围术期输血问题的探讨

1、围术期输血问题的探讨,中山大学附属佛山医院麻醉科赵伟成,我院的用血情况,手术室06年用血：人数：3500人。红细胞：5700U。血浆432600ml。血小板436U。冷沉淀650U。用血量占医院20%左右。数据只是大约数，不是精确,国内的用血情况,不清楚 云南省西相版纳的用血情况（链接到文献）,用血存在的问题,合理用血 不合理用血：过多-滥用 过少-很少出现，在某些情况也出现,FFP滥用的原因,补充蛋白质 扩充血容量 与RBC合用 补充营养和提高免疫力,不合理用血的危害,病人方面： 不足：不能有效治疗（贻误病情、增加康复时间） 过多：增加输血并发症的风险,输血指征,改善组织的氧供 维护机体的凝

2、血机制 维持有效的容量负荷,改善组织的氧供,DO2 = (1. 39Hb SaO2/ 100 + (PaO2) CO血红蛋白浓度肺的氧合心输出量,ASA 专家小组推荐,当血红蛋白浓度 100g/ L 时极少需要输血, 60g/ L ,特别是急性贫血时,几乎总需要输血; 当血红蛋白浓度处在中间位置(60-100g/ L) 时,是否输红细胞应取决于患者有无氧合不足而致并发症的危险性; 不推荐单凭血红蛋白“触发点”衡量所有的患者,也不推荐未能考虑各种影响氧合的重要生理因素和手术因素的其他方法; 当条件合适时,术前采集自体血、术中和术后血液回收、急性等容血液稀释和减少失血的方法(控制性低血压和止血药物

3、) 是有益的; 自体红细胞的风险较低,因此其输注的限制应较异体红细胞少。,成份输血,围术期输血的种类,全血,白蛋白,RBC,血浆,血小板,冷沉淀,普通血浆,新鲜冰冻血浆,洗涤RBC,浓缩RBC,免疫球蛋白,凝血酶复合物,纤维蛋白原,ASA 专家小组推荐FFP的临床应用的指征,紧急华法令的逆转治疗; 已知的凝血因子缺乏,而不能立刻得到特效浓缩物; 纠正由于PT 或PTT 延长( 1. 5 倍正常值) 的微血管出血; 纠正大量输血(输血超过1 倍全身血容量) 导致的微血管出血; 拟输入FFP 剂量为血浆容量的30 % ,通常给予1015ml/ kg 的FFP ; FFP 禁用于增加血浆容量或白蛋白

4、浓度。,ASA 专家小组输注血小板适应证,预防性的输注血小板是无效的,血小板破坏增加导致的血小板减少也不是其适应证,如特发性血小板减少性紫癜; 当血小板计数大于100 109/ L 时,血小板生成减少的手术患者不是预防性输注血小板的适应证。而当血小板计数低于50 109/ L 时通常是其 指征。决定中间血小板计数(50100) 109/ L 患者是否需治疗,应基于出血的风险; 如果血小板计数小于50 109/ L ,伴有微血管渗血的外科和产科患者需输注血小板,而大于100 109/ L 时,则无需治疗。中间计数(50100) 109/ L 血小板患者取决于有无更明显出血的危险; 对血小板计数低

5、于50 109/ L 的患者,通常出血不明显的经阴道分娩或剖宫产可以顺利进行; 如果已知血小板功能障碍和微血管渗血,尽管血小板计数表面充足,仍是输注血小板的指征,血液是由液态的血浆和悬浮于血浆中的有形成份(血细胞)所组成.正常成人血液约为体重的78%(7080ML/KG),在全血中约55%为血浆,45%为有形成份,主要是红细胞,其次是白细胞和血小板. 血液循环于一密闭的管道系统中,所有机体的组织均直接或间接与血液联系.血液不断地在全身循环,参与机体的每一功能活动,对保障机体的新陈代谢和人体的功能调节以及维持人体内在外在环境间的平衡均起重要作用. 血液发生病理变化时,常影响全身的组织和器官,长时

6、间贫血贫血心,反之,组织或器官的病变又常可以引起血液成份的变化.感染,肿瘤等白细胞升高,贫血等.,血液的生理,血站从采血到确认合格发出血的流程： 采血按成份分装红细胞放4保存，血浆冻成冰块保存等待血样传染病学检验（要检验二次确认） 合格血贴标签可发出，不合格弃掉。 从采血到可发出血液一般都要3天以上，,中华人民共和国献血法，血站对献血者每次采集血液量一般为二百毫升，最多不得超过四百毫升，两次采集间隔期不少于六个月。血站对采集的血液必须进行检测；未经检测或者检测不合格的血液，不得向医疗机构提供。佛山市中心血站血液产品检测3天后才有结果。,围术期输血的种类,电解质溶液（含钠液，或“晶体液”）,Na

7、+ Cl- HCO3- K+ Ca+ 乳酸根 葡萄糖 生理盐水 154 154 (0.85-0.9%) 林格氏液 154 162. 5 4 4. 5 林格氏乳酸 145 108. 5 4 4. 5 45 钠液(平衡液） 5%葡萄糖 154 154 5 氯化钠溶液 正常血浆 142 103 27 5 5 电解质浓度,围手术期输血指征 * 传统的10/30指征于1941年提出曾被广泛认同。 即 Hb100g/L两组对比，术后死亡率分别为5%和3.2%，无显著性差异。 为此，1988年美国NIH建议把输血指征降到70g/L。,临床常见的血浆不合理使用情况： 1、补充血容量 目前补充血容量主张先使用晶

8、体液和胶体液，而不主张首先使用血浆，主要是血浆具有传播病毒性疾病的潜在风险，另外也容易发生过敏反应。 2、补充营养 血浆内蛋白质主要是白蛋白，白蛋白半存活期长（20d），所含氨基酸释放缓慢，又缺乏必需氨基酸中的色氨酸，故少营养作用。 3、增强免疫力 虽然血浆内含有免疫球蛋白，但血浆内免疫球蛋白不纯、不浓、不多，达不到预防或治疗量，应使用免疫球蛋白。 4、不必要地补充凝血因子 病人虽有凝血因子缺乏，但无明显出血症状或实验室指标（PT、APTT等）正常，一般不必输注FFP。,紧急发血,一、病情火急，来不及查血型和配血 1、Rh阴性O型红细胞（添加剂红细胞、含血浆极少）； * 风险最小，不会因ABO

9、及Rh不相容而溶血； * 风险不为零，可能有同种抗体或其它血型抗体。 我国Rh阴性者只占3左右 2、 Rh阳性O型红细胞 * 不会因ABO不相容而溶血； * 风险稍大于Rh阴性O型红细胞，女性的风险（特别是育龄妇女）大于男性；,Rh阴性ABO同型红细胞输给Rh阳性ABO同型受者是可以的.,紧急发血,A A O型红细胞 无 B B O型红细胞 无 AB AB A或B红细胞 O型红细胞 （A较好，A亚型相对多见） O O 无 无,二、病情紧急，只作ABO定型，不配血,ABO血液的选择,病人的血型 首选 二选 三选,关于输新鲜血 新鲜血的概念是符合下列条件： * 红细胞接近100%存活； * 2,3-DPG接近正常； * 钾的含量不高。 ACD5天（3天） 新鲜血 CPD、CPDA10天(7天) 目前认为CPD或CPDA保存7天内的血即为新鲜血。 （保存期短的库血即为新鲜血）,输新鲜血的正当理由,着眼点在于2、3-DPG和K+ 1、新生儿、特别是早产儿需要输血或换血者； 2、严重肝肾功能障碍需要输血者； 3、严