传染病学复习笔记

1、emerging infectious disease 新现感染病新现感染病：又称新现感染病、新发传染病或新现疫病，是指在人群中 新出现的或者过去存在，但是其发病率突然增加或者地域分布突然扩大的感染性疾病。 extended spectrum -lactamases ( esbls ) 超广谱超广谱 内酰胺酶内酰胺酶：(1)主要由克雷伯菌属和大肠埃希菌 等肠杆菌科细菌产生。(2)在体外试验中,可使三代头孢菌素和氨曲南的抑菌环缩小,但并不一定在耐 药范围。(3)加入克拉维酸可使其抑菌环扩大。(4)临床上对 内酰胺类药物(包括青霉素类和头孢类) 耐药,但对碳青霉烯类和头霉烯类药物敏感。 （5）由质

2、粒介导,往往由普通的 内酰胺酶基因(tem- 1、tem-2、shv-1)突变而来。 fever of unknown origin（fuo）不明原因发热）不明原因发热：广义不明原因发热的概念是指所有的不明原因的 发热者。但在临床上还采用发热的狭义概念 ，指发热持续 3 周以上,体温在 38.5以上,经详细 询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。 hfrs: 流行性出血热（流行性出血热（ehf）是病毒引起的自然疫源性疾病。1982 年 who 定名为肾综合征出血热 （ hemorrhagic fever with renal syndrome, hfrs）,鼠为本病主要传染源。本

3、病的主要病理变化是全 身小血管和毛细血管广泛性损害。临床上以发热、休克、充血出血和急性肾功能衰竭为主要表现。 中华人民共和国传染病防治法规定的乙类传染病。 incubation period 潜伏期潜伏期:从病原体侵入人体起至开始出现临床症状为止的时期。 koplik,s spots 科普利克斑科普利克斑：见于麻疹患者，具有早期诊断价值。发生在起病 2-3 天内，出现于双侧 近第一臼齿颊粘膜上，为 0.5-1mm 大小白色小点，周围有红晕。 latent infection 潜在性感染潜在性感染：一种病毒的持续性感染状态，在此情况下，不产生病毒。一般来说， 大部分转录和翻译过程被阻断。 nos

4、ocomial infection.医院感染医院感染：病人或医院工作人员在医院获得并产生临床症状的感染。 pcr 聚合酶链式反应聚合酶链式反应:是体外酶促合成特异 dna 片段的一种方法，为最常用的分子生物学技术之一。 relative bradycardia 相对缓脉相对缓脉 sars 全全称称严严重重急急性性呼呼吸吸综综合合征征（ severe acute respiratory syndromes） ，简称， 是一种因感染相关冠状病毒而导致的以发热、干咳、胸闷为主要症状，严重者出现快速 进展的呼吸系统衰竭，是一种新的呼吸道传染病，极强的传染性与病情的快速进展是此病的主要 特点。 患者为重

5、要的传染源，主要是急性期患者，此时患者呼吸道分泌物、血液里病毒含量十分 高，并有明显症状，如打喷嚏等易播散病毒。冠状病毒主要通过近距离飞沫传播、接触 患者的分泌物及密切接触传播，是一种新出现的病毒，人群不具有免疫力，普遍易感。 scarlet fever 猩红热猩红热:由 a 组 型溶血性链球菌所引起的急性呼吸道传染病，其临床特点为发热， 咽峡炎，全身弥漫性鲜红皮疹和疹后脱屑。少数患者病后可出现变态反应性心，肾，关节并发症。 tss 中毒性休克综合症中毒性休克综合症 获得性免疫缺陷综合征（获得性免疫缺陷综合征（ acquired immunodeficiency syndrome, aids

6、)，是由人免疫缺陷病毒 （human immunodeficiency virus, hiv）引起的主要经性接触、血液途径或垂直传播的以导致免疫功 能严重缺陷从而继发机会性感染、恶性肿瘤和其它等为临床特征的一类传染病。 简述伤寒的临床分期，极期有哪些临床表现，特征性的临床表现有哪些？应该如何治疗？简述伤寒的临床分期，极期有哪些临床表现，特征性的临床表现有哪些？应该如何治疗？1）伤寒临 床可分为潜伏期、初期、极期、缓解期和恢复期。2）典型的极期临床表现有：持续发热 5 天以上、 体温上升（稽留热） 、相对缓脉、伤寒面容（表情淡漠） 、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少.3）治疗： 1.一般治疗:按消化

7、道传染病隔离；监测一般生命体征；注意饮食；2.对症治疗：高热适当物理降温， 不宜用发热退汗药。便秘可低压灌肠，禁用泻剂。腹泻禁用鸦片制剂，副反应导致肠穿孔。有严重 毒血症，可在足量有效抗菌治疗配合下使用激素。3.抗菌治疗：氟喹诺酮类药物为首选。或氯霉素 （肝功能明显损害禁用）等。4.慢性带菌者治疗：氨苄西林或喹诺酮类药物。4.防治并发症（肠出血； 肠穿孔；伤寒性肝炎；心肌炎；支气管炎；肾炎；溶血-尿毒综合征） 。 临床上肾综合征出血热分几期？请简述发热期的主要临床表现？临床上肾综合征出血热分几期？请简述发热期的主要临床表现？ 1）临床）临床分期分期：发热期、低血压休 克期、少尿期、多尿期及恢复

8、期。2 2）主要表现）主要表现：发热；三红：颜面、颈部、上胸部弥漫性充血 潮红（酒醉貌） ；三痛：头痛、眼眶痛、腰痛；球结膜充血、出血，结膜囊水肿；（23 病 日）腋下、上胸部、肩、背部出血点，典型者呈搔抓状或条索状；蛋白尿：早期迅速出血大量蛋 白尿。多数在第 2 病日出现蛋白尿，1 天之内由/突然增加至；其他：可出 现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等表现；特征性的血像改变：早期 wbc 增高，一般达 1530109/l， 少数出现类白血病反应（50200109/l） ，外周血中型粒细胞可略高，可出现异常淋巴细胞。 简述急性细菌性脑膜炎的临床基本特征和诊治要点：临床表现简述急性细菌性脑膜炎的临床基本特

9、征和诊治要点：临床表现:潜伏期 17 日，一般 23 日。突起 高热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑（在病程中增多并迅速扩大） ，脑膜刺激征。根据病情轻重 及病程分为：普通型，暴发型，轻型，慢性败血症型。 （一）普通型 约占 90%左右 1上呼吸道感 染期:发热、咽痛 1-2 天 2败血症期:骤起寒战、高热,伴头痛、恶心、瘀点、瘀斑 1-2 日 3脑 膜炎期、头痛、呕吐、血压升高,颈项强直.4. 恢复期 口唇周围疱疹；（二）暴发型 1休克型: 多 见儿童，起病急，短期内出现大片瘀点瘀斑，融合成片同时出现感染性休克，多无脑膜刺激征，脑 脊液变化小，瘀点涂片、血培养常阳性。病死率高。2脑膜脑炎型

10、:儿童多见突发高热，剧烈头痛、 频繁呕吐、惊厥、嗜睡, 昏迷最后脑疝. 3混合型 ：兼有上述两型（三）轻型 流行后期 病变轻 （四）慢性败血症 本型不多见。多发生于成人，病程迁延数周或数月。反复出现寒颤、高热、皮 肤瘀点、瘀斑。关节疼痛亦多见，发热时关节疼痛加重呈游走性。也可发生脑膜炎、全心炎或肾炎。 诊断诊断：（一）流行病学资料：冬春季节流行，多见于儿童，有些患者在发病前 7 天有明显密切接触 史 （二）临床表现：突起高热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑（在病程中增多并迅速扩大） ， 脑膜刺激征（三）实验室检查 血象：白细胞 1030109/l 以上，n 在 8090%以上。脑脊液检 查：压

11、力增高达 200mmh2o 以上，浑浊似米汤样。细胞数常达 1109/l，n90%。蛋白显著增高， 糖及氯化物减少。 细菌学检查（尽量在抗菌治疗前）1）涂片检查：皮肤瘀点和脑脊液沉淀涂片检 查。皮肤瘀点涂片阳性率可达 80%左右。脑脊液沉淀涂片阳性率为 6070%。2）细菌培养：血培 养阳性率较低，但对慢性脑膜炎双球菌败血症的诊断非常重要。脑脊液培养。治疗：治疗：（一）普通 型流脑的治疗：1一般治疗：首先呼吸道隔离，卧床休息，给予充分液体，防止并发症；2对症 治疗：退热、降颅压、止惊 ；3病原治疗早期、全程、足量的使用抗菌素是关键（二）暴发休克 型流脑的治疗：（1）扩充血容量（2）纠正酸中毒（

12、3）血管活性药物山莨菪碱 1020mg/次静推。 儿童 0.51mg/kg/次，每 1530 分钟一次。东莨菪碱儿童为 0.010.02mg/kg/次静推，1030 分钟 一次。阿托品 0.030.05mg/kg/次（不超过 2mg）每 1030 分钟一次。异丙肾上腺素或多巴胺（4） 强心药物（5）肾上腺皮质激素 氢考 300-500mg/日，地米 10-20mg/日（6）抗凝治疗 凡疑有 dic， 不必等待实验室检查结果，可用肝素治疗。成人首剂 12mg/kg，加入 10%葡萄糖液内推注。根据 情况每 46 小时重复一次，多数 12 次即可见效，重者 34 次。 （7）抗菌治疗 青霉素 g

13、为首 选（三）暴发型脑膜脑炎型的治疗：抗菌素的应用同暴发型休克的治疗。减轻脑水肿，防止脑疝和 呼吸衰竭为重点：1、脱水剂的应用 20%甘露醇 12g/kg/次。25%山梨醇 12g/kg/次。50% 葡萄 4060ml/次。以上药物按具体情况每隔 46 小时静脉快速滴注或静推一次，肾上腺皮质激素 亦可同时应用，以减轻毒血症，降低颅内压 2、呼吸衰竭：以预防脑水肿为主。 必要时作气管插管，吸出痰液和分泌物，辅以人工辅助呼吸，直至患者恢复自动呼吸。 （四）慢性败 血症的治疗：抗菌素的应用同普通型 请简述请简述“病毒性肝炎，甲型，急性黄疸型病毒性肝炎，甲型，急性黄疸型”的临床特征：的临床特征：临床经

14、过的阶段性较为明显，可分为 3 期， 总病程 24 月。黄疸前期：起病急，可有畏寒，发热，约 80%患者有发热，体温在 3839 度之间， 一般不过 3d。少数患者以头疼，发热，四肢酸痛等症状为主，貌似感冒。此期主要症状有全身乏力， 食欲减退，恶心，呕吐，厌油，腹胀，肝区疼痛，尿色加深，肝功 alt 升高，持续 121 天，平均 57 天。黄疸期：自觉症状好转，发热消退，尿黄加深，巩膜和皮肤出现黄疸，13 周内黄疸达高峰。 部分患者可有一过性变色变浅，皮肤瘙痒，心动过缓等梗阻性荒诞表现。肝大质软边缘锐利，有压 痛及叩痛。部分患者有轻度脾大。肝功检查 alt 和胆红素升高，尿胆红素阳性。本期持续

15、 26 周。 恢复期：症状逐渐消逝，黄疸消退，肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常，本期持续 2 周4 个月，平均 1 个月。 简述普通型细菌性痢疾的临床表现：简述普通型细菌性痢疾的临床表现：起病急，畏寒、发热，多为 38-39以上，伴头昏、头痛、恶心 等全身中毒症状及腹痛、腹泻，粘液脓血便，伴里急后重。左下腹压痛明显，可触及痉挛的肠索。 病程约一周左右。少数患者可因脱水、酸中毒，电解质紊乱，发生继发性休克。极少数患者病情加 重可能转成中毒型菌痢。 简简述述典典型型霍霍乱乱病病人人脱脱水水期期的的临临床床表表现现和和补补液液治治疗疗原原则则：一、脱水虚脱期（数小时-3 天） 由 于严重泻吐引起水和电解

16、质丧失，可出现以下表现 脱水：重者烦躁，颊凹，眼陷，声嘶，舟腹， 皮皱，湿冷且弹性消失，指纹皱瘪，酷似“洗衣工”手（民间称“瘪螺痧”） 。甚至表情淡漠，神志不清。 极度脱水，血压下降。尿量减少。周围循环衰竭：由于血容量显著下降而导致失水性休克，血压 下降，少尿或无尿。 肌肉痉挛：严重泻吐使大量电解质丢失（低钠、低钙） ，肌肉兴奋性增高， 可引起腓肠肌（吊脚痧）及腹直肌（绞肠痧）痛性痉挛。低钾：可出现四肢麻木、鼓肠、心律失 常等表现及心电图改变。酸中毒：碳酸盐大量丢失，产生代酸。二、原则上应早期、快速、足量， 先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，见尿补钾。三、补充液体和电解质是治疗的关键环节。四、输液

17、 的剂量和速度，应视病情轻重、脱水程度、血压脉搏、尿量及血浆比重等而定。 简述典型伤寒极期的主要临床表现和主要并发症：简述典型伤寒极期的主要临床表现和主要并发症：1.稽留型高热；2.消化系统症状 食欲不振，腹部 不适；3.神经系统症状 表情淡漠、反应迟钝、听力减退，重者可有中毒性脑病表现；4.循环系统表 现 相对缓脉；5.皮疹；6.肝脾肿大。肠出血、肠穿孔、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、溶血性尿毒综 合症 请简述抗菌药物的合理应用原则：请简述抗菌药物的合理应用原则：1.及早确立病原学诊断；2.熟悉选用药物的适应症、抗菌活性、 药动学、不良反应；3.应根据患者的生理、病理、免疫等状态而合理用药 伤寒

18、极期的临床表现：伤寒极期的临床表现：1、发热，持续高热，多数呈弛张热型或不规则热型。2、消化系统症状：食 欲不振，腹部不适，腹胀，多有便秘。右下腹可有轻度压痛。3、神经系统症状：与疾病的严重程度 成正比。表现为表情淡漠、反应迟钝、听力减退，重者可有谵妄、昏迷、病理反射等中毒性脑病的 表现。4、循环系统疾病：常有相对缓慢，即体温增高 1，每分钟脉搏增加少于 15-20 次。有时出 现重脉，即桡动脉触诊时，每一次脉搏感觉有两次搏动，系因末梢血管受内毒素影响而扩张所致。 5、皮疹。于病程 7-13 天出现。在胸、腹、背部及四肢的皮肤分批出现淡红色斑丘疹，直径约 2- 4mm，压之退色。6、肝脾肿大。

19、病程第一周开始。重者出现肝功能明显异常及黄疸。确诊标准确诊标准：1. 从血，骨髓，尿，粪便，玫瑰疹刮取物中，任一种标本分离到伤寒杆菌。2.血清特异性抗体阳性， 肥大反应“0”抗体凝聚效价1：80， “h”抗体凝集效价1：160，恢复期效价增高 4 倍以上者。 治疗首选药物为喹诺酮类药物，如氧氟沙星、环丙沙星及依诺沙星。 乙型肝炎并发症主要有乙型肝炎并发症主要有：1.肝性脑病，2.上消化道出血，主要病因有：1.凝血因子、血小板减少，2. 胃粘膜广泛糜烂和溃疡，3.门脉高压，4.肝肾综合症，严重肝病终末期的表现。主要表现为少尿或无 尿、氮质血症、电解质平衡紊乱等。治疗原则治疗原则：以支持和对症疗法

20、为基础的综合治疗，促进肝细胞 再生，预防和治疗各种并发症。对于难以保守恢复的病例，可采用人工肝支持系统，争取行肝移植。 构成传染病流行过程的三个基本环节包括：（ 传染源 ） 、 （ 传播途径 ） 、和（ 易感人群 ） 。 2、原来常居菌群大部分被抑制，但有少数菌种占绝对优势状态，表现为急性、严重病理状态，这种 情况称为（ 二重感染 ） 。 3、传染病的基本特征是（ 病原性 ） 、 （ 传染性 ） 、 （ 流行病学特征 ） 、 （ 感染后免疫 ） 。 4、必须强制性管理的甲类传染病是（ 鼠疫 ）和（ 霍乱 ） 。 5、 肾综合症出血热治疗原则“三早一就”指的是（ 早期发现 ） 、 （ 早期休息

21、） 、 （ 早期治疗 ） 、( 就近治疗 ).。 1. 6、病毒性肝炎抗病毒治疗药物目前主要包括（ 干扰素类 ）和（ 核苷酸类似物 ）两大类。 7、鼠疫按临床表现可分为四型，包括（腺鼠疫 ） 、 （ 肺鼠疫 ） 、 （ 败血症鼠疫 ） 、 （ 其他类型鼠疫 ） 。 患者，男，患者，男，26 岁，江西省某县某村人，上海某大学学生，因畏寒、发热岁，江西省某县某村人，上海某大学学生，因畏寒、发热 3 天，性格行为异常天，性格行为异常 1 天于天于 2002 年年 2 月月 21 日入院。患者于日入院。患者于 2 月月 16 日由家乡返沪，途中曾受凉，日由家乡返沪，途中曾受凉，19 日无诱因突然高热，

22、伴畏寒，日无诱因突然高热，伴畏寒， 无寒战，无头痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无咳嗽、咯痰，无尿频、尿急、尿痛；当时体温未测，无寒战，无头痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无咳嗽、咯痰，无尿频、尿急、尿痛；当时体温未测， 自觉持续高热，未予任何处理。第二日在校医院测体温自觉持续高热，未予任何处理。第二日在校医院测体温 40，查血像，查血像 wbc 6.8109/l，n 0.80，服，服 “板蓝根及安乃近板蓝根及安乃近” ，症状无明显改善，且出现轻微腹痛。，症状无明显改善，且出现轻微腹痛。20 日出现性格行为异常，随地解大小便，日出现性格行为异常，随地解大小便， 随之谵妄，但表现为癔症，来我院急诊查血像

23、随之谵妄，但表现为癔症，来我院急诊查血像 wbc 2.8109/l，n 0.62，嗜酸细胞计数，嗜酸细胞计数 0；心电图；心电图 提示心肌损害；肝功能：提示心肌损害；肝功能：tb 17mol/l，db 7mol/l，a/g =38/27，alt 97u/l，ast 53u/l；便；便 潜血潜血+。 患者平素身体健康，否认肝炎、结核等病史，否认心脏病病史；无嗜酒及长期吸烟史；否认近期传患者平素身体健康，否认肝炎、结核等病史，否认心脏病病史；无嗜酒及长期吸烟史；否认近期传 染病人接触史；在返沪途中曾进食半只隔夜烤鸭。染病人接触史；在返沪途中曾进食半只隔夜烤鸭。 入院体检：体温入院体检：体温 39.

24、2，脉搏，脉搏 80/min，血压，血压 120/75 mmhg；谵妄，查体不配合，应答不切题，医；谵妄，查体不配合，应答不切题，医 生离开后，行动又复如常；皮肤巩膜无黄染，全身皮肤未见淤点、淤斑等皮疹；咽部无充血，双侧生离开后，行动又复如常；皮肤巩膜无黄染，全身皮肤未见淤点、淤斑等皮疹；咽部无充血，双侧 扁桃体扁桃体肿大，表面未见脓性分泌物；上颌第一磨牙（双侧）均见龋洞；颈抵抗，克匿格征阴性；肿大，表面未见脓性分泌物；上颌第一磨牙（双侧）均见龋洞；颈抵抗，克匿格征阴性； 双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音；心率双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音；心率 80/min，心音低钝，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂

25、音；腹软，心音低钝，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软， 饱满，全腹无明显肌紧张，无压痛、反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，肝区轻度叩击痛，饱满，全腹无明显肌紧张，无压痛、反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，肝区轻度叩击痛， murphy 征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；双下肢无浮肿，各关节无畸形，活动无受限。征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；双下肢无浮肿，各关节无畸形，活动无受限。 根据上述病例，请对普通感冒、伤寒沙门菌感染、流行性脑脊髓膜炎进行鉴别诊断（列出支持点和根据上述病例，请对普通感冒、伤寒沙门菌感染、流行性脑脊髓膜炎进行鉴别诊断（列出支持点和 不支持点）不支持点） ，

26、为明确或排除诊断还需进一步作哪些检查？你的初步诊断是什么？，为明确或排除诊断还需进一步作哪些检查？你的初步诊断是什么？ 1. 普通感冒：支持点：起病急骤，病程较短，受凉后畏寒发热，病初无其他任何症状。化 验血像不高，白分中性粒细胞正常。：不支持点：无咳嗽、咯痰及上呼吸道卡他症状，病人出 现性格行为异常，有谵妄和癔症表现，体温升高而脉搏正常，查体咽部无阳性体征。根据以上 可基本排除普通感冒的可能。 2. 伤寒沙门菌感染：支持点：起病急骤，病程短，有不洁饮食史，表现为畏寒、稽留高热， 无寒战，且出现相对缓脉，病程中先后出现腹痛，神经精神症状，肝脏损害，心肌损害，化 验：血像 wbc 2.8109/

27、l，n 0.62，嗜酸细胞计数 0；便潜血+。进一步确诊应行检查：肥达 反应，血及骨髓培养 3.流行性脑脊髓膜炎：支持点：病人发病于冬季，受凉后发热，继而出现中枢神经系统症状， 表现为性格行为异常，谵妄，查体颈项强直。不支持点：病人无上呼吸道前驱症状，中枢神 经系统症状为癔症，皮肤无淤点、淤斑等皮疹，血像检查白细胞不升高，克匿格征阴性。为 排除可行血培养，腰穿化验脑脊液等检查。 患者，男性，患者，男性，47 岁，工人，因畏寒、发热岁，工人，因畏寒、发热 3 天，乏力、纳差伴恶心、呕吐、尿黄和皮肤进行性黄染天，乏力、纳差伴恶心、呕吐、尿黄和皮肤进行性黄染 7 天，于天，于 2003 年年 3 月

28、月 2 日入院。患者自日入院。患者自 2 月月 21 日起无明显诱因突感畏寒、发热，无寒战，体温达日起无明显诱因突感畏寒、发热，无寒战，体温达 38.1，伴有轻度咽痛、全身酸痛和乏力，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等症，伴有轻度咽痛、全身酸痛和乏力，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等症 状，无其他特殊不适，认为是状，无其他特殊不适，认为是“感冒感冒”而未予特殊处理。患者自而未予特殊处理。患者自 4 日起发热消退，但感乏力、纳差，日起发热消退，但感乏力、纳差， 轻度恶心，次日起明显加重，并出现呕吐，呕吐物为胃内容物，来我院急诊就诊，予以一般对症支轻度恶心，次日起明显

29、加重，并出现呕吐，呕吐物为胃内容物，来我院急诊就诊，予以一般对症支 持治疗，症状无明显缓解。同时患者出现皮肤巩膜黄染并进行性加深，下肢出现水肿。持治疗，症状无明显缓解。同时患者出现皮肤巩膜黄染并进行性加深，下肢出现水肿。3 月月 2 日经日经 肝炎门诊收入院，肝炎门诊收入院，3 月月 1 日查肝功能日查肝功能 sb 218mmol/l，db101mol/l，a/g=29/32，alt 80 u/l，ast 105 u/l，凝血酶源时间（，凝血酶源时间（pt）21 秒，外周血像秒，外周血像 wbc 10.7109/l，n 0.83，l 0.16，门诊，门诊 收治入院。患者发病以来食欲明显下降，睡

30、眠好，大便性状正常，体重无明显减轻。收治入院。患者发病以来食欲明显下降，睡眠好，大便性状正常，体重无明显减轻。 患者在患者在 1992 年体检发现年体检发现 hbsag、hbeag、抗、抗-hbcag igm 阳性，当时无特殊不适，近几年一直在服阳性，当时无特殊不适，近几年一直在服 用一般保肝药物，但用一般保肝药物，但 alt 经常有反复升高，波动于经常有反复升高，波动于 35-367 u/l 之间，患者近期内未使用过肝损药之间，患者近期内未使用过肝损药 物。患者否认既往伤寒、结核病、阿米巴病等传染病史。患者否认既往输血及血制品史，否认静脉物。患者否认既往伤寒、结核病、阿米巴病等传染病史。患者

31、否认既往输血及血制品史，否认静脉 注射吸毒史和不洁性交史，否认发病前明显不洁饮食史。注射吸毒史和不洁性交史，否认发病前明显不洁饮食史。 体检：一般情况可，肝病面容，全身皮肤巩膜深度黄染，可见肝掌、血管蛛，但未见淤点、淤斑、体检：一般情况可，肝病面容，全身皮肤巩膜深度黄染，可见肝掌、血管蛛，但未见淤点、淤斑、 荨麻疹等其他皮疹。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，结膜无充血、水肿，咽部无充血，未见荨麻疹等其他皮疹。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，结膜无充血、水肿，咽部无充血，未见 口腔溃疡、鹅口疮等病灶。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界口腔溃疡、鹅口疮等病灶。颈软，

32、无抵抗，颈静脉无怒张。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界 无扩大，心率无扩大，心率 83 次次/min，律齐，各瓣音区未闻及杂音。腹平软，全腹无明显压痛及反跳痛，无明显，律齐，各瓣音区未闻及杂音。腹平软，全腹无明显压痛及反跳痛，无明显 肌卫、肌紧张，肌卫、肌紧张，murphys 征阴性，肝上界在第五肋间，肋下未触及，脾肋下刚触及，质中，肝脾区征阴性，肝上界在第五肋间，肋下未触及，脾肋下刚触及，质中，肝脾区 轻度叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。各关节无畸形，活动无受限，双下肢轻度水肿。轻度叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。各关节无畸形，活动无受限，双下肢轻度水肿。 1.您对本病人的初步诊断

33、是什么？您对本病人的初步诊断是什么？2.您将对本患者进行那些进一步检查？您将对本患者进行那些进一步检查？3.您将如何对本患者进行治您将如何对本患者进行治 疗？疗？ （1）诊断：病毒性肝炎，乙型，慢性重型，早期； （2）进一步检查：病原学检查，包括 hav、hcv、hdv、hev 等，必要时检测 cmv、ebv、coxv 等其他病毒感染的免疫学指标；肝脏功能的进一步测定如复查肝功能、检测 pt、血脂、胆碱酯酶、afp 等；肝、胆、脾等的 b 超检查。 （3）治疗：早期诊断，尽早卧床休息；对症治疗等。注意水、电解质及热量平衡，注意避免 过多液体的输入。防治肝细胞坏死，促进肝细胞再生：a血制品：新鲜

34、血浆、白蛋白等。 bgi 疗法：高血糖素（glucagon,g）和普通胰岛素（insuline,i）加入葡萄糖液中静点，可以促进 肝细胞再生。c肝细胞生长素（hgf）：d甘草酸制剂如甘草酸二胺（甘利欣）等。改善微循 环：丹参等可以酌情应用。预防和控制出血：a制酸剂及胃粘膜保护剂：法莫替丁等可以酌情 应用。b补充维生素 k1。c补充凝血因子：新鲜血浆、凝血酶原复合物等。预防和治疗肝性 脑病：可用乳果糖酸化肠道。防治继发感染和肝肾综合征。 李李，男，男，35 岁，因反复乏力、纳差岁，因反复乏力、纳差 5 年，加重伴尿黄、腹胀年，加重伴尿黄、腹胀 10 天。天。5 年前开始反复出现乏力、纳年前开始反

35、复出现乏力、纳 差，肝功反复异常，长期服用保肝药物。差，肝功反复异常，长期服用保肝药物。10 天前因劳累后出现进行性乏力、恶心、呕吐、腹胀、尿天前因劳累后出现进行性乏力、恶心、呕吐、腹胀、尿 黄。入院查：皮肤巩膜明显黄染，全身可见散在的出血点，心肺未见异常，腹稍隆起，腹壁静脉显黄。入院查：皮肤巩膜明显黄染，全身可见散在的出血点，心肺未见异常，腹稍隆起，腹壁静脉显 露，全腹无压痛和反跳痛，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肋下未触及，脾肋下露，全腹无压痛和反跳痛，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肋下未触及，脾肋下 4cm，质中，肝脾，质中，肝脾 区轻度叩击痛，移动性浊音阳性。各关节无畸形，活动无受限，双下

36、肢轻度水肿。区轻度叩击痛，移动性浊音阳性。各关节无畸形，活动无受限，双下肢轻度水肿。7 年前曾检查发年前曾检查发 现现 hbsag 阳性。母亲因阳性。母亲因“肝癌肝癌”病逝。门诊实验室检查：总胆红素病逝。门诊实验室检查：总胆红素 264nmol/l，凝血酶原时间，凝血酶原时间 25 秒，秒，alt 68u/l，ast 74u/l；afp543ng/ml；hbv 感染标志物检查：感染标志物检查：hbsag、抗、抗-hbc 为阳性。为阳性。 pcr hbvdna 定量定量 1.4105。 1.1.请你给出初步的诊断及还需要进一步检查的项目请你给出初步的诊断及还需要进一步检查的项目 2.2.列出治疗

37、计划列出治疗计划 诊断诊断 1.肝硬化时代偿期：脾功能亢进 2.乙型病毒性肝炎 3.原发性肝癌待除外 需进一步检查需进一步检查血常规、尿常规、便常规+潜血、生化、离子、腹腔超声（明确腹水量，判断脾大情况） 肝脏增强 ct（鉴别原发性肝癌） ，如便潜血阳性，可进一步行胃镜检查。 治疗治疗：1、一般治疗：休息：卧床/适度活动；饮食：满足需要，以病控食；支持治疗：补充需要 （生理/不足）2、保肝、退黄、降酶治疗。3、抗纤维化治疗：治疗原发病（乙型病毒性肝炎）：抗 病毒。4、腹水的治疗：限入：据情况限水盐；利尿：速尿与安体舒通（保钾与排钾，缓利，逐渐增 量/停药，注意电解质） ；提高胶体渗透压：蛋白、

38、血浆及全血；排放：放腹水；腹水浓缩回输，腹 腔-静脉引流；引流或分流：tipss(transjugular intrahepatic portal-systemic shunts)/手术。 某男，某男，38 岁，上海青浦县农民，因发热岁，上海青浦县农民，因发热 1 周，无尿周，无尿 1 天于天于 1994 年年 11 月月 27 日入院。病史：患者于日入院。病史：患者于 11 月月 20 日下午劳动回家后畏寒、发热，体温日下午劳动回家后畏寒、发热，体温 38.5.22 日最高体温达日最高体温达 40，注射青霉素、链霉素，注射青霉素、链霉素， 病情日益加重，于病情日益加重，于 2424 日下午入

39、当地医院，诉头痛，全身痛，两侧腰痛尤为明显。入该院时体检，病日下午入当地医院，诉头痛，全身痛，两侧腰痛尤为明显。入该院时体检，病 人轻度烦躁，体温人轻度烦躁，体温 38，脉搏，脉搏 9090 次次/ /分，血压分，血压 70/4570/45mmhg，面色苍白，四肢厥冷，口唇及四肢发，面色苍白，四肢厥冷，口唇及四肢发 绀，呼吸急促，球结膜水肿，于前胸两侧腋下见出血点，如针尖大，心肺无异常，肝脾不大绀，呼吸急促，球结膜水肿，于前胸两侧腋下见出血点，如针尖大，心肺无异常，肝脾不大 ；化验：；化验： 尿蛋白尿蛋白+。rbc 3040/hp, wbc48/hp.入院后予低右、入院后予低右、vit c 、

40、葡萄糖、阿拉明等静滴，治疗、葡萄糖、阿拉明等静滴，治疗 24 小时余，病情无缓解，曾呕吐小时余，病情无缓解，曾呕吐 2 次，均为咖啡样物，近次，均为咖啡样物，近 20 余小时未解大小便。遂转入我院。体检：余小时未解大小便。遂转入我院。体检： t 37.5，p p 100/min100/min ，r28/minr28/min ， bpbp 80/5080/50 mmhg。烦躁，神志恍惚，发育正常，营养中等，前。烦躁，神志恍惚，发育正常，营养中等，前 胸、腋窝可见条索状出血点，双侧球结膜明显水肿，呈葡萄球状突出于眼裂，眼睑不能闭合，双眼胸、腋窝可见条索状出血点，双侧球结膜明显水肿，呈葡萄球状突出于眼裂，眼睑不能闭合，双眼 视物不清，口唇发绀，舌干燥，软腭见片状出血斑，颈软，心率视物不清，口唇发绀，舌干燥，软腭见片状出血斑，颈软，心率 100/ minmin，第一心音低钝，两肺闻，第一心音低钝，两肺闻 及少许湿罗音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双侧肾区叩痛明显。化验：及少许湿罗音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双侧肾区叩痛明显。化验：hbhb 14g/l,wbc14g/l,wbc 2