急性心肌梗死并发症及其处理

1、急性心肌梗死并发症的诊治 急性心肌梗死并发症 1.乳头肌功能失调或断裂； 2.心脏破裂 （1）游离壁破裂 （2）室间隔穿孔 3.栓塞； 4.心室壁瘤； 5.心肌梗死后综合征； 机械并发症 心脏破裂是心肌梗死最严重的并发症，其临床特征可有较大 变异，取决于破裂的部位，可累及乳头肌、室间隔或心室游离 壁。发生率难以确定，是因为临床和尸检资料有相当大差异。 曾应用皮质激素和非甾体类消炎药是影响愈合的因素，而有 道心肌破裂，但仍有争议。 早期应用溶栓治疗可减少心脏破裂的发生率，晚期溶栓可 能增加心脏破裂的危险。 一、乳头肌功能失调或断裂 总发生率：50%。 原因：二尖瓣乳头肌因缺血坏死等使收缩功能发生

2、障碍， 造成不同程度二尖瓣脱垂并关闭不全。 预后 乳头肌断裂的临床表现主要为急性肺水肿、休克，常见于心梗后2-7天。听诊杂音：心尖 区出现收缩中晚期喀喇音或吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱。 特征不固定，甚至因左房压的快速升高而无杂音。因此，对于高度怀疑乳头肌断裂的患 者（特别是下壁心梗时），有无杂音并不能作为诊断标准。二维超声心动图通常能明确 诊断。 预后：轻症者可以恢复，其杂音可消失。 乳头肌整体断裂极少见，也是透壁性心肌梗死的并发症。左室下壁心肌梗死可引起后内 乳头肌断裂，比前外侧乳头肌断裂相对多见，后者是前壁侧壁心肌梗死引起。右室乳头 肌断裂相对罕见，但可引起三尖瓣反流和右心衰竭。

3、乳头肌断裂可导致严重二尖瓣返流，因其快速剧烈的返流而致命。 快速诊断和紧急手术是成功治疗的关键。手术死亡率 约为25%，左室射血分数60岁)，女性，高血压患者。 突发的电机械分离通常是此类患者的主要临床表现。急性心脏破 裂患者死亡率仍然相当高。亚急性心脏破裂患者仅有间断性、少量 血液渗漏至心包腔。如心电图提示局部心包炎，则需高度警惕心肌 破裂的可能。持续、严重的心包疼痛可能也是这种亚急性心脏破裂 的一种表现，随后的炎症修复过程形成的纤维组织将导致假性室壁 瘤形成。二维超声心动图依然是最为直接和有效的检查方法，同时 也是评估预后、决定是否手术的有效指标。 急性心脏破裂预后差，手术修补机会较小。如

4、果患者 紧急手术及时，其手术成功率和预后仍令人满意。对于 亚急性心脏破裂患者，手术治疗后的长期生存率达 48.5%。决定预后的一个关键因素是快速诊断，而后 者需要医生对那些突然产生血液动力学恶化的患者保持 高度的怀疑，特别是对于没有证据提示有再次缺血或梗 死范围扩展的患者。 三、室间隔穿孔（破裂） 急性心梗患者室间隔穿孔的发生率为1%-3%，占心梗 患者院内死亡原因的5%。室间隔穿孔在前壁心梗时多 见于室间隔心尖部，下壁心梗时多见于室间隔下基底部。 两种情况的发生率相似。 患者临床表现休克症状，同时出现新近产生全收缩期 杂音，S3及肺部罗音。二维超声心动图可见左向右分流。 手术治疗仍是第一选择

5、，药物保守治疗患者死亡率接 近100%。手术前通常需应用正性肌力药物、升压药及 气囊泵反搏治疗以维持动脉压和重要器官的血流灌注。 术后1月、1年及5年随访死亡率分别为64%、59%、 47%。手术包括穿孔修补和/或梗死心肌切除，合并二 尖瓣返流者可行修补或瓣膜置换术，以及冠脉旁路术。 约28%患者术后存在残余分流。糖尿病和术后右房压 力增高患者术后死亡率增高，右心室功能不全（右房压 增高，16mmHg）对患者预后产生不良影响。 主要见于左心室，发生率5-20%。体检可见于左侧心 界扩大，心脏搏动范围较广，可有收缩期杂音。瘤内发 生附壁血栓时，心音减弱。心电图ST段持续抬高。超 声心动图、放射性

6、核素心脏血池显影以及左心室造影可 见局部心缘突出，搏动减弱或有反常搏动。室壁瘤可导 致心功能不全、栓塞和室性心律失常。 室壁瘤形成 室壁瘤（真性室壁瘤） 用于描述左室势必的宽颈反常运动区（以与包括心 肌破裂部位的窄颈假性室壁瘤鉴别）。心肌梗死后左室 的反常收缩区和无收缩区比真性室壁瘤更为常见，这种 收缩不良的心肌节段称为局部室壁活动异常 心室内张力使无收缩的梗死心肌拉长，产生梗死区膨出， 随每次心脏收缩梗死区相对薄弱的坏死心肌和显微组织 薄层隆起。随时间延长，室壁瘤的瘤壁成为致密的纤维 组织，但仍随每次心脏收缩向外隆起，使左室心搏量有 部分是无效的。 室壁瘤的产生也是患者更易发生心律失常的一个

7、征兆， 因为正常心肌和室壁瘤的交接部分为折返回路的形成提 供了良好的条件。 相对假性室壁瘤而言，真性室壁瘤发生破裂的机会相当 少见。 栓塞 发生率1-6%。 常见于起病后1-2周，可为左心室附壁血栓所致，引起 脑肾脾或四肢等动脉栓塞，也可因下肢静脉血栓形成部 分脱落所致，产生肺动脉栓塞，大块肺栓塞可导致猝死。 左室血栓形成 左室血栓形成多见于前壁心梗患者（10%-40%）， 而下壁心梗者少见。 血栓形成通常位于左室心尖部，大块活动性血栓发生 栓塞的风险较高。 对有以下情况的患者通常需抗凝治疗3-6月：大面积 前壁心梗；充血性心力衰竭；已证实的附壁血栓；大范 围心尖部室壁瘤或局部无收缩节段。 左

8、室血栓形成治疗 随着急性心梗早期静脉溶栓治疗的广泛开展，左室血 栓形成的发生率已大大降低。 但当心梗患者确诊存在左室血栓形成时，溶栓将成为 治疗禁忌证，以减低血栓脱落、引起栓塞的可能性。 梗死后综合症 发生率10%。于心肌梗死后数周至数月内出现，可反 复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛 等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。 心包炎 心包炎常见于急性心梗的早期，主要表现为胸痛，体格 检查可闻及心包摩擦音。 二维超声心动图检查可示心包积液。局限性心包炎可有 心电图T波恢复延迟。 心包炎治疗 心包疾病引起的症状可用阿司匹林，但比心肌梗死后常 规用量要大，需要每次650mg，每4-6

9、小时一次，非 甾体抗炎药物和甾体激素应避免使用，因为会妨碍瘢痕 形成。 超声心动图在评价心包炎患者积液程度以及排除亚急 性心脏破裂或假性室壁瘤中具重要的作用。 急性心梗后早期、完全的IRA开通极为重要，尤其是 对并发心源性休克的患者。静脉内溶栓和主动脉内气囊 泵反搏的联合治疗对增加IRA开通率具明显的益处。 心肌血运重建（尤其是经皮冠脉内支架术）可获得迅 速和完全的IRA开通，使急性心梗并发症（例如心源性 休克）患者的死亡率显著减低。介入治疗值得在临床抢 救急性心梗并发症患者中推广。 总结 随着技术和经验的不断改进（心电监测、复律和除 颤），目前心梗患者院内死亡的主要原因已由既往的室 性心律失常（室速、室颤）转变为由泵衰竭或心脏破裂 导致的血液动力学障碍。 心肌梗死后心脏收缩和舒张功能障碍，导致心脏泵