颤器及临时起博器,25,出院指导,休息 指导病人出院后第1-2周内，适当进行户外活动，时间不要过长，20-30分钟即可，逐渐增加活动量，2-3个月可以从事轻体力活动，避免劳累饮食 嘱病人低盐低脂饮食，限制热量摄入，并戒烟，酒。多食新鲜水果蔬菜及豆制品，多吃含粗纤维饮食，以保持大便通畅，少食油腻食物如肥肉，动物内脏，油炸食物等，少食多餐，不宜过饱,26,出院指导,按时服药不要随便停药，随身常备硝酸甘油等扩张冠状动脉的药物 预防感冒及时增减衣服，春冬季节尽量避