临床医学合理使用抗菌药物努力控制抗菌药物DDD

1、抗菌药物临床应用实行分级管理抗菌药物临床应用实行分级管理 门诊病人抗菌药物使用率不得超过门诊病人抗菌药物使用率不得超过20% 急诊病人抗菌药物使用率不得超过急诊病人抗菌药物使用率不得超过40% 微生物检验样本送检率不得低于微生物检验样本送检率不得低于30% 住院病人抗菌药物使用率不得超过住院病人抗菌药物使用率不得超过60% 1类切口抗菌药物使用率不得超过类切口抗菌药物使用率不得超过30% DDD（defined day dose）抗菌药物使用抗菌药物使用 强度力争控制在强度力争控制在40DDD以下以下 定义采集定义采集后台采集后台采集定义公式定义公式运行报表运行报表多级显示多级显示抽查明细抽查

2、明细网上平台网上平台实时监控实时监控 按科室分布按科室分布卫生部药品监控指标卫生部药品监控指标 DDDDDD概念及其它概念及其它 D Defined efined D Daily aily D Dose :ose :约定每日剂量约定每日剂量DDD Defined Daily Doses 头孢他啶头孢他啶 4克克 + = ? 庆大霉素庆大霉素 1 DDD + 庆大霉素庆大霉素 24万单位万单位 阿莫西林阿莫西林 1克克 阿莫西林阿莫西林 1 DDD 头孢他啶头孢他啶 1 DDD = 3DDD DDD=0.24gDDD=1gDDD=4g 药物名称（英文）药物名称（英文）药物名称（中文）药物名称（中

3、文）DDD值值 (WHO-ATC) DDD值值(C)给药途径给药途径备注备注 Cefoperazone, combinations 头孢哌酮钠舒巴坦头孢哌酮钠舒巴坦4.0gP* Piperacillin and Tazobactam 哌拉西林钠他唑巴坦哌拉西林钠他唑巴坦14.0gP* Azithromycin 阿奇霉素阿奇霉素0.5gP Moxifloxacin 莫西沙星莫西沙星0.4gO Linezolid 利奈唑胺利奈唑胺1.2gP/O Vancomycin 万古霉素万古霉素2.0gO Fluconazole 氟康唑氟康唑0.2gP/O Voriconazole 伏立康唑伏立康唑0.4gP

4、/O Cefotaxime 头孢噻肟头孢噻肟4.0gp Ceftazidime 头孢他啶头孢他啶4.0gP cefepime 头孢吡肟头孢吡肟2.0gP 酶抑制剂复合制剂计算酶抑制剂复合制剂计算DDD时，只考虑主要药物的含量，而不包括酶抑制剂时，只考虑主要药物的含量，而不包括酶抑制剂 卫生部抗菌药物临床应用监测网抗菌药物分类及规定日剂量（卫生部抗菌药物临床应用监测网抗菌药物分类及规定日剂量（DDDDDD） 常见药物的常见药物的DDDDDD值值 http:/ 抗菌药物名称给药方案每日消耗量*DDD值每日DDD数 头孢哌酮/舒巴坦1:1 2g q8h3g4g0.75 1:1 2g q6h4g1.0

5、 2:1 3g q8h6g 1.5 2:1 3g q6h 8g2.0 哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h12g14g0.86 4.5g q6h16g1.14 亚胺培南/西司他丁0.5g q8h1.5g2g0.75 0.5g q6h2.0g 1.0 1.0g q8h3g 1.5 1.0g q6h4g2.0 * 每日消耗量不包括酶抑制剂的含量每日消耗量不包括酶抑制剂的含量 不同给药方案不同给药方案DDDDDD数的计算数的计算 DDDDDD概念及其它概念及其它 关于关于DDDDDD lDDDDDD为抗菌药物主要适应症的平均每日维持剂量（成人）每天、为抗菌药物主要适应症的平均每日维持剂量（成人）每天、

6、 每每100100名住院病人抗菌药物消耗的名住院病人抗菌药物消耗的DDDDDD。 l应用应用DDDDDD进行的药物消耗调查只能显示一个粗略的消耗情况。进行的药物消耗调查只能显示一个粗略的消耗情况。 lDDDDDD值来源于值来源于WHOWHO药物统计方法合作中心提供的药物统计方法合作中心提供的 ATC Index ATC Index http:/www.whocc.no/atc_ddd_index/http:/www.whocc.no/atc_ddd_index/ l对于未给出明确对于未给出明确DDDDDD值的药品，参考说明书值的药品，参考说明书 抗菌药物抗菌药物 使用强度使用强度 = = 抗菌

7、药物消耗量（累计抗菌药物消耗量（累计DDDDDD数）数） 100100 同期收治患者人天数同期收治患者人天数( (累计住院天累计住院天 数）数） 抗菌药物消耗量（抗菌药物消耗量（累计累计DDDDDD数数） 所有抗菌药物所有抗菌药物DDDDDD数的和数的和 某个抗菌药物某个抗菌药物消耗量消耗量= =每日消耗量每日消耗量用药天数用药天数用药人数用药人数 DDDDDD值值：协定日剂量：协定日剂量( (defined daily doses, , DDD) ) 同期收治患者人天数收治患者人数同期收治患者人天数收治患者人数同期平均住院天数同期平均住院天数 某个抗菌药物的某个抗菌药物的DDDDDD数数=

8、= 该抗菌药物消耗量该抗菌药物消耗量 DDDDDD值（克值（克/DDD/DDD值）值） DDDDDD数的计算数的计算 某个抗菌药物的某个抗菌药物的DDD数数= 该抗菌药物消耗量该抗菌药物消耗量 DDD值（克值（克/DDD值）值） = 该抗菌药物每日消耗量该抗菌药物每日消耗量用药天数用药天数用药人数用药人数 DDD值（克值（克/DDD值值）wwwwwwwww = 该抗菌药物该抗菌药物每日每日DDD数数用药天数用药天数用药人数用药人数 就某个抗菌药物而言，它的就某个抗菌药物而言，它的DDD值是固定不变的，值是固定不变的， 但每日但每日DDD数会因为日剂量不同而变化。数会因为日剂量不同而变化。 计算

9、抗菌药物消耗量时，仅计算主要成分的含量，计算抗菌药物消耗量时，仅计算主要成分的含量， 不包括酶抑制剂的含量。不包括酶抑制剂的含量。 某个药物的某个药物的DDDDDD数的计算数的计算 假如感染病科假如感染病科2011年年3月份出院月份出院80人，平人，平 均住院日均住院日15天天 感染科总住院日（人天）感染科总住院日（人天）=15*80=1200人天人天 出院病人使用的抗生素品种和量：泰能出院病人使用的抗生素品种和量：泰能 （不包括西司他丁）（不包括西司他丁）200g，斯沃，斯沃120g， 舒普深舒普深600g，氟康唑，氟康唑100g 总总DDD=泰能泰能200/2+斯沃斯沃120/1.2+头孢

10、哌酮头孢哌酮400/4 +氟康唑氟康唑100/0.2=800DDD 感染科感染科3月份出院病人抗菌药物使用强度月份出院病人抗菌药物使用强度 =800DDD/1200人天人天*100=66.7 卫生部抽查卫生部抽查100份出院病历，份出院病历，50份运行病历。根据计算公式：份运行病历。根据计算公式： 抗菌药物消耗量包括两个部分：抗菌药物消耗量包括两个部分： v 出院病历：所有抗菌药物的出院病历：所有抗菌药物的DDD数之和。数之和。 v 运行病历：所有抗菌药物的运行病历：所有抗菌药物的DDD数之和。数之和。 同期收治患者人天数，也包括两个部分：同期收治患者人天数，也包括两个部分： v 出院病历：出

11、院病历：100位患者的住院日天数之和。位患者的住院日天数之和。 v 运行病历：运行病历：50位患者的住院天数之和。位患者的住院天数之和。 抗菌药物抗菌药物 使用强度使用强度 = = 抗菌药物消耗量（累计抗菌药物消耗量（累计DDDDDD数）数） 100100 同期收治患者人天数同期收治患者人天数 DDDDDD概念及其它概念及其它 关于关于DDDDDD 1.1.影响抗菌药物使用强度的因素影响抗菌药物使用强度的因素 剂量、联合用药、收治患者人天数、样本数剂量、联合用药、收治患者人天数、样本数 2.2.同期住院患者人天数同期住院患者人数同期住院患者人天数同期住院患者人数同期住院同期住院 患者平均住院天

12、数患者平均住院天数 3.3.建议在一定的时间段来做调查统计，一般为年度抗菌药建议在一定的时间段来做调查统计，一般为年度抗菌药 物实际消耗量（物实际消耗量（累计累计DDDDDD数数）除以同期收治患者人天数。）除以同期收治患者人天数。 DDDDDD的影响因素的影响因素 关于关于DDDDDD q 用药剂量用药剂量 q 联合用药联合用药 （病情轻重、诊断的问题、用药水平的问题）（病情轻重、诊断的问题、用药水平的问题） q 平均住院日平均住院日 q 抽样误差抽样误差-随机（分层分类）随机（分层分类） q 统计有误（门诊消耗量、出院带药）统计有误（门诊消耗量、出院带药） DDDDDD概念的理解概念的理解

13、关于关于DDDDDD 使用强度是群体样本的统计研究使用强度是群体样本的统计研究 不是个体样本的研究不是个体样本的研究， 是显示群体在一定计量单位内的消耗量是显示群体在一定计量单位内的消耗量 它只反映药品消耗情况，不是医疗质量的它只反映药品消耗情况，不是医疗质量的 直接指标直接指标 整个医院一年的抗菌药物使用强度整个医院一年的抗菌药物使用强度DDD 整个医院某月的抗菌药物使用强度整个医院某月的抗菌药物使用强度DDD 某科室一年的抗菌药物使用强度某科室一年的抗菌药物使用强度DDD 某科室某月的抗菌药物使用强度某科室某月的抗菌药物使用强度DDD 比较时需考虑感染的病种、严重程度、诊断水比较时需考虑感

14、染的病种、严重程度、诊断水 平、疾病基础情况等因素平、疾病基础情况等因素 DDDDDD概念的理解概念的理解 关于关于DDDDDD 使用强度越低越好？使用强度越低越好？ 患者平均住院天数患者平均住院天数 单次使用剂量单次使用剂量 等等 规定只能使用低剂量规定只能使用低剂量-不能超过不能超过1个个DDD 每个月规定每个科室的每个月规定每个科室的DDD指标，甚至指标，甚至 指标到医疗组指标到医疗组 根据根据DDD来选用抗菌药物品种来选用抗菌药物品种 氟康唑氟康唑400mg（2DDD） 伏立康唑伏立康唑400mg（1DDD） 一项使用大扶康对一项使用大扶康对6060例患者采取不同剂量的对照研究结果例患

15、者采取不同剂量的对照研究结果 1010 百分比 百分比(%) (n=30) (n=30) 10. Wolfgang G et al. J Infect 1993;26:133-146 8. Pfaller M.A. Clin Microbiology Reviews,2006:435-447 功率功率(%) 3 根据三项侵入性念珠菌病的研究及一项粘膜感染的研究的汇总结果所作出的预测根据三项侵入性念珠菌病的研究及一项粘膜感染的研究的汇总结果所作出的预测 (%) 8. Pfaller M.A. Clin Microbiology Reviews,2006:435-447 4 三项侵入性念珠菌病的研

16、究及一项粘膜感染的研究的汇总结果三项侵入性念珠菌病的研究及一项粘膜感染的研究的汇总结果 住院治疗总费用住院治疗总费用($1,000) 足量治疗足量治疗*不足量治疗不足量治疗 自自2002年年1月至月至2005年年1月，由美国月，由美国4所医学中心参加的回顾性队列研究，分析所医学中心参加的回顾性队列研究，分析192例非粒缺念珠菌血症患者开始氟康唑治疗例非粒缺念珠菌血症患者开始氟康唑治疗 的时间与治疗费用的关系的时间与治疗费用的关系 *：足量治疗是指对于肾功能不全的患者，经验性给与氟康唑：足量治疗是指对于肾功能不全的患者，经验性给与氟康唑400mg。患者给与氟康唑的剂量分别为：。患者给与氟康唑的剂

17、量分别为：200mg/kg ， 400mg/kg ，800mg/kg 一项一项4所医学中心对所医学中心对192例非粒缺念珠菌血症患者例非粒缺念珠菌血症患者 进行的回顾性队列研究结果进行的回顾性队列研究结果 降低降低24% Garey KW et al.Int J Antimicrob Agents. 2007;29(5):557-62. P=0.0088 35.5 46.9 0 10 20 30 40 50 60 70 从医院全局角度，如何控制从医院全局角度，如何控制DDD数？数？ 1.减少无指征使用抗菌药物（减少人数）减少无指征使用抗菌药物（减少人数） 2.减少不必要的联合用药减少不必要的联

18、合用药 3.合理的抗感染疗程（减少天数）合理的抗感染疗程（减少天数） 4.减少院内感染的发生减少院内感染的发生 值得强调的是值得强调的是DDD只是一个群体样本的统计研究，对于患只是一个群体样本的统计研究，对于患 者个体，不建议仅仅根据者个体，不建议仅仅根据DDD数选择抗菌药物，而应根据数选择抗菌药物，而应根据 病情和指南来合理使用药物病情和指南来合理使用药物 如何合理降低如何合理降低DDDDDD 1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药 2.尽早查明感染病原，按患者感染病原微生物尽早查明感染病原，按患者感染病原微生物 及药敏用药及药敏用药 3.按患者病理

19、、生理情况用药按患者病理、生理情况用药 4.按药物体内、外药效和体内过程特点用药按药物体内、外药效和体内过程特点用药 综合患者病情、病原种类及抗菌药特点用药综合患者病情、病原种类及抗菌药特点用药 非感染患者，不使用抗菌药物。非感染患者，不使用抗菌药物。 非细菌感染性疾病，病毒感染感染。非细菌感染性疾病，病毒感染感染。 细菌感染性疾病的及时诊断。细菌感染性疾病的及时诊断。 病人伴发热病人伴发热 感染性疾病感染性疾病非感染性疾病非感染性疾病 病毒病毒细菌细菌结核结核真菌真菌寄生虫寄生虫 G GG G 疗效好疗效好疗效不好疗效不好 停药或降阶梯停药或降阶梯调调 整整 根据耐药状况根据耐药状况 经验性

20、治疗经验性治疗 取相应标取相应标 本进行病本进行病 原学检测原学检测 根据检测结果调整抗生素根据检测结果调整抗生素 金华有一反复发热金华有一反复发热5年伴肝脾明显肿大病人年伴肝脾明显肿大病人 （追问病史：（追问病史：5年前，总共养了年前，总共养了10年奶牛）年奶牛） 全科病人发热近全科病人发热近2月，从余杭转来（卖羊肉串的）月，从余杭转来（卖羊肉串的） MBB，男，男， 36岁，打工岁，打工 贵州人，贵州人，2年前至宁波年前至宁波 发热伴左肘部肿块发热伴左肘部肿块1月余月余 T37.5度度 BP127/81mmHg HR108次次/分分 R18次次/分分 神志清，精神略软，颈软，巩膜皮肤未见黄

21、染，两侧腋下有神志清，精神略软，颈软，巩膜皮肤未见黄染，两侧腋下有 1CM大小淋巴结，质地中，无压痛，咽部无充血，扁桃体无大小淋巴结，质地中，无压痛，咽部无充血，扁桃体无 肿大，肺部呼吸音清，未及明显干湿性罗音，心率肿大，肺部呼吸音清，未及明显干湿性罗音，心率108次次/分分 ，心律齐，未及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝区叩痛，心律齐，未及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝区叩痛 阴性，移动性浊音阴性。四肢肌力阴性，移动性浊音阴性。四肢肌力V级，级，左上肢肿胀明显，左上肢肿胀明显， 左肘上及左前臂分别见一大小约左肘上及左前臂分别见一大小约5cm*2cm和和3cm*2cm的包块的包块 ，质硬，表

22、面红肿，有压痛，质硬，表面红肿，有压痛，表面无破溃，表面无破溃，左手背部及右前左手背部及右前 臂、右手背部臂、右手背部1cm*1cm大小包块，质硬，表面发红，大小包块，质硬，表面发红，无压痛无压痛 ，表面无破溃，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。，表面无破溃，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。 时间时间WBCN%CRP其他其他 8.2914.281.86.28 9.617.465.4 9.815.673.926.43血培养阴性血培养阴性 9.1617.88236.97 9.1820.790.2121.1 2011.9.8宁波市宁波市DE医院：医院： 左肘关节左肘关节MRI平扫示左肘关节内上方肱三头肌平

23、扫示左肘关节内上方肱三头肌 内占位，炎症？肿瘤？左上臂内侧多发淋巴结内占位，炎症？肿瘤？左上臂内侧多发淋巴结 肿大伴皮下软组织水肿。肿大伴皮下软组织水肿。 肺部肺部CT未见明显异常。未见明显异常。 B超：左上臂自述隆起处扫查：见皮下脂肪超：左上臂自述隆起处扫查：见皮下脂肪 组织深面可见范围约组织深面可见范围约5.43*1.34*2.09cm不均不均 回声区，界欠清，内回声不均，血供略丰回声区，界欠清，内回声不均，血供略丰 富。富。 考虑：左上臂自述隆起处皮下脂肪组织深考虑：左上臂自述隆起处皮下脂肪组织深 面不均回声区，面不均回声区，炎性病变待排炎性病变待排。 患者，年轻男性，发热伴皮下肿块，有

24、红痛患者，年轻男性，发热伴皮下肿块，有红痛1月；既往无月；既往无 特殊病史特殊病史 先后使用多种抗菌药物无好转（克林霉素、阿莫西林、先后使用多种抗菌药物无好转（克林霉素、阿莫西林、氨氨 曲南、舒普深、头孢西丁曲南、舒普深、头孢西丁、左克、莫西沙星、左克、莫西沙星、甲硝唑甲硝唑间间 断使用激素，体温及肿块有间歇性变化）；断使用激素，体温及肿块有间歇性变化）； 体检：左肘部肿块明显，大小约体检：左肘部肿块明显，大小约5*2CM大小，局部发红大小，局部发红 ，有压痛，左侧上臂有约，有压痛，左侧上臂有约3*2CM，两侧上臂均有约，两侧上臂均有约1CM 大小的皮下结节。大小的皮下结节。 血常规白细胞，中

25、性粒细胞升高，血常规白细胞，中性粒细胞升高，CRP等进行性升高；等进行性升高； 影像学提示炎症可能影像学提示炎症可能 A.感染感染 B.非感染非感染 A1：普通细菌感染：普通细菌感染 A2：特殊病原体感染：特殊病原体感染 B1：结缔组织疾病：结缔组织疾病 B2：肿瘤性疾病：肿瘤性疾病 感染感染A1普通细菌感染普通细菌感染-MRSA? 继续追踪当地穿刺液的培养；继续追踪当地穿刺液的培养； 抗炎：抗抗炎：抗MRSA药物药物 病原：血培养，肿块脓液涂片培养？病原：血培养，肿块脓液涂片培养？ MRSA：其他部位有无感染，炎症评估，：其他部位有无感染，炎症评估， 治疗效果治疗效果 分枝杆菌：结核（硬红斑

26、）？分枝杆菌：结核（硬红斑）？ 非结核分枝杆菌：非结核分枝杆菌： 奴卡菌：奴卡菌： 放线菌：放线菌： 真菌：真菌：足菌肿足菌肿 寄生虫：寄生虫：肺吸虫、囊虫病、裂头蚴、弓形虫肺吸虫、囊虫病、裂头蚴、弓形虫 感染感染A2特殊病原体感染特殊病原体感染 龟分枝杆菌龟分枝杆菌 海分枝杆菌海分枝杆菌 脓肿分枝杆菌脓肿分枝杆菌 溃疡分枝杆菌溃疡分枝杆菌 偶然分枝杆菌偶然分枝杆菌 血常规分类、血常规分类、PPD试验、组织病理学试验、组织病理学 结缔组织病：红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎结缔组织病：红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎 、类风湿性关节炎、类风湿性关节炎、结节性多动脉炎结节性多动脉炎、韦韦 格纳氏肉芽肿格纳氏肉芽

27、肿、巨细胞动脉炎、干燥综合、巨细胞动脉炎、干燥综合 征、变应性血管炎、贝赫切特氏病、征、变应性血管炎、贝赫切特氏病、结节结节 性非化脓性发热性脂膜炎性非化脓性发热性脂膜炎、SWEET综合征综合征 （急性发热性嗜中性皮肤病）（急性发热性嗜中性皮肤病） 血管炎相关抗体、血管炎相关抗体、ESR、免疫球蛋白、补体、免疫球蛋白、补体、 组织病理学组织病理学 实体肿瘤：实体肿瘤：肉瘤？转移性肿瘤？肉瘤？转移性肿瘤？ 血液系统肿瘤：淋巴瘤？血液系统肿瘤：淋巴瘤？ 组织病理学、骨髓活检？组织病理学、骨髓活检？ 皮肤软组织感染？继发败血症？皮肤软组织感染？继发败血症？ 不典型病原体感染？不典型病原体感染？ 血管

28、炎血管炎 肿瘤性疾病：淋巴瘤？肿瘤性疾病：淋巴瘤？ 1.治疗：抗炎，利奈唑胺治疗：抗炎，利奈唑胺SMZ 2.炎症的评估：血常规炎症的评估：血常规,CRP，NAP，PCT 3.继续追踪当地穿刺液的培养继续追踪当地穿刺液的培养 4.继续查找病因：血培养，血管炎相关指标，继续查找病因：血培养，血管炎相关指标， PPD，骨髓常规活检培养，淋巴结，骨髓常规活检培养，淋巴结B超及肿块超及肿块B超超 ，皮肤科及外科会诊活检，皮肤科及外科会诊活检 5.寻找有无其他部位的感染：心超等寻找有无其他部位的感染：心超等 病病 情情 变变 化化 利奈唑胺利奈唑胺SMZ 皮肤活检皮肤活检 骨髓检查骨髓检查 1.仍有发热，

29、体温一般仍有发热，体温一般 在在38.5左右，基本使用左右，基本使用 退热药物退热药物 2.肿块疼痛明显，使用肿块疼痛明显，使用 曲马多止痛曲马多止痛 3.双上肢有新发肿块，双上肢有新发肿块， 右侧肘部新发病灶（与右侧肘部新发病灶（与 左边几乎对称位置）。左边几乎对称位置）。 （皮下多发包块，似乎（皮下多发包块，似乎 沿血管分布）沿血管分布） 继续发热及疼痛中继续发热及疼痛中 皮肤活检口头报告中性粒细胞浸润？皮肤活检口头报告中性粒细胞浸润？ 当地培养阴当地培养阴性性 病情变化病情变化 抗炎改用莫西沙星抗炎改用莫西沙星SMZ 外科会诊认为肘部肿块淋巴结可外科会诊认为肘部肿块淋巴结可 能性小，而且

30、离尺神经附件，手术能性小，而且离尺神经附件，手术 极易损害神经，建议等皮肤病理，极易损害神经，建议等皮肤病理， 有另处明显肿块再行活检有另处明显肿块再行活检 等皮肤活检病理结果等皮肤活检病理结果 发热继续发热继续 肿块继续肿块继续 疼痛继续疼痛继续 我们还能做什么？我们还能做什么？ 没地没地下下手！手！ 抗炎无效抗炎无效! 病情尚在进展病情尚在进展! 病理初步报告没有特病理初步报告没有特 别阳性发现别阳性发现! 进一步取病理很困难进一步取病理很困难! 双侧上臂内侧肌间可见条状低回声，右侧范围约双侧上臂内侧肌间可见条状低回声，右侧范围约5.65*0.81cm，左侧范围约，左侧范围约5.18*1.

31、10cm ，CDFI内血流信号稍丰富。左侧低回声旁可见数枚低回声结节，界清，轮廓规则，皮内血流信号稍丰富。左侧低回声旁可见数枚低回声结节，界清，轮廓规则，皮 髓质分界清，其一大小髓质分界清，其一大小1.24*0.48cm。 左侧腕背部桡侧见范围约左侧腕背部桡侧见范围约4.93*0.50cm的条索状低回声，的条索状低回声，CDFI内血流信号稍丰富。内血流信号稍丰富。 右侧大腿自述肿块处可见条索状低回声，粗细不均，较粗处约右侧大腿自述肿块处可见条索状低回声，粗细不均，较粗处约0.14cm。 结论：结论： 1.双侧上臂内侧、左侧腕背部桡侧、右侧大腿条索状低回双侧上臂内侧、左侧腕背部桡侧、右侧大腿条索

32、状低回 声，考虑声，考虑肿胀神经肿胀神经， 提示炎性病变提示炎性病变 2.左上臂条索状低回声旁淋巴结可见左上臂条索状低回声旁淋巴结可见 肿胀神经肿胀神经麻风病？麻风病？ 皮肤活检：表皮无殊，真皮全层及皮下组织血管周围较多泡沫皮肤活检：表皮无殊，真皮全层及皮下组织血管周围较多泡沫 状组织细胞、淋巴细胞，较多中性粒细胞浸润，皮下组织坏死，状组织细胞、淋巴细胞，较多中性粒细胞浸润，皮下组织坏死， 大量血管壁破坏，可见大量血管壁破坏，可见泡沫状细胞吞噬中性粒细胞现象泡沫状细胞吞噬中性粒细胞现象。抗酸抗酸 染色阳性染色阳性。麻风待排。麻风待排。 1. 麻风病专科医院诊断：多菌型麻风（可能是瘤麻风病专科医

33、院诊断：多菌型麻风（可能是瘤 型）伴麻风反应型）伴麻风反应 2.治疗：服用甲强龙治疗：服用甲强龙40MG QD1周后改用周后改用30MG QD MDT方案（方案（利福平利福平RFP600mg每月每月1次次 ，监服；氨苯砜，监服；氨苯砜 DDS100mg/d，自服；氯法齐，自服；氯法齐 明明 B663 300mg每月一次监服和每月一次监服和50mg/d自服。自服。 疗期疗期24个月个月 ）。 一类切口能不用的尽量不用一类切口能不用的尽量不用 能用一次的不用一天能用一次的不用一天 病原未查明的严重感染病原未查明的严重感染 单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染 单一抗菌药物不

34、能有效控制的混合感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染 需较长期用药细菌可能产生耐药者需较长期用药细菌可能产生耐药者 联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少 其他加用易于渗入某些组织其他加用易于渗入某些组织(如如CNS,骨骨) 的药，以更好的控制感染的药，以更好的控制感染 根据药敏选舒巴坦合剂或碳青霉烯类等敏感药物根据药敏选舒巴坦合剂或碳青霉烯类等敏感药物 多重耐药多重耐药(MDR) 敏感的敏感的内酰胺类或其他抗菌药物内酰胺类或其他抗菌药物 非多重耐药非多重耐药 鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的治疗选择鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的治疗选择 含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌

35、素或替加环素含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素 为基础的联合治疗为基础的联合治疗 XDR/PDRAB 2012年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 TapperHilfMendelsonIgraKuikka Does combination antimicrobial therapy reduce mortality in Gram-negative bacteraemia A meta-analysis Lancet Infect Dis 2004; 4: 51927 68.18 26.57 26.67 13.33 26.83 79.41 4

36、6.51 44.44 14.29 40 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 死亡率 （%） 联合用药 单药治疗 再以胆道感染为例，西班牙的一项随机对照临床研究比较了再以胆道感染为例，西班牙的一项随机对照临床研究比较了不同不同方案方案 治疗胆道感染的疗效。治疗胆道感染的疗效。 v 治疗组：哌拉西林治疗组：哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 4.5 q8h v 对照组：头孢曲松对照组：头孢曲松2.0 qd + 奥硝唑奥硝唑 1g qd。 v 治疗组和对照组的临床治愈率分别为治疗组和对照组的临床治愈率分别为89.3%和和88%，没有差异。，没有差异。 每日累计每日累计DDD

37、数：数： v 治疗组：治疗组：12/14=0.857 v 对照组：对照组：2/2+1/1=2 （头孢曲松（头孢曲松DDD值值2g，奥硝唑奥硝唑DDD值值1g） 单药方案的单药方案的DDD数明显低于联合方案。数明显低于联合方案。 单药替代联合的前提是两种方案的临床疗效相当单药替代联合的前提是两种方案的临床疗效相当(基于循证医学证据基于循证医学证据) Med Clin (Barc) 2003;121(20):761-5 以印度的以印度的MASCOT研究中使用的抗感染方案研究中使用的抗感染方案1为例。为例。 v 治疗组：头孢哌酮治疗组：头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦(1:1)单药，单药，2-8g/天。天。

38、v 对照组：三代头孢联合方案对照组：三代头孢联合方案 头孢他啶头孢他啶2-6g/天天+阿米卡星阿米卡星15mg/Kg/天约天约0.9g/天天+甲硝唑甲硝唑1.5g/天）。天）。 v 两组治疗方案疗效相当。两组治疗方案疗效相当。 计算每日的累计计算每日的累计DDD数。数。 v 治疗组：按照头孢哌酮舒巴坦治疗组：按照头孢哌酮舒巴坦5g/天天(头孢哌酮头孢哌酮2.5g/天天)计算，计算， DDD数数=2.5/4=0.625。 v 对照组：按照头孢他啶对照组：按照头孢他啶4g/天计算，三种抗菌药物天计算，三种抗菌药物 DDD数数=4/4+0.9/1+1.5/1.5=2.9。 单药方案的单药方案的DDD

39、数明显低于联合方案数明显低于联合方案 Surgical Infections 2008,9(3):367-376 56 非非HIV感感 染、非移染、非移 植患者植患者 治疗方案治疗方案疗程疗程证据证据 诱导治疗诱导治疗 AmBd(每日每日0.7-1.0 mg/kg)+氟胞嘧啶氟胞嘧啶(每日每日100 mg/kg)4周周aB-II AmBd(每日每日0.7-1.0 mg/kg)+氟胞嘧啶氟胞嘧啶(每日每日100 mg/kg)6周周bB-II AmBd(每日每日0.71.0 mg/kg)6周周cB-II 脂质体脂质体AmB(每日每日3-4 mg/kg)或或 ABLC(每日每日5 mg/kg)+氟胞

40、嘧啶氟胞嘧啶4周周dB-III 巩固治疗：巩固治疗：氟康唑氟康唑(每日每日400 mg)8周周B-III 维持治疗：维持治疗：氟康唑氟康唑(每日每日200 mg)6-12个月个月B-III a 无神经系统并发症、无明显基础疾病或免疫抑制、治疗无神经系统并发症、无明显基础疾病或免疫抑制、治疗2周后周后CSF培养阴性的脑膜炎患者治疗培养阴性的脑膜炎患者治疗4周，在治疗的后周，在治疗的后2周，可以改用周，可以改用 AmB脂质体剂型代替脂质体剂型代替AmBd治疗。治疗。 b 合并神经系统并发症的患者，或治疗合并神经系统并发症的患者，或治疗2周后周后CSF培养未阴转者，延长诱导治疗时间至培养未阴转者，延

41、长诱导治疗时间至6周。周。 c 不能耐受氟胞嘧啶的患者。不能耐受氟胞嘧啶的患者。 d 不能耐受不能耐受AmBd的患者。的患者。 IDSA隐球菌病治疗指南隐球菌病治疗指南(2010年年) PK/PD靶值：疗效最大化所需要的靶值：疗效最大化所需要的 %TMIC v头孢菌素类头孢菌素类60%70% v青霉素类青霉素类50% v碳青霉烯类碳青霉烯类 40% v4050临床疗效：临床疗效：85以上以上 v6070 最佳细菌学疗效最佳细菌学疗效 Drusano GL. Clin Infect Dis. 2003;36(suppl 1):S42-S50. MIC90 Dreetz M et al. Anti

42、microb Agents Chemother 1996;40:105-109. 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南 （常规剂量：（常规剂量：0.5 Q6H0.5 Q6H；最少剂量：；最少剂量： 0.5 Q8H0.5 Q8H） TMICs 40%以上以上 CMSS4个年度对个年度对2573株肠杆菌科株肠杆菌科 细菌细菌MIC 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 0.010.02 0.030.01248163264128256 MIC Percentage of Isolates MeropenemImipenem MIC Distribution t

43、o Two Carbapenems of P. aeruginosa from 23 U.S. Hospitals (n=652) 2008 CMSS Data on file 0.00% 5.00% 10.00% 15.00% 20.00% 25.00% 30.00% mic0.032 mic0.064 mic0.125 mic0.5 mic2 mic4 mic8 mic16 mic32 mic64 mic128 mic256 头孢哌酮：舒巴坦头孢哌酮：舒巴坦=2：1 头孢哌酮：舒巴坦=2：1 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌MIC分布比例分布比例 按照头孢哌酮计算按照头孢哌酮计算MIC分布分布 被

44、被 抑抑 制制 不不 动动 杆杆 菌菌 累累 计计 % 舒巴坦的浓度舒巴坦的浓度 g/ml FASS RJ, et al. Antimicrobial agents and chemotherapy 1990; 34(11): 2256-2259. 按照舒巴坦计算按照舒巴坦计算MIC分分 布布 MIC：64mg/L MIC：16mg/L MIC：32mg/L 患者，男，患者，男，5757岁，岁， 上腹痛伴皮肤发黄上腹痛伴皮肤发黄2020天天 急诊放置左肝内急诊放置左肝内PTCDPTCD， PTCDPTCD引流液培养：大引流液培养：大 肠埃希菌（肠埃希菌（ESBL+ESBL+） 诊断：化脓性胆管

45、炎，诊断：化脓性胆管炎，PTCDPTCD内引流术后，痛风内引流术后，痛风 ，糖尿病，肢体动脉闭塞症，高血压，糖尿病，肢体动脉闭塞症，高血压 WBC 11.2WBC 11.2* *109/L109/L，N 89%N 89% CRP 97.5mg/LCRP 97.5mg/L TB/DB 258/171umol/LTB/DB 258/171umol/L 美平美平+万古万古 头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦3g3g，q6hq6h 磷霉素磷霉素4g4g，q8hq8h 舒普深舒普深 3.0g Q6H CSF：WBC 2000，N 97.5% 鲍曼鲍曼 Curr Opin Infect Dis 17:53

46、3540 合理的疗程有利于减少，减少住院天数和医疗费用。合理的疗程有利于减少，减少住院天数和医疗费用。 长期使用广谱抗菌药物，患者发生二重感染的机会将长期使用广谱抗菌药物，患者发生二重感染的机会将 增加。如碳青霉烯类药物长期使用易继发真菌感染。增加。如碳青霉烯类药物长期使用易继发真菌感染。 反映在抗菌药物使用强度上，过长的疗程直接导致反映在抗菌药物使用强度上，过长的疗程直接导致 DDD数增加。此外，为了控制二重感染，患者将额外数增加。此外，为了控制二重感染，患者将额外 使用抗感染药物，也将增加使用抗感染药物，也将增加DDD数。数。 抗菌药物使用强度管理是宏观控制。抗菌药物使用强度管理是宏观控制

47、。 不必要使用的一定不用。不必要使用的一定不用。 需要使用高剂量的一定高剂量。需要使用高剂量的一定高剂量。 需要联合的仍联合。需要联合的仍联合。 通过抗菌药物的合理应用，来控制抗菌药物使用强度通过抗菌药物的合理应用，来控制抗菌药物使用强度 感染病人的安全和康复仍是第一位的。感染病人的安全和康复仍是第一位的。 谢谢！谢谢！ 药物名称（英文）药物名称（英文）药物名称（中文）药物名称（中文）DDD值值 (WHO-ATC) DDD值值(C)给药途径给药途径备注备注 Cefoperazone, combinations 头孢哌酮钠舒巴坦头孢哌酮钠舒巴坦4.0gP* Piperacillin and Ta

48、zobactam 哌拉西林钠他唑巴坦哌拉西林钠他唑巴坦14.0gP* Azithromycin 阿奇霉素阿奇霉素0.5gP Moxifloxacin 莫西沙星莫西沙星0.4gO Linezolid 利奈唑胺利奈唑胺1.2gP/O Vancomycin 万古霉素万古霉素2.0gO Fluconazole 氟康唑氟康唑0.2gP/O Voriconazole 伏立康唑伏立康唑0.4gP/O Cefotaxime 头孢噻肟头孢噻肟4.0gp Ceftazidime 头孢他啶头孢他啶4.0gP cefepime 头孢吡肟头孢吡肟2.0gP 酶抑制剂复合制剂计算酶抑制剂复合制剂计算DDD时，只考虑主要药

49、物的含量，而不包括酶抑制剂时，只考虑主要药物的含量，而不包括酶抑制剂 卫生部抗菌药物临床应用监测网抗菌药物分类及规定日剂量（卫生部抗菌药物临床应用监测网抗菌药物分类及规定日剂量（DDDDDD） 常见药物的常见药物的DDDDDD值值 http:/ 假如感染病科假如感染病科2011年年3月份出院月份出院80人，平人，平 均住院日均住院日15天天 感染科总住院日（人天）感染科总住院日（人天）=15*80=1200人天人天 出院病人使用的抗生素品种和量：泰能出院病人使用的抗生素品种和量：泰能 （不包括西司他丁）（不包括西司他丁）200g，斯沃，斯沃120g， 舒普深舒普深600g，氟康唑，氟康唑100g 总总DDD=泰能泰能200/2+斯沃斯沃120/1.2+头孢哌酮头孢哌酮400/4 +氟康唑氟康唑100/0.2=800DDD 感染科感染科3月份出院病人抗菌药物使用强度月份出院病人抗菌药物使用强度 =800DDD/1200人天人天*100=66.7 住院治疗总费用住院治疗总费用($1,000) 足量治疗足量治疗*