急诊医学病例

1、病案 患者，男性，30岁左右，因神志不清30分钟入院。患者于30分 钟前被路人发现倒卧在公园的草丛边，神志不清，发绀，呕吐胃 内容物，无抽搐，呼“120”送院。既往病史不详。 体检:T36摄氏度，P60次/min，R8次/min，BP90/60mmHg，深 昏迷，全身发绀，四肢见多处注射痕迹，未见外伤，双瞳孔呈针 尖样大小，口鼻见污物，呼吸浅慢，不规则，双肺呼吸音弱，未 闻及干湿啰音，心率60次/min，律齐，未闻及杂音，生理反射消 失，病理反射未引出。 血液急诊生化：血糖5.5mmol/L 三大常规，无殊 心电图大致正常 头颅CT未见异常 血气分析：pH 7.30，PaO2 51mmHg,P

2、aCO2 58mmHg,SaO2 83%. SBE -3.2mmol/L 病案 患者，男性，58岁，因头痛、呕吐、视物模糊4小时，昏迷2小时 急诊入院。既往有长期饮酒史，来诊前6小时曾喝酒（量不详）。 查体：体温不升，P60次/min，R40次/min，BP40/20mmHg.深 昏迷，呼吸深大，皮肤、四肢湿冷。两侧瞳孔对称性扩大（直径 约6nm），光反射消失。双肺满布干湿性啰音，心率60次/min， 律齐，四肢腱反射消失，病理反射未引出。 辅助检查： 三大常规：尿酮体（+），余无殊 血气： pH6.98 PaCO2 60mmHg PaO2 50mmHg BE -3.1 mmol/L 血急诊生

3、化：血糖13.3 mmol/L.K 3.3 mmol/L 血液醇类浓度：尚未出报告 影像学检查：无殊 心电图检查：无殊 考虑诊断 药物中毒?阿片类？ 呼衰（分型） 酸中毒（待定） 需要及时报警，联系家人! 疑点： 酸中毒？严重程度？ 视物模糊？ 光反射消失？ 追问病史 其他人是否有类似症状？发现不同程度有“视 物不适”症状 既往酒量？既往酒量佳，此次也未多喝 请眼科会诊，发现“眼底视乳头水肿”， 患者有喝酒病史+明显的酸中毒 （pH=6.9838， WBC12.0*109/L,来院后查体表现为口唇发绀， 此为严重缺氧表现。同时呼吸频速，但与体位无 关，且血压并非很高，不符合心源性哮喘的临床 表

4、现。在FiO2为50%的情况下，PaO2 52mmHg，同时，PaCO2 下降，存在呼吸性碱 中毒。换算氧和指数为100，显著低于正常。胸 片存在双肺浸润性阴影，且与心源性肺水肿以肺 门为中心的肺水肿不同。综上所述，符合ARDS 诊断标准。可以诊断为ARDS。 。 处理 为进一步确诊和治疗，需要做如下检查： 病原微生物检查 血生化检查 定期复查血气，血常规，胸片 凝血功能检查 CT（必要时） 治疗（前述） 此病人的发病过程为典型的严重 感染引起SIRS，进而导致全身 免疫系统紊乱发展为ARDS。 那么，什么是SIRS呢？ 患者，女，24岁，1周前坐车回家，从车上跳下后突然觉 得呼吸困难、心悸、

5、气促，家人发现其面色苍白、口唇发 绀，立即送往医院。患者无发热、无关节肌肉疼痛，无咳 嗽咯血，无恶心呕吐。就近治疗，立即做心电图、胸片、 肝胆超声、心肌酶谱轻度升高，胸片未见异常。留院观察 中，患者右季肋部剧烈疼痛，深呼吸加重。治疗观察一周， 病情未见好转转我院。 既往史，个人史，家族史无殊。 婚育史：16 5/（28-30） 2008.9.25；未婚 0-0-1- 0，2年前人流，恢复良好 查体：T 37，P 110次/L，BP 90/60mmHg，R 30次 /分。面色苍白、冷汗、口唇发绀。双肺叩诊清音，未闻 及干湿罗音及胸膜摩擦音，心律齐，肺动脉瓣第二心音亢 进伴分裂。 检查 1、心电图

6、：、aVF导联的ST段下移，T波低平，呈广泛心 肌缺血的表现； 2、胸片：上腔静脉略宽； 3、心超：无殊 4、CT：急诊CT未发现异常 5、血气分析：pH 7.42，PaO2，58mmHg，PaCO2，23mmHg SBE -3.0mmol/L 6、血生化：AST:40U/L；ALT 35U/L；LDH 533U/L 7、血心肌酶谱：CK 385U/L,CK-MB 35U/L 8、血常规：WBC 8.5*109/L,N 70%,Hb 121g/L,PLT 98*109/L 急性左心衰竭？ 患者无上感征象，既往无高血压、心脏病史，无夜间 阵发性呼吸困难，查体心界不大，胸片无肺淤血或肺 水肿改变。

7、患者虽有心悸，气短，心电图和心肌酶谱 有改变，其呼吸困难也难以用心肌炎及其他心脏病所 致的左心衰竭来解释 BNP（血浆B型脑钠肽）80pg/ml （目前在急诊用于判断呼吸困难是否为心力衰竭的指 标） 上呼吸道梗阻？ 患者呼吸困难并非发生在进食时，查体无“三 凹症”不支持 感染？过敏？阻塞性？气胸 患者无发热，无咳嗽咳痰，双肺无干湿罗音， 血常规，胸片无异常，既往无肺部疾病，不支 持 病情发展 患者住院后两天，反复两次发作呼吸困难，右 侧季肋部针刺样疼痛，深呼吸加重，相继出现 小量咯血，闻及胸膜摩擦音，查体肺动脉瓣第 二心音亢进伴分裂 肺栓塞？ 发作性呼吸困难、胸痛、咯血、发绀 血压偏低、肺动脉

8、瓣第二心音亢进伴分裂， 提示有肺动脉高压 辅助检查：低氧血症，广泛心肌缺血，胸片 提示上腔静脉宽，提示右心压力增大。 D-二聚体：800ug/L（特异性低） 追问病史： 患者未婚，有男友，有性生活史，长期服用避 孕药 立即予以： 1、核素扫描（无介入治疗医疗机构） 2、肺动脉造影（有介入治疗） 发现右侧后页肺栓塞 明确诊断 急性肺栓塞 型呼衰 代谢性酸中毒，呼吸性碱中毒（待定） 治疗 一般治疗：绝对卧床，吸氧，止痛（相对措 施），抗休克（多巴胺，洋地黄） 抗凝治疗：肝素，低分子肝素，华法林 溶栓治疗 保守疗法 介入疗法 其他，外科等 患者，女性，52岁，因“发热2周，加重3天伴呼吸困难” 来院

9、。患者2周前无明显诱因下出现发热，体温最高达 40伴寒战。咳嗽，咯少量白痰。外院血常规示：WBC 13.5*109/L,N 82%,Hb 121g/L,PLT 128*109/L。予 常规青霉素抗炎、对症处理效果不佳。2周来间断发热， 症状时轻时重。近3天来出现呼吸困难，且进行性加重， 症状与体位无关。 入院查体 T 40，R 40次/min，BP 160/95mmHg。喘息状，口 唇发绀。双肺呼吸音低，散在中小水泡音；HR137次 /min，律齐，无杂音；腹部体征阴性；双下肢无水肿。 辅助检查 血常规：WBC 10.2*109/L,，N 82%，Hb 112g/L， PLT 78*109/L

10、。 血气分析：PaO2 52mmHg, PaCO2 28mmHg, SaO2 88%,HCO3-,22mmol/L, SBE -3.5mmol/L. 面罩吸氧，FiO2 50% 胸片：双肺浸润性斑片影，外周为重。 病情进展 患者入院后予面罩持续吸氧，氧浓度50%。但呼吸困难进 行性加重，于入院后第2天进行气管插管，机械通气治疗。 入院后第3天起，患者肌酐、尿素氮进行性升高，最高时 肌酐为822umol/L，在未使用血管活性药物情况下，血压 维持在80/50mmHg左右。入院后第5天，患者胃管内吸 引大量咖啡色样内容物，潜血试验为阳性。复查血常规： WBC 6.7*109/L，HGB 93g/L

11、，PLT 59*109/L凝血功 能：AT50%，INR 2.3。痰细菌学培养结果为“耐甲氧 西林的金黄色葡萄球菌”。 患者临床发展为什么? 应如何处理？ 此患者入院诊断为“ARDS”，前章已述，患者入院后 肾功能进行性下降，符合急性肾功能不全诊断标准。 随后出现上消化道出血，且既往无消化道溃疡病史， 可诊断为“应激性溃疡”。根据复查血常规和凝血功 能结果，PLT进行性降低，凝血功能指标明显异常， 患者有发生DIC的可能。此患者有明确的感染细菌学 证据，血压低于正常，可诊断为“感染性休克”，同 时有肺及泌尿、消化、血液系统器官功能障碍，可明 确诊断MODS，此患者发病过程为典型SIRS导致 M

12、ODS，肺为首发器官损伤，随即出现序贯性多器官 功能障碍。 完整诊断 MODS 3期？(ARDS,肾功能不全，上消化道 出血) 感染性休克 型呼衰 代谢性酸中毒，呼吸性碱中毒（待定） DIC待排 治疗措施 1、控制原发病：抗感染，防治休克 2、器官功能支持 急诊实例1 1： 73 M73 M 剧烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困难6 6小时到急诊 ER :ER :BP 250/134BP 250/134，HR 104 HR 104 规则，RR 36RR 36，T 37.6T 37.6 肺：双肺底罗音，广泛呼气性哮鸣音 肢体：脉搏好、无浮肿 心：无杂音、颈v v怒张，S1S1、S2S2规则，S3S3、S

13、4S4增强，EKGEKG广泛 STST降低，心超- -收缩性下降，CXRCXR：心界大，双肺水肿 高血压史，不规则治疗 大致诊断： 急性心肌缺血，心功不全（左心） 严重高血压 思维 心内 心肌缺血和高 血压谁原发谁 继发？ 推去超声，造 影？CKMBCKMB 急诊 心脏高后负荷与 心缩性下降是需 立即纠正的危害 高血压是否已引 起的各靶脏损害？ CKMBCKMB、ECGECG动态 立即治疗！ 思维 措施 急诊实例2 2 65 F 65 F 夜间跌到后意识障碍，3 3小时后到急诊 既往高血压、DMDM史，均在治疗和控制中 ERER：BP 190/110BP 190/110，心律不规则 室率105

14、105，RR 32RR 32， T 37.7T 37.7 意识：昏迷，GCS 6GCS 6 肺: : 双肺呼吸音低，上呼吸道痰鸣音，轻度鼾声 心：收缩期IIIIII级粗糙杂音，无颈V V怒张，EKG EKG 房颤 肾：Na 138,K 3.2, Cr 2.2, BUN 50mg%, Na 138,K 3.2, Cr 2.2, BUN 50mg%, 发病后尿 失禁1 1次 肢体：右侧肢体无运动，左侧不自主运动 大致诊断：脑卒中 思维 神内 卒中性质：出血？ 血栓？栓塞？ 定位？ 措施 神经系统检查 CTCT 脱水限液 急诊 呼吸？呼吸道？氧合？ 组织灌注？体温？ 卒中性质与大致部位 措施 导气管

15、、氧气 血气、尿管、监测 BPBP、HRHR、SpO2SpO2、GCSGCS、 凝血 CTCT 脱水、限液，讲程 度 头颅CT：左外囊部出血，出血量约35ml 看两专科异同和关系 急诊实例3 3 56 M56 M 进行性加重意识障碍、伴恶心呕吐2天 农民，既往无特殊病史记录 110/65 HR 115规则 RR 22 T 38 导尿500 色深 意识：昏迷，GCS 8 肢体：双侧均有运动，皮肤干燥 心、肺无特殊，EKG、CXR无明显异常 Na 163，K 5.6，Cl 102，Cr3.2，BUN 77，血糖677mg% Hb 15.5g%，WBC 14000，Plt 27万 Bil 2.1mg

16、%，Amy 85，血酮体微量，尿酮体（-） 大致诊断：高渗非酮昏迷 专业基础与治疗措施 内分泌 高糖高渗，兼ECF 不足 措施 RI皮下 输液：高糖不能 用糖水，高钠不 能用盐水，胃管 滴白水 监测血糖、渗透 压 急诊 当务之急是严重脱 水：ICF、ECF，缺 体液8-10L 病因有三：DM，肾 不全，诱因（感 染？） 措施 大量快速NS、RL、 KCl？ RI负荷0.3u/kg后小 量泵入+液体稀释， 降糖速度10%/hr 呼吸道与氧合维持 维持尿量 找诱因, 感染灶? 不同专业角度产生不同病生 理解与不同治疗重点和紧迫性 急诊实例4 4 37 M37 M 2 2分钟前从过街天桥摔下 ERE

17、R：BP 100/60BP 100/60，HR 125HR 125，RR 35RR 35，T 35T 35 神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨开放骨折 呼吸浅快，CXR CXR 右6 6、7 7肋骨折，右侧血气胸 血气：pH7.56 PaCO2 27 PaO2 72pH7.56 PaCO2 27 PaO2 72 Hb 13g%, WBC 10000, Plt 17Hb 13g%, WBC 10000, Plt 17万 Na 134 K 4.4 Cl 99 Cr 1.2 BUN 18Na 134 K 4.4 Cl 99 Cr 1.2 BUN 18 伤后导尿150ml150ml 头颅CT CT 颅底

18、骨折, , 颅内无可见血肿 腹平片(-), FAST:(-), FAST:脾周液区 大致诊断：复合伤 思维 神外 胸外 骨科 普外 要求先明确 诊断，反复 腹穿、超声 直至死亡 急诊 BLSBLS、张力气胸、FASTFAST、 iviv、O O2 2 有关科室到 什么危害最大 诊查 不考虑腹穿 抓病程演进、休克进展 协调先后 先开火后瞄准 出血性休克液体疗法有特 点 先瞄准可能导致死亡 急诊实例5 M 40，烦躁、呕吐诉头痛8h来院急诊 ER：意识清，右侧 肢体活动少 呼吸循环正常 范围 CT(入院1hr)示左颞 顶部出血, 但中线无偏移, 脑室无压缩 既往酒精性肝硬变 留观：止血吸氧 留观中

19、癫痫样惊厥 惊厥时转入急诊抢救室 稳定后重复CT (入院7hr) 出血量明显 增加 意识丧失 但无其它脑疝表现 思维 神经内科 临床及CT定性、定位 留观对症治疗 止血、吸氧 惊厥用镇静、抗惊厥 神经外科 脑血管造影，除外脑 内动静脉畸形后考虑 手术 急诊科 加镇静、镇痛 导气管/惊厥加IPPB 监测循环、呼吸 重视出凝血机制 血肿在6小时内进行性 增大，意识进行性丧失， 保守治疗无效，情况严 重，应立即手术干预 病人DSA证实非a-v畸形，但于术前死于脑疝 急诊实例6 F 32 难产 外院剖腹产过程中心肺骤停 CPR成功后转我院急诊 ER：深昏迷，无自主呼吸，BP 130/76， HR 95，UO 500ml/D(无甘露醇及其它 利尿剂,全日液体2500ml)，尿比重 1.005, U osm 镇咳