丙肝个案调查表

1、丙肝个案调查表丙肝个案调查表 编辑整理：尊敬的读者朋友们：这里是精品文档编辑中心，本文档内容是由我和我的同事精心编辑整理后发布的，发布之前我们对文中内容进行仔细校对，但是难免会有疏漏的地方，但是任然希望（丙肝个案调查表）的内容能够给您的工作和学习带来便利。同时也真诚的希望收到您的建议和反馈，这将是我们进步的源泉，前进的动力。本文可编辑可修改，如果觉得对您有帮助请收藏以便随时查阅，最后祝您生活愉快 业绩进步，以下为丙肝个案调查表的全部内容。丙肝个案调查表国标码 病例编码1.患者惰况1.1患者姓名： 1.2户主姓名： 1。3家庭住址: 1.4患者性别 (1）男 （2)女 1。5患者年龄（岁）： 1

2、。6与户主关系 （1）户主 （2）夫妻 （3）父子 （4）父女 （5）母子 （6）母女（7）兄弟姐妹 (8）其他 1.7患者职业 （1）干部 （2）工人 （3）农民 （4）学生 （5）教师 （6）个体户（7）医护 （8）献血员 （9）其他 1.8患者文化程度 （1）文盲 （2）小学 （3）中学或中专 (4）大专 (5)大学及以上 1.9婚姻状况 （1）己婚 （2）未婚 （3）丧偶 结婚时间 年 月1.10乙肝疫苗接种史 （1)有 （2）无 (3) 不清楚 1.11乙肝疫苗接种时间 第一针 年 月 第二针 年 月 第三针 年 月1.12初次发病时间 年 月 日1.13首次就诊时间 年 月 日1。

3、14本次就诊单位 (1）省级 （2）地(市)级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级 （5）村级 1。15诊断依据1。15。1症状体征 （1)有 （2）无 1。15。2肝功能 （1）正常 （2）异常 （3）未做 1。15。3病毒感染标志 （1)hbsag阳性 (2)hbeag阳性 （3）抗-hbc阳性 （4)hcv-rna阳性 （5)抗-hcv igm阳性 (6）hdag阳性 (7)hdvrna阳性 （8）抗hdv igm 阳性 (9）未检测 1。16本次发病前是否是乙肝病毒携带者 （1）是 （2)不是 （3）不清楚 1.17本次发病前是否是丙肝病毒携带者 （1）是 （2）不是 （3）不清楚 l

4、。18本次发病前是否是丁肝病毒携带者 （1）是 （2）不是 （3）不清楚 以下项目仅调查既往无乙肝、丙肝、丁肝病史的初次发病的病人2。有关因素调查 2。1接受医疔服务情况 （发病前1个月至半年内)2。1.1住院 （1）有 （2)无 2.1。1.1住院时间 年 月 日2。1.1。2出院时间 年 月 日 2。1。1.3医疗单位 （1)省级 (2）地（市）级 (3）县（区）级 （4)乡（镇)级 2.1。1.4住院科室 (1）内科 (2)外科 （3）妇产科 (4）小儿科(5)传染科(6)其他 2.1。2手术 (1）有 （2)无 2.1。2.1何种手术: 2.1.2.2手术时间: 年 月2。1。2。3手

5、术单位 (1）省级 （2）地（市)级 (3）县（区)级 （4）乡(镇）级 2.1.3受血史 （1）有 (2）无 2。1。3。1受血次数 次2.1。3。2累计受血量: ml2。1。3.3受血起止时间: 年 月 日至 年 月 日2。1。3。4医疗单位 (1）省级 （2）地(市）级 (3）县(区）级 （4）乡(镇)级 2.1.4献血史 （1)有 （2）无 2。1.4。1献血次数： 次 2.1.4。2献血单位： 2。1.4.3献血类型 （1）献全血 (2)献血浆 （3）两者均献 2.1。5静脉输液 （1）有 (2）无 医疗单位 (1）省级(2)地（市）级（3)县(区）级(4）乡(镇）级（5)村（个体)

6、 2.1。6针灸治疗 （1）有 （2）无 2.1。6.1医疗单位 （1)省级(2)地（市）级（3）县（区)级（4)乡(镇)级（5）村（个体） 2.1.7肌肉、静脉注射 （1）有 （2）无 2。1.7。1一次性注射器 （1）是 （2）否 （3)不清楚 2.1.7。2一人一针一管 (1）是 （2）否 （3）不清楚 2。1.7。3医疗单位 （1)省级(2）地（市)级（3）县(区)级（4）乡(镇)级(5)村(个体） 2。1.8预防接种 （1）有 （2）无 2.1。8.1一次性注射器 （1）是 (2）否 (3）不清楚 2.1.8。2一人一针一管 (1）是 （2）否 （3）不清楚 2。1。8.3接种单位

7、（1）省级（2)地（市）级(3)县(区)级(4)乡（镇）级（5）村(个体) 2。1。9拔牙 （1）有 （2）无 2.1。9。1拔牙次数： 次 2.1.9。2拔牙时间： 年 月 日2.1.9。3拔牙单位 (1）省级（2）地(市）级（3）县（区）级(4)乡(镇）级（5)村(个体） 2。2家庭接触情况2。2。1家庭内乙肝病人或hbv携带者 （1）有 （2）无 （3)不清楚 与患者关系 （1）父子（2)母子（3）夫妻（4）兄弟姐妹（5）其他 2。2.2共用牙刷 （l）有 (2）无 2.2。3共用刷牙杯 （1）有 (2）无 2.2。4共用剃刀 （1）有 （2）无 2。2.5家庭成员中痔疮患者 （1)有 (2）无 2。2.